徐圣君　鐘家芳

摘要：目的 探討感染性休克采用中西醫(yī)結(jié)合治療的價(jià)值。方法 選取2011年12月～2013年3月我科收治的44例感染性休克患者，按照前后對(duì)照的方法，比較2011年12月～2012年7月前8個(gè)月和2012年8月～2013年3月后8個(gè)月28 d病死率的變化情況，對(duì)感染性休克先給予西醫(yī)擴(kuò)容后加用血管活性藥物，后給予中藥湯劑治療。結(jié)果 中西醫(yī)綜合治療方案28 d死亡率44.00%，低于前期61.50%（P<0.05）。結(jié)論 根據(jù)休克時(shí)出現(xiàn)的不同臨床狀況而制定的中西醫(yī)綜合治療方案療效優(yōu)于用單一證型統(tǒng)括該病的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

關(guān)鍵詞：感染性休克；中西醫(yī)治療；可信度

中圖分類號(hào)：R459.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）17-0130-02

感染性休克是急診科和ICU常見的危重病，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。近年來(lái)，雖然抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，但嚴(yán)重感染的病死率仍高達(dá)30%～70%。在中醫(yī)醫(yī)院由于技術(shù)和設(shè)備條件的限制以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)本病的認(rèn)知度相對(duì)較低，這個(gè)數(shù)字可能更高。現(xiàn)就我科自2011年12月～2013年3月所收治的44例感染性休克患者，對(duì)其治療情況和28 d病死率進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我科感染性休克患者44例，其中男36例，女8例，肺部感染30例，腹腔感染7例，泌尿系感染2例，顱內(nèi)感染1例，直腸脫垂后壞疽1例，原因不明3例。2011年12月～2012年7月8個(gè)月病例數(shù)26例，年齡39～92歲，平均年齡（80.83±1.21）歲，女6例，男20例，死亡16例，APACHEⅡ評(píng)分11～46分，平均評(píng)分（28.5±0.78）分。2012年8月～2013年3月8個(gè)月病例數(shù)18例，年齡44～93歲，平均年齡（76.01±2.28）歲，女2例，男16例，死亡8例，APACHEⅡ評(píng)分15～42分，平均評(píng)分（27.5±0.91）分。兩組患者無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

明確診斷為感染性休克的患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：嚴(yán)重膿毒血癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無(wú)法糾正的持續(xù)低血壓（收縮壓<90 mmHg或收縮壓減少大于40 mmHg；平均動(dòng)脈壓<60 mmHg），常伴有低灌流狀態(tài)（包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識(shí)狀態(tài)改變等）或器官功能障礙[1-2]，其他器官功能障礙標(biāo)準(zhǔn)參照Marsha11標(biāo)準(zhǔn)[3]。胃腸系統(tǒng)功能障礙參見1995年中國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3治療

所有病例均按照指南[5]的建議實(shí)施早期目標(biāo)治療（EGDT）方案：首先進(jìn)行液體復(fù)蘇，早期6 h內(nèi)達(dá)到CVP 8～12 mmHg，MAP≥65 mmHg，SCVO2≥70%，尿量≥0.5 ml/（h·kg），1 h內(nèi)完成：常規(guī)、生化、有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)、病原學(xué)標(biāo)本的采集、超廣譜抗生素的應(yīng)用（除非有明確可靠的病原學(xué)檢查結(jié)果，才能選用窄譜抗生素）。血管活性藥物的應(yīng)用：原則上先擴(kuò)容后加用血管活性藥物，如有危及生命的低血壓存在（特別是建立人工氣道后）時(shí)，需同時(shí)采用；多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素可酌情選用。如CVP達(dá)8～12 mmHg，SCVO2<70%，需要輸入紅細(xì)胞懸液，使HCT≥30%（HB 70～90 g/L）和或輸入多巴酚丁胺2.5～10 μg/（kg·min），如無(wú)禁水禁忌盡快與中藥湯劑服用。2012年8月前予中藥湯劑清瘟敗毒飲治療，2013年8月后按不同臨床狀況分別予協(xié)定方1、2、3、4、服用。24 h內(nèi)：琥珀氫考50 mg iv q6～8 h，血糖須控制在8.3 mmol/L以下，機(jī)械通氣患者平臺(tái)壓須<30 cmH2O，應(yīng)用活血化瘀中成藥或低分子肝素。其他臟器支持參見膿毒血癥和膿毒性休克治療指南[6]。

1.4方法

按照前后對(duì)照的方法，比較2011年12月～2012年7月前8個(gè)月和2012年8月～2012年3月后8個(gè)月28 d病死率的變化情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用F檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)和？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

根據(jù)休克時(shí)出現(xiàn)的不同臨床狀況而制定的中西醫(yī)綜合治療方案療效優(yōu)于用單一證型統(tǒng)括該病的中西醫(yī)結(jié)合治療方案

3 討論

近十年來(lái)，感染性休克病死率居高不下，有報(bào)道表明其死亡人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌死亡人數(shù)總和[6-8]。因此，深入探討感染性休克的發(fā)病過程和病死危險(xiǎn)因素，制定合理的臨床治療方案是當(dāng)時(shí)迫切的臨床課題。我科自2011年10月底ICU成立后開始對(duì)感染性休克患者實(shí)施加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，開始是按照“菌、毒、炎并治”的觀點(diǎn)，在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上，加用清熱涼血的中藥湯劑口服，療效較同期研究并無(wú)明顯改善。隨著較大量感染性休克患者的收治和有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的開展，故休克的基本治療原則應(yīng)是：扶陽(yáng)氣，存陰液。此陽(yáng)氣應(yīng)為心陽(yáng)之氣。治療上應(yīng)著重于溫通心陽(yáng)，而急補(bǔ)有形之陰津?yàn)橹委煹氖滓蠓āｊ?yáng)氣是功能，陰津是物質(zhì)。功能須以物質(zhì)為基礎(chǔ)，即心陽(yáng)的旺盛需要以心陰血的充沛為基礎(chǔ)。因此，養(yǎng)血為治療的另一大法。而氣虛推動(dòng)乏力則血滯而瘀，熱毒煉血也可成瘀，陰寒凝血瘀。故瘀同樣為本病的一個(gè)基本環(huán)節(jié)。

綜上所述，在休克的中西醫(yī)結(jié)合治療上，我們以快速的容量復(fù)蘇急補(bǔ)有形之陰津，繼以溫陽(yáng)益氣，養(yǎng)血活血為基本大法。結(jié)合休克時(shí)并發(fā)的呼吸衰竭和腸道功能障礙，制定了協(xié)定的1、2、3、4號(hào)方。于2012年8月開始用之于臨床，其療效明顯優(yōu)于“菌、毒、炎并治”的中西醫(yī)結(jié)合療法（P<0.05），同時(shí)，可能尚存在著醫(yī)護(hù)人員對(duì)本病認(rèn)識(shí)程度提高的因素，由此減少了本病治療過程的醫(yī)源性損害，間接的提高了本病的生存率。另外本組病例為回顧性資料，其可信度低于隨機(jī)平行對(duì)照試驗(yàn)。下一步的任務(wù)應(yīng)該是制定前瞻性的臨床隨機(jī)對(duì)照研究方案。以期得出確實(shí)有效的能適用于臨床中西醫(yī)結(jié)合治療方案。endprint

參考文獻(xiàn)：

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編輯/王海靜endprint