幾種內鏡下止血措施在非靜脈曲張性上消化道出血中的選擇

鄧茂林

610081成都大學附屬醫院全科醫療科

幾種內鏡下止血措施在非靜脈曲張性上消化道出血中的選擇

鄧茂林

610081成都大學附屬醫院全科醫療科

目的：探討幾種內鏡下止血措施在非靜脈曲張性上消化道出血中的療效差異。方法：收治非靜脈曲張性上消化道出血患者60例，隨機分A組、B組、C組和D組，內鏡止血方法分別為注射藥物、氬離子凝固術、血管夾、注射藥物+內鏡下氬離子凝固止血。分析非靜脈曲張性上消化道出血病因、改良Forrest分級及每種不同止血方式的止血療效。結果：本次60例患者中以十二指腸潰瘍最多見(51.7%)，其次為胃潰瘍(25.0%)。4組即時止血率與再出血率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。結論：注射藥物、氬離子凝固術、血管夾、注射藥物+內鏡下氬離子凝固止血治療非靜脈曲張性上消化道出血療效相近，止血效果好。

注射藥物；氬離子凝固術；血管夾；內鏡

非靜脈曲張性上消化道出血是內科常見病，起病急、進展快，可迅速危及生命。2014年英國學者對15家大型醫院進行調查，結果顯示非靜脈曲張性上消化道出血年發病率為70/10萬[1]。2012年我國學者進行上消化道出血的流行病學調查分析，結果顯示非靜脈曲張性上消化道出血發病率為50～150/10萬。其發病原因主要有潰瘍、黏膜病變、食管賁門黏膜撕裂等[2]。其中占據第1位的是消化性潰瘍，發病率為40%～70%。目前隨著內鏡技術的發展，內鏡治療成為一線的止血措施。但是臨床中非靜脈曲張性上消化道出血原因眾多，內鏡醫生對止血方式的判斷仍有爭議。2011年2月-2015年3月收治非靜脈曲張性上消化道出血患者，探討不同止血方法的成功率。

資料與方法

2011年2月-2015年3月收治非靜脈曲張性上消化道出血患者60例，隨機分為A組、B組、C組和D組。A組男7例，女8例，平均年齡(46.5±8.2)歲；B組男10例，女5例，平均年齡(47.2±9.1)歲；C組男9例，女6例，平均年齡(48.1±10.2)歲；D組男6例，女9例，平均年齡(44.1±7.7)歲。4組性別、年齡差異無統計學意義(P＞0.05)。

病例選擇標準：入選標準：①急性上消化道出血者。②自愿參加試驗。③改良Forrest分級：ForrestⅠa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb。排除標準：肝硬化靜脈曲張出血者。

治療方法：入院后首先完善術前檢查，以補充血容量、抑酸等治療穩定內環境，保證生命體征平穩。內鏡治療：儀器采取Olympus GIF-XQ260型胃鏡。內鏡止血方法：①A組注射藥物：采取1:10 000腎上腺素在出血灶處多點注射，每點1 mL。②B組采取氬離子凝固術：氬氣流量2.4 L/min，電場強度5 000 V/mm，功率100 W。探頭前段對準出血病灶，前段出現藍紅色火焰后進行止血。當病灶呈黝黑時，明確無出血性病灶后退鏡。③C組采用血管夾：對準止血點根部，以血管夾放置器釋放鈦夾，觀察5 s左右，若仍有活動性出血，可采用多枚止血夾。④D組采用聯合治療：采取注射藥物+內鏡下氬離子凝固止血。

觀察指標：①非靜脈曲張性上消化道出血病因及改良Forrest分級。②每種不同止血方式的止血療效。治療后72 h無再出血為止血成功，反之為失敗。

統計學方法：數據錄入Execel中，經過核對無誤后導入SPSS 19.0軟件，計量資料t檢驗。兩樣本率用χ2檢驗法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

非靜脈曲張性上消化道出血病因及改良Forrest分級：本次60例患者中以十二指腸潰瘍最多見(51.7%)，其次為胃潰瘍(25.0%)，見表1。

表1 非靜脈曲張性上消化道出血改良Forrest分級(n)

4種不同止血方式的止血療效：A組、B組、C組和D組即時止血率與再出血率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 每種不同止血方式的止血療效比較(%)

討 論

上消化道出血主要分食管、胃底靜脈曲張破裂大出血和非靜脈曲張性上消化道出血。非靜脈曲張性出血屬急危重病，若嘔血量大，將難以控制，很快會發展為休克狀態，病死率為8%～14%[3]。潰瘍仍是非靜脈曲張性出血的首要原因。眾多研究指出內鏡技術對治療非靜脈曲張性出血有較好的療效，但是非靜脈曲張性出血病因眾多，如何選擇最佳的鏡下止血方法成為本次研究的重點。

有研究指出以內鏡下注射腎上腺素來使血管收縮[4]，具有較好的止血成功率。但是使用腎上腺素也有缺陷，如患有嚴重胃出血的出血者，單一采取藥物注射難以取得滿意的療效。有學者指出當患者出血量大時，可以采取聯合鈦夾止血治療，兩種方法聯合使用時止血率明顯高于單用注射和鈦夾。血管夾的原理是通過機械阻斷起到壓迫血管作用，截斷病變血管進行止血。還有研究認為，血管夾治療術優于注射療法及熱凝固療法。血管夾對噴射性小動脈出血者效果肯定，首次止血率達到100%[5]。有學者通過動物模型證實與注射療法相比，血管夾對于止住直徑2 mm以上血管的出血明顯具有優勢。但是對于治療消化性潰瘍就有局限，血管夾很難將破潰組織鉗夾起來，而且還有血管夾掉入胃內的可能[6]。

Dieulafoy病是引起上消化道大出血的原因之一，與胃黏膜下動脈破裂出血密切相關，出血急促，出血量大且易反復[7]。在使用血管夾治療中，關鍵是操作要熟練，夾子張開充分，夾閉角度準確。但是對于賁門下區、高位胃小彎出血，我們還是建議不采取血管夾子止血，因為操作中操作困難，會影響準確性。有研究顯示藥物注射腎上腺素對Dieulafoy病暫時止血效果好，但是隨著腎上腺素被血流稀釋，術后6 h出血風險很高[8]。

APC于20世紀90年代開始應用于胃腸道介入內鏡學。APC熱凝止血優點為探頭與組織非接觸式電灼電凝，對組織產生凝固效應[9]。而且APC凝固深度不超過3 mm，不易出現穿孔。還有學者指出APC手術中可避免血痂與探頭粘連，視野清晰，對大面積糜爛出血效果更好[10，11]。

本文認為注射藥物、氬離子凝固術、血管夾、注射藥物+內鏡下氬離子凝固止血治療非靜脈曲張性上消化道出血療效相近，止血效果好。

[1]中華消化內鏡雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)[J].中華消化內鏡雜志,2014,26(9):449.

[2]蔣偉,沈云志,汪良芝.急診內鏡對Dieulafoy病的診治價值[J].中華消化內鏡雜志,2012,23(5):368.

[3]吳以龍.食管賁門黏膜撕裂癥的臨床及內鏡特點分析[J].中華消化內鏡雜志,2011,25(12):665

[4]李聞,鐘尚志.急診內鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血[J].中國消化內鏡,2013,1(5):54

[5]李益農.消化性潰瘍藥物治療最新進展[J].中國實用內科雜志,2010,20(1):13-14

[6]林萬隆,周漢高.質子泵抑制要的藥理作用及臨床應用[J].新醫藥,2012,29(7):381-382

[7]李巖.非靜脈曲張性上消化道出血的現代治療[J].中國實用內科雜志2010,20(1):15-17.

[8]Romagnuolo J,Barkun AN,Enns R,et al.Simple clinical predictors may obviate urgent endoscopy in selected patients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding[J].Arch Intern Med,2007(167):265.

[9]Chun TS,Fock KM,Ng TM,et al.Epinephrine in jection therapy versus a combination of epinephrine injection and endoscopic hemoclip in the treatment of bleeding ulcers[J].World J Gastroenterol,2013(11):1044.

[10]Calvet X,Vergara M,Brullet E,et al.Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers[J].Gastroenterology,2014(126):441.

[11]Marmo R,Rotondano G,Piscopo R,et al.Dual therapy versus monotherapy in the endoscopic treatment of high-risk bleeding ulcers:a meta-analysis of controlled trials[J].

Selection of several endoscopic hemostasis measures in non variceal upper gastrointestinal bleeding

Deng Maolin
Department of General Medical,Affiliated Hospital of Chengdu University 610081

Objective:To investigate the efficacy of several endoscopic hemostasis measures in non variceal upper gastrointestinal bleeding.Methods:60 cases of non variceal upper gastrointestinal bleeding were selected.The patients were randomly divided into the group A,the group B,the group C and the group D.Each group of endoscopic hemostasis methods were injection drug,argon plasma coagulation,vascular clamp,injection of drugs combined with argon coagulation coagulation under endoscope.We analyzed the etiology of non variceal upper gastrointestinal bleeding,the modified forrest classification and the hemostatic effect of each different hemostatic modality.Results:Among the 60 patients,duodenal ulcer was the most common(51.7%),followed by gastric ulcer(25.0%).There was no difference in the immediate hemostasis rate and rebleeding rate in the 4 groups(P＞0.05).Conclusion:The effect of injection of drugs,argon ion coagulation,vascular clamp,injection drug combined with endoscopic argon ion coagulation to hemostasis is similar in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding,and the effect of hemostasis is good.

Drug injection;Argon plasma coagulation;Vascular clamp;Endoscopy

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.23.51