系統(tǒng)化功能鍛煉指導對下肢深靜脈血栓后遺癥患者的作用分析

孟麗敏 申慧娟 宋紀歡 高英超 陳琳琳 蔡亞楠 徐文安 王園園

·論著·

系統(tǒng)化功能鍛煉指導對下肢深靜脈血栓后遺癥患者的作用分析

孟麗敏 申慧娟 宋紀歡 高英超 陳琳琳 蔡亞楠 徐文安 王園園

目的探討系統(tǒng)化功能鍛煉指導在下肢深靜脈血栓后遺癥患者中的治療作用。方法選擇2012年1月至2013年12月就診的80例下肢深靜脈血栓后遺癥患者，隨機分為試驗組和對照組，每組40例。試驗組給予系統(tǒng)化功能鍛煉指導，對照組給予1 h幻燈培訓。利用Villalta評分量表和QOL量表評價治療效果。結(jié)果試驗組治療后Villalta評分量表和QOL量表評價結(jié)果均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組治療后下肢腫脹改善情況試驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論系統(tǒng)化功能鍛煉指導對于下肢深靜脈血栓后遺癥患者療效顯著。

下肢深靜脈血栓后遺癥；系統(tǒng)化功能鍛煉指導；Villalta評分系統(tǒng)；QOL量表

下肢深靜脈血栓后遺癥(PTS)是血管外科的常見疾病，是下肢深靜脈血栓形成后，未得到有效治療或治療不當引起的一系列臨床癥狀和體征的病癥，是常見的周圍血管疾病[1]。其中有20%～50%的下肢深靜脈血栓患者在兩年內(nèi)發(fā)展為PTS。臨床主要表現(xiàn)為疼痛、水腫、皮膚顏色改變、淺表靜脈曲張，嚴重的患者出現(xiàn)靜脈性潰瘍。目前治療的方法主要包括手術(shù)和藥物溶栓，但手術(shù)治療效果一般，并且存在風險，藥物溶栓也并沒有顯著治療作用[2-4]。我科在實際治療過程中探索出一套系統(tǒng)化功能鍛煉的方法，應用于該類患者的輔助治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年12月河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院普外科就診的80例下肢深靜脈血栓后遺癥患者為研究對象。所有患者均符合PTS診斷。男49例，女31例;年齡41～68歲，平均年齡(53.48±6.27)歲。研究通過本院倫理委員會審查并備案，所有患者均簽署知情同意書。將患者隨機分為試驗組和對照組，每組40例。2組患者性別比、年齡、合并癥、用藥、患肢周徑等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準：①PTS診斷明確；②有明確的DVT病史，治療或未治療>6個月；③單側(cè)深靜脈血栓；④患肢沉重、腫脹或出現(xiàn)靜脈曲張；⑤可伴有色素沉著，但不伴潰瘍；⑥Villalta和QOL評分5分以上。

1.2.2 排除標準：①先天性血管畸形和原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全；②DVT急性期患者；③有活動障礙的患者(下肢關(guān)節(jié)病、下肢靜脈性潰瘍)；④懷孕或哺乳期女性；⑤依從性差，無法正常完成研究的；⑥Villalta’s評分≥15或靜脈性潰瘍未能愈合者。

1.3 診斷標準 PTS的診斷參照中國中西醫(yī)結(jié)合學會周圍血管疾病專業(yè)委員會制訂的“周圍血管疾病診斷與療效標準”的診斷標準。

1.4 方法 2組患者基礎治療均給予口服抗凝藥等治療。試驗組入選患者在此基礎上給予為期6個月的系統(tǒng)化功能鍛煉指導，內(nèi)容包括力量鍛煉、放松鍛煉和有氧運動。具體內(nèi)容：頻次：前2周每周3次，共6個階段；第3周每周2次，共2階段；第4周每周1次，共1階段；之后每月1次，共5個月，5階段。時間：前3次每個階段持續(xù)60 min，以后每次45 min。第1個月中，患者接受個體化的鍛煉指導，并由醫(yī)師監(jiān)督訓練過程，隨時糾正姿勢及指導訓練強度。鍛煉指導依照美國運動協(xié)會指南，以達到并保持心肺適宜的程度。從第2個月開始逐漸增加困難及運動強度，如果訓練者認為患者理解了該方法的要點，可在家進行鍛煉，然后電話隨訪并記錄鍛煉的相關(guān)信息。對照組采用1 h幻燈培訓，然后電話隨訪，指導鍛煉，每階段的鍛煉強度不做改變。

1.5 觀察項目 鍛煉指導前后對患者進行Villalta量表和QOL量表評分。用軟皮尺測量2組患者治療前后健、患側(cè)肢體周徑差變化。大腿周徑為髕骨上緣15 cm 處，小腿周徑為脛骨粗隆下緣10 cm處。

1.6 療效標準

1.6.1 Villalta’s評分項目是根據(jù)患者癥狀和體征兩方面的表現(xiàn)進行量化。癥狀項目包括：感覺異常、疼痛、瘙癢、沉重感、痙攣五個方面，體征包括脛前水腫、色素沉著、皮脂硬化、潮紅、靜脈擴張、小腿擠壓痛、潰瘍等。每項分無、輕、中、重四級，分別計分0、1、2、3分，總分33分。分級標準：0～4分為無PTS；5～9分為輕度PTS；10～14分為中度PTS；15～33分為重度PTS。

1.6.2 以QOL問卷評價患者生存質(zhì)量，得分越高則表明生存質(zhì)量越佳。內(nèi)容包括下肢腫脹是否干擾日常生活及對患者的影響等，問卷共16項條目。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后Villalta評分項目情況 2組患者治療后與治療前Villalta評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組與對照組治療后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

項目試驗組治療前治療后對照組治療前治療后癥狀得分6．28±3．732．84±2．07?6．75±3．633．95±1．65?#體征得分2．99±1．651．34±2．50?2．66±1．731．52±1．26?#總分9．27±5．384．18±4．57?9．41±5．345．47±2．91?

注：與治療前比較，*P<0.05；與試驗組比較，#P<0.05

2.2 2組治療前PTS分級情況 試驗組患者與對照組患者治療前PTS分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組患者均效果明顯，與治療前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組與對照組治療后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前PTS分級情況 n=40，例

2.2 2組治療前后QOL評分項目情況 2組治療前QOL評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組患者評分較高，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后QOL評分項目情況 n=40,分

注：與治療前比較，*P<0.05；與試驗組比較，#P<0.05

2.3 2組患者治療前后下肢周徑差比較 治療后2組患者患肢腫脹程度均減輕，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組減輕更加明顯，大部分患者恢復正常，2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

PTS常繼發(fā)于沒有得到有效抗凝治療的下肢深靜脈血栓，髂靜脈存在狹窄或閉塞等病變的患者也易患此疾病。但即使得到正規(guī)、有效的治療，仍然有一部分患者最終發(fā)展為PTS[5,6]。疾病嚴重影響患者生活質(zhì)量，但臨床并無十分有效的治療方法，近年來也越來越受到關(guān)注。

組別膝關(guān)節(jié)上周徑治療前治療后膝關(guān)節(jié)下周徑治療前治療后試驗組45．4±6．231．5±6．7?35．2±3．627．4±3．8?對照組44．8±7．437．4±7．3?#35．9±3．530．7±3．2?#

注：與治療前比較，*P<0.05；與試驗組比較，#P<0.05

目前手術(shù)對患者情況的要求較高，適應癥較少，效果也并不滿意[3,7]。靜脈腔內(nèi)治療技術(shù)雖然效果較好,但適應證更加嚴格，加上價格昂貴，遠期效果不滿意[8,9]。也有人認為PTS一旦罹患，患者就需要終生行間歇性充氣壓力治療或穿戴循序減壓彈力襪[10]，但此方法對于改善肢體水腫有利，對于其他癥狀沒有明顯效果，并且給患者帶來了長期維持治療的困擾。

Villalta評分系統(tǒng)被ISTHSSC確定為最適合PTS診斷及嚴重程度的評估系統(tǒng)，開始在臨床廣泛應用。

本研究將針對下肢深靜脈血栓后遺癥患者的系統(tǒng)化功能鍛煉指導應用于該類患者。鍛煉內(nèi)容包括力量鍛煉、放松鍛煉和有氧運動。系統(tǒng)化功能鍛煉有利于增加心率，加速血液循環(huán)，增強心血管系統(tǒng)的功能，增強患者體質(zhì)。研究證明，與單純進行幻燈片培訓的患者，治療作用顯著。對患者進行鍛煉指導可以及時糾正患者鍛煉上的不當之處，比如動作不規(guī)范，沒有達到預期鍛煉強度等問題，保證鍛煉達到心肺適宜的程度。對患者提出的疑問進行及時解答。幫患者制定符合自身特點的鍛煉，并保證實施。

臨床發(fā)現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥是腫瘤的重要并發(fā)癥之一，有4%～20%的腫瘤患者最終發(fā)展到這一病理變化，發(fā)病率較非腫瘤患者高數(shù)倍，而化療者風險更高，可較其他人群升高6.5倍，成為導致腫瘤患者死亡的原因之一[11,12]。雖然目前關(guān)于靜脈血栓栓塞癥已有一定的認識，臨床預防的概念已被接受，但是對于腫瘤患者的靜脈血栓栓塞癥防治的循證醫(yī)學尚缺乏，防治工作仍然不足[13]。

本研究納入6例腸腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥后遺癥患者，經(jīng)鍛煉指導，效果顯著。其中Villalta評分分別由13分降至7分，13分降至9分，12分降至8分，10分降至7分，10分降至3分，8分降至4分。說明對于此類患者系統(tǒng)化功能鍛煉指導同樣有作用。但此類患者與其他原因所致PTS在治療效果上略差，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。可能是由于該類患者本身血液呈高凝狀態(tài)。惡性腫瘤患者多伴發(fā)凝血異常，血小板增多、聚集功能亢進、纖維蛋白溶解低下以及FDP增高和高FIB血癥等均造成[14,15]。

但下肢深靜脈血栓后遺癥患者較少，本研究納入的患者數(shù)目也偏少，統(tǒng)計結(jié)果同樣沒有足夠的說服力。對該類患者的治療和護理仍然需要更大規(guī)模、多中心的研究。

綜上，下肢深靜脈血栓后遺癥嚴重影響患者的健康和生活質(zhì)量。系統(tǒng)化功能鍛煉指導對于患者療效顯著，值得臨床推廣應用。

1 Aggarwal A，Puri K，Liangpunsakul S．Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in cirrhotic patients:Systematic review．World Journal of Gastroenterology，2014，19:5737-5745．

2 湯廣恩,李志萍,黃楷,等.舒洛地特聯(lián)合草木犀流浸液片對下肢深靜脈血栓后遺癥的防治效果.嶺南現(xiàn)代臨床外科,2016,16:487-489.

3 Carman TL.Prevention of the post-thrombotic syndrome.Curr Treat Options Cardiovasc Med,2016,18:51.Galanaud JP,Kahn SR.Postthrombotic syndrome:a 2014update.Curr Opin Cardiol,2014,29:514-519.

4 Luzzi R,Belcaro G,Dugall M,et al.The efficacy ofsulodexide in the prevention of postthrombotic syndrome.Clin Appl Thromb Hemost,2014,20:594-599.

5 孫美農(nóng),李湛,趙娜,等.婦科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的風險因素研究.護理管理雜志,2013,13:617-618.

6 Soosainathan A,Moore HM,Gohel MS,et al.Scoring systemsfor the post-thrombotic syndrome.J Vasc Surg,2013,57:254-261.

7 謝艷,段青.介入及手術(shù)聯(lián)合治療下肢深靜脈血栓后遺癥.贛南醫(yī)學院學報,2015,15:97-98.

8 石玫,胡滿香,李浩杰,等.下肢深靜脈血栓后遺癥研究進展.河北中醫(yī),2011,33:775-779.

9 李俊,司小毛,查斌山,等.系統(tǒng)抗凝、置管溶栓與血栓切除治療急性髂股段靜脈血栓形成的療效Meta分析.重慶醫(yī)學,2014,43:4472-4475.

10 Kahn SR,Shapiro S,Wells PS,et al.Compression stockingsto prevent post-thrombotic syndrome:a randomised placebo-controlled trial.Lancet,2014,383:880-888.

11 于雷.晚期腫瘤患者深靜脈血栓形成的危險因素分析.中國腫瘤,2012,4:956-959.

12 王宏業(yè).惡性腫瘤合并下肢深靜脈血栓形成38例觀察.當代醫(yī)學,2011,17:84-85.

13 姜桂春,李玲,朱曉平.深靜脈血栓評估表在預防惡性腫瘤患者深靜脈血栓中的應用.現(xiàn)代臨床護理,2013,12:32-35.

14 Kahn SR,Galanaud JP,Vedantham S,et al.Guidance for theprevention and treatment of the post-thrombotic syndrome.J Thromb Thrombolysis,2016,41:144-153.

15 李浩杰,石玫,胡滿香,等.防己茯苓湯治療下肢深靜脈血栓后遺癥60例臨床分析.河北中醫(yī),2012,34:537-538.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.19.022

項目來源：河北省衛(wèi)生和計劃生育委員會基金資助項目(編號：20150632)；河北省衛(wèi)生廳重點科技研究計劃(編號：20110288)；河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃(編號：ZD20140290)

050031 石家莊市，河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院普外科(孟麗敏、申慧娟、宋紀歡、高英超、徐文安、王園園)；河北省滄州中心醫(yī)院麻醉一科(陳琳琳)；河北省石家莊市第三醫(yī)院重癥醫(yī)學科(蔡亞楠)

高英超，050031 石家莊市，河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院普外科;

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