腹股溝疝充填式無張力修補術及腹腔鏡下經腹腹膜前補片植入術106例對照分析

董宏星

675200云南省楚雄州南華縣人民醫院普外科

腹股溝疝充填式無張力修補術及腹腔鏡下經腹腹膜前補片植入術106例對照分析

董宏星

675200云南省楚雄州南華縣人民醫院普外科

目的：探討充填式無張力疝修補術與腹腔鏡下經腹腹膜前補片植入術的異同。方法：收治≥22歲的成人腹股溝疝患者106例，其中采用腹腔鏡下經腹腹膜前補片植入術54例(觀察組)，疝環充填式無張力修補術52例(對照組)。結果：觀察組在切口感染、平均住院天數、術野神經感覺異常、術后尿潴留、術野慢性疼痛等方面均優于對照組。結論：腹腔鏡下經腹腹膜前補片植入術具有創傷小、恢復快、切口美觀的特點。

腹股溝疝；疝修補術；腹腔鏡；經腹腹膜前補片植入術

資料與方法

2016年9月-2017年3月收治≥22歲的成人腹股溝疝患者106例，隨機分組。其中采用腹腔鏡下經腹腹膜前補片植入術54例(觀察組)，男29例，女25例；年齡22～78歲，平均46.3歲；其中左側疝26例(含傳統疝修補術后復發疝2例)，右側疝22例，雙側疝6例。充填式無張力疝修補術52例(對照組)，男28例，女24例；年齡22～75歲，平均45.2歲；其中左側疝25例，右側疝27例。兩組性別、年齡差異無統計學意義(P＞0.05)，診斷明確，無絕對手術禁忌證。

方法：觀察組手術要點：患者常規留置尿管，需在全麻插管下進行手術。患者麻醉成功后，選擇臍上緣開孔建立人工氣腹，成人壓力12～15 mmHg，在臍與腹直肌外側緣交叉點開孔2處。臍上緣插入直徑10 mm套管，放入腹腔鏡，在腹腔內找到疝環口，鑒別直疝或斜疝，在疝環口上緣切開腹膜，內側達臍內側韌帶，外側達髂前上棘；分離疝囊，疝囊較大者不宜強行剝離，切斷疝囊，遠端曠置，避免引起術后陰囊血腫。鈍性分離腹膜前間隙，上至弓狀下緣上2 cm，下至恥骨梳韌帶，內至腹直肌外緣及恥骨聯合，外至髂前上棘，植入10×15 cm補片，補片足以覆蓋疝內環口、Hesselbach三角區和股環口，并用釘合器將補片從順時針方向7～4點位固定在恥骨梳韌帶、恥骨結節、腹直肌背面外側和弓狀下緣3～4處，注意避開腹壁下動脈。而補片的外下方4～7點位為危險三角區，有髂外動、靜脈及股神經穿過，此區域禁忌行釘合器固定。檢查無出血，做到補片平整及不外露，關閉腹膜，出鏡術畢。患者麻醉清醒后無惡心、嘔吐即可進食及下床活動。對照組手術要點：患者持續硬膜外麻醉或腰麻，麻醉成功后，平臥位，在患側腹股溝區行外環口至內環口切口，長約8 cm。逐層切開皮膚及皮下組織，鈍性分離淺筋膜，暴露精索(女性為子宮圓韌帶)及突出的疝囊。觸摸腹壁下動脈，鑒別斜疝和直疝，分離疝囊達疝環口，將疝囊還納入腹腔。斜疝疝囊巨大時，距疝囊頸部3 cm離斷，縫閉內環口，遠端疝囊曠置，一般不做強行分離切除，避免術后陰囊血腫和感染。環口用聚丙烯網塞填充固定，在精索或子宮圓韌帶后方、腹股溝管后壁植入聚丙烯平片，放置平整，補片下緣超過恥骨結節2 cm，復合固定4～8針，逐層縫合皮膚。腰麻患者術后去枕平臥6 h，可適當進食及下床活動。

統計學方法：用SPSS 19.0進行統計學處理，平均住院天數、平均術后下床活動時間為計量資料，采用t檢驗；其他為計數資料，使用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

觀察組在切口感染、平均住院天數、術野神經感覺異常、術后尿潴留、平均術后下床活動時間、術野慢性疼痛方面均優于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1

討 論

腹股溝疝是腹內臟器(主要是腸管、系膜)通過腹股溝區腹壁潛在的間隙或缺損向腹壁外突出的臨床表現，分為直疝和斜疝。目前傳統疝修補術在臨床上已經很少應用，而腹腔鏡疝修補術逐漸廣泛開展。手術方式選擇十分重要，選擇行腹腔鏡下經腹腹膜前補片植入術或者充填式無張力疝修補術[1-3]，需要根據患者具體情況，制定個體化方案。腹股溝疝發病機理以及解剖特點因年齡、性別、體型的不同而存在差異，因而手術方式選擇也不同，并不存在適合所有患者的唯一術式。探討不同術式優缺點，選擇相對優越的手術方式，最大限度地減輕患者的痛苦是對醫師執業水平的最大挑戰[4]。一般原則是所有適宜行腹腔鏡下經腹腹膜前補片植入術術式的患者都可以行充填式無張力疝修補術，而對少部分患者不推薦行腹腔鏡下經腹腹膜前補片植入術術式。如心肺功能差、不能耐受全麻插管、希望住院費用較低、既往有下腹部手術史、疝囊巨大粘連、嵌頓疝、絞窄性疝等患者。腹膜前間隙補片植入，在腹內壓作用下補片完全貼合于腹橫筋膜與腹膜之間，完全封閉了直疝、斜疝及股疝突出的路徑，并且術中可探查左右腹股溝區是否有缺陷，是否存在隱匿疝，為患者的診斷和治療提供了更廣泛及精確的依據。腹膜前間隙修補，可同時進行雙側腹股溝疝的修補，無需切開腹外斜肌，不解剖腹股溝管，直接由腹直肌后鞘進入相對無神經層面的腹膜前間隙，整個手術均在直視下完成，內環、精索、輸精管、髂外血管、腹壁下血管、死亡冠、直疝三角、股疝區等解剖結構顯露清楚，明顯減少了術中損傷的可能，手術完全封閉恥骨肌孔，從解剖學角度實現完全修補。術后3例嚴重并發癥分析：腹腔鏡下經腹腹膜前補片植入術患者術后發生陰囊血腫2例，隨訪2個月后血腫吸收1例；術后25 d陰囊紅腫、疼痛劇烈1例，行陰囊切開清除瘀血引流2周及抗感染治療后治愈。而充填式無張力疝修補術患者切口感染1例，經抗感染治療3周切口仍不愈合，再次手術取出聚丙烯網片行傳統疝修補術并抗感染治療14 d后切口愈合出院。通過106例患者比較分析：腹腔鏡下腹膜前間隙補片植入術術后疼痛輕，無明顯神經感覺異常，創傷小，術后恢復快，切口美觀，無瘢痕形成，符合現代美學要求，尤其適于年輕女性患者。腹腔鏡下腹膜前間隙補片植入術與充填式無張力疝修補術比較具有明顯的康復及美學優勢。

腹腔鏡下經腹腹膜前補片植入術技術更適合年輕患者。但應避免盲目推薦所有患者行腹腔鏡下經腹腹膜前補片植入術。

表1 兩組相關指標比較(±s)

表1 兩組相關指標比較(±s)

比較數據 觀察組(n=54) 對照組(n=52)平均住院天數(d) 4±1 7±1下床活動時間(h) 3±0.5 20±0.5術后尿潴留[n(%)]1(1.8) 11(21.2)切口感染[n(%)]0 2(3.8)術野感覺異常[n(%)]1(1.8) 5(9.6)術野慢性疼痛[n(%)]1(1.8) 5(9.6)

[1]錦霞.腹膜前間隙與疝環充填式無張力腹股溝斜疝修補術式的臨床比較[J].當代醫學,2013,19(12):73-74.

[2]方金榮,王大明,左來安,等.腹膜前間隙與疝環充填式無張力腹股溝斜疝修補術式比較[J].醫藥前沿,2012,2(6):273-277.

[3]李燁,周健,馬寧,等.開放式與腹腔鏡下完全腹膜前間隙修補術的對照研究[J].中國醫藥科學,2014,4(23):46-49.

[4]徐瑞新,劉強.腹膜前疝修補術與平片疝修補術治療成人腹股溝疝的對比性研究[J].中華疝和腹壁外科雜志,2011,5(3):24-27.

Filling tension-free repair of inguinal hernia and laparoscopic surgery through anterior abdominal peritoneal implantation of mesh control analysis of 106 cases

Dong Hongxing
Department of General Surgery,the People's Hospital of Nanhua County,Chuxiong Prefecture,Yunnan Province 675200

Objective:To explore the similarities and differences of the two treatments for filling-type tension-free hernioplasty and laparoscopic abdominal retroperitoneal patch implantation(Transabdominal preperitoneal,TAPP).Methods:106 patients over 22 years old(including 22 years old)with inguinal hernia were selected.54 cases(the study group)used patch before laparoscopic abdominal peritoneal implantation,and 52 cases(the control group)were given hernia ring filling tension-free repair.Results:The observation group was superior to the control group in incision infection,average length of stay,abnormal nerve sensation,postoperative urinary retention,chronic pain in the operation field and so on.Conclusion:TAPP has the advantages of small trauma,quick recovery and beautiful incision.

Inguinal hernia;Hernia repair;Laparoscopy;Transabdominal preperitoneal mesh implantation

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.23.49