一起因自動扶梯梯級缺失引發的人員傷害事故案例

梁 驍施鴻均黃文和

(1.上海市特種設備監督檢驗技術研究院 上海 200333)

(2.上海市電梯聯合安全技術促進中心 上海 201114)

一起因自動扶梯梯級缺失引發的人員傷害事故案例

梁 驍1施鴻均1黃文和2

(1.上海市特種設備監督檢驗技術研究院 上海 200333)

(2.上海市電梯聯合安全技術促進中心 上海 201114)

自動扶梯梯級缺失監測裝置是國家安全標準GB 16899—2011的新增內容，主要是為了防止乘客踏入因梯級（踏板）缺失導致的缺口而造成被剪切或擠壓的傷害。本文結合一起因梯級缺失引發的人員傷害事故案例，從人的不安全行為和設備的不安全狀態兩個方面，對事故的原因進行深入剖析；同時，從風險防控和技術法規兩個層級，提出相應的預防措施，避免類似事故的再次發生。

自動扶梯 梯級缺失監測裝置 缺口 風險防控 預防措施

1 事故案例

某日,一處在建地鐵某車站內自動扶梯尚未投入使用,保潔人員通過專用鑰匙將停運狀態下的一部自動扶梯啟動向下運行,隨后該保潔人員將清潔工具置于該自動扶梯下部梳齒板前,右腳踩在清潔工具上,對運行的梯級進行清潔。該自動扶梯缺失一只梯級,當缺失的梯級形成的“缺口”運行至下部梳齒板區域時,由于保潔人員未及時躲閃,造成保潔人員的右腳隨同清潔工具一起落入到“缺口”內,致其右腳遭受剪切傷害,慘遭截肢,設備也受到了不同程度的損壞。

圖1 事發現場

2 風險

2.1 人的不安全行為

本起事故中,電梯作業人員在將一只梯級拆除之后,既未履行風險告知義務,也未在相應出入口區域設置警示標識或防護欄等措施,以避免其他相關人員啟動運行存在嚴重風險隱患的設備,這充分反映了電梯作業人員安全責任意識淡薄。

此外,依據該自動扶梯制造單位提供的《自動扶梯和自動人行道使用指南》中明確指出:必須在自動扶梯脫離服務狀態下,才能進行清潔工作。本起事故中,該保潔人員在明知自動扶梯缺失一只梯級,存在嚴重安全隱患的情況下,依然盲目地進行清潔工作,這說明保潔人員自我保護意識相當薄弱,最終因人為疏忽而引發傷害事故的發生[1]。

2.2 設備的不安全狀態

●2.2.1 涉事自動扶梯具有監控梯級缺失的功能

自動扶梯梯級缺失監測裝置[2]是國家標準GB 16899—2011《自動扶梯與自動人行道制造與安裝安全規范》的新增內容,主要是為了防止乘客踏入因梯級(踏板)缺失導致的缺口而造成被剪切或擠壓的傷害,其中2011年以后生產的自動扶梯必須設置梯級缺失監測裝置。

本起案例中,涉事自動扶梯設有監控梯級缺失的安全保護裝置,如圖2所示,通過安裝在驅動站和轉向站的光電式接近開關來實現[3],光電式接近開關感應端朝向梯級位置來監測梯級的缺失,當梯級出現缺失時光電接近開關向控制系統發出故障信號,使自動扶梯停止運行[4]。

圖2 監控梯級缺失的安全保護裝置

●2.2.2 監控梯級缺失功能無效的原因

由于用于監控梯級缺失的光電式接近開關經常誤動作,造成自動扶梯意外停梯或無法啟動運行。施工單位作業人員為圖方便,減少經常維修的麻煩,擅自將SAF插件上控制監控梯級缺失功能的兩根信號線(JB05/JB06)接線端次序顛倒,以達到梯級缺失保護裝置功能無效的目的,這樣即使光電式接近開關再誤動作,也不會引發自動扶梯出現故障的情況。但是,這種情況下,即使自動扶梯缺少一只梯級仍然可以繼續運行,存在重大的風險。

圖3 SAF插件上JB05/JB06兩根信號線接線端次序顛倒

●2.2.3 存在的風險

1)當梯級缺失的自動扶梯可正常啟動運行時,由梯級缺失形成的“缺口”容易導致乘用人員掉入其中,此時,若無其他人員觸發自動扶梯保護裝置或斷電的情況下,自動扶梯將不會自動停止下來,這對乘用人員來說無疑是致命的傷害[5]。

湖北宜昌沃爾瑪超市內一部自動扶梯曾在2013年發生過類似的慘劇,由于正常運行的自動扶梯缺失一只梯級,造成1名準備前往超市購買物品的老太掉入到“缺口”內,致其當場死亡[6]。

2)通過顛倒控制監控梯級缺失功能的兩根信號線(接線端子處)次序便可將監控梯級缺失功能置于無效狀態,這與常見的利用“跨接線”將電氣開關進行短接的做法有所不同,更具有隱蔽性,不易被檢驗人員或維保作業人員察覺。

3 國家標準及安全技術規范的相關要求

為了消除因自動扶梯梯級缺失引發的重大風險,國家標準GB 16899—2011和安全技術規范TSG T7005—2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶梯與自動人行道》中新增了有關梯級或踏板缺失監測裝置的相關要求。通過設置在自動扶梯和自動人行道驅動站和轉向站的梯級/踏板缺失監測裝置,確保由梯級或踏板缺失形成的“缺口”從梳齒板位置出現之前停止運行。

4 風險警示

1)本起案例中,涉事自動扶梯設有監控梯級缺失的安全保護裝置,且功能是有效的。恰恰是由于作業人員怕麻煩,人為將此功能給屏蔽,并將存在重大安全隱患的自動扶梯交付使用單位使用,進而引發了人員傷害事故,這充分反映了作業人員的責任意識缺失,安全意識薄弱。因此,承擔電梯安裝的施工單位應加強作業人員的安全警示教育培訓,提高作業人員的責任意識。

2)電梯日常維護保養單位應加大對作業人員所維保電梯性能的監督檢查力度,確保電梯的性能安全符合國家標準的要求;同時,一旦在檢查過程中發現共性的問題,必須要給予足夠的重視,對存在問題進行深入的剖析,查找出真正的問題原因,并采取針對性的措施落實整改。如本起案例中反映了兩個方面的問題:一方面是作業人員違規操作,人為“短接”致使安全保護裝置失效;另一方面是用于監控梯級缺失的光電式接近開關經常誤動作。這兩個方面的問題也是普遍存在的,因此,作為電梯日常維護保養單位,不僅僅考慮要加強對作業人員的安全教育培訓,同時還要對光電式接近開關經常誤動作的原因進行分析,只有這樣才能解決根本性的問題。

3)特種設備監督檢驗機構要嚴格按照安全技術規范要求開展檢驗工作,積極配合監察機構開展檢查工作,對于檢驗過程中發現的安全隱患要督促使用單位和日常維修保養單位立即整改,不能及時整改的必須出具不合格報告,并按要求及時向監察機構報告。

4)負責自動扶梯保潔的單位也應當落實安全的主體責任,制定符合安全規范的作業細則,配置符合安全作業的工具,加強對保潔人員安全意識教育和作業規范的培訓教育,嚴格對其作業行為的安全監督,杜絕保潔人員現場作業違章違規的行為。

[1] 毛懷新．電梯與自動扶梯技術檢驗[M]．北京：學苑出版社，2000．

[2] 歐陽俊．自動扶梯防逆轉保護裝置的模擬試驗方法[J]．中國電梯，2012，17(23)：62-63．

[3] 馬偉峰．自動扶梯梯級振動及乘行舒適性研究[J]．中國電梯，2007，12(7)：50-53．

[4] 彭偉斌，鄧漢銘．關于自動扶梯梯級缺失監測裝置安裝問題的探討[J]．科技與企業，2015，(16)：190．

[5] 朱昌明，洪致育，張惠僑．電梯與自動扶梯原理結構安裝測試[M]．上海：上海交通大學出版社，1995：277-279．

[6] 藍運維，黎旺星．雙CPU扶梯控制器的設計[J]．自動化技術與應用，2006，7(25)：95-98．

A Case of Injury Caused by the Lack of Escalator Steps

Liang Xiao1Shi Hongjun1Huang Wenhe2
(1. Shanghai Institute of Special Equipment Inspection Technical Research Shanghai 200333)
(2. Shanghai Elevator Joint Safety Technology Promotion Center Shanghai 201114)

The escalator step missing monitoring device is the new content of national security standard GB 16899—2011. The main purpose is to prevent passengers from entering the gap caused by the lack of steps, resulting in shearing or crushing injuries. Combining with a case of accidental injury caused by the lack of steps, from two aspects of human unsafe behavior and unsafe state of equipment, this article deeply analyzes the reasons of accident, and puts forward corresponding preventive measures from two levels of risk prevention and technical regulations, to avoid the recurrence of similar incidents.

Escalator Step missing monitoring device Gap Risk prevention Preventive measures

X941

B

1673-257X(2017)08-0081-03

10.3969/j.issn.1673-257X.2017.08.019

梁驍（1983～)，男，碩士，工程師，從事電梯事故調查工作。

梁驍，E-mail： liangxiao@ssei．cn。

2017-03-20）