富馬酸喹硫平聯合曲唑酮治療軀體化障礙的療效觀察

姜玉濤 關勇

·論著·

富馬酸喹硫平聯合曲唑酮治療軀體化障礙的療效觀察

姜玉濤 關勇

目的觀察富馬酸喹硫平聯合曲唑酮治療軀體化障礙的臨床療效。方法所選2013年4月至2014年4月入組的112例軀體化障礙的患者均來自于住院和門診，隨機分為研究組(富馬酸喹硫平合并曲唑酮治療組)和對照組(曲唑酮治療組)，每組56例。治療前、第4周及第8周末采用SCL-90軀體化障礙因子、HAMD、HAMA評估臨床療效，TESS評估藥物不良反應。結果與治療前比較，研究組患者SCL-90軀體化障礙因子和HAMD評分在第4周末、第8周末均顯著下降(P<0.01)，HAMA總分在8周末顯著降低(P<0.01)。與對照組比較，治療8周末研究組SCL-90軀體化障礙因子、HAMD、HAMA評分均有顯著降低(P<0.01)。2組8周末TESS量表評分差異無統計學意義(P>0.05)。結論富馬酸喹硫平聯合曲唑酮治療軀體化障礙效果較好且相對安全。

富馬酸喹硫平；曲唑酮；軀體化障礙；療效

軀體化障礙(Briquet綜合癥)臨床一般表現為形式多樣、反復出現以及不斷變化的軀體不適和疼痛癥狀的出現，且病程持續至少2年以上者，并經醫學檢查后未能證實存在任何形式的器質性病變，因而也無法解釋其既往出現的軀體化癥狀，導致患者長期反復就醫并出現了顯著的社會功能障礙。在臨床上，軀體化障礙表現為一種神經癥，主要特征為經常性變化和形式多樣的軀體癥狀，這些癥狀會涉及到身體的各個系統和器官組織，因而也被稱為是一種慢性波動性病程[1]。更為嚴重的是，上述患者通常可伴有一定的抑郁和焦慮癥狀，與其自身出現的軀體化癥狀互為因果至出現惡性循環，從而在某些方面大大增加了軀體化障礙患者的臨床治療難度系數[2]。另外，曲唑酮屬于特異性-羥色胺的再攝取抑制，可發揮與西酞普蘭相似的抗焦慮和抑郁功效[3]，還能有效改善軀體化障礙患者的軀體化癥狀[4]。近年來，相關研究結果表明，通過將抗抑郁與小劑量的抗精神病藥物合并使用后可以有效提高臨床中軀體化障礙患者的治療效果[5，6]。因此，本文旨在分析富馬酸喹硫平合并曲唑酮治療軀體化障礙患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究入組對象來源于北京市大興區精神病醫院2013年4月至2014年4月門診及住院患者。其中，設定入組標準：(1)符合《精神與行為障礙分類》(ICD-10)中關于軀體化障礙發作的診斷標準；(2)年齡18～60歲，病程持續2年以上者；(3)經漢密爾頓抑郁量表(HAMD24)評分后達到20分以上者；(4)經癥狀自評量表(SCL-90)中軀體化障礙因子評分后達到36分以上者；(5)近2周內未連續服用過抗焦慮和抗抑郁的治療藥物。設定排除標準：(1)近一年內出現飲酒和藥物依賴者，以及哺乳期和妊娠期患者；(2)重度心臟、肝臟和腎臟疾病患者；(3)排除已被診斷為精神分裂癥、存在心境障礙以及腦器質性病變的精神障礙患者。按照上述標準，本研究共入組112例軀體化障礙患者，男57例，女55例；按隨機數字表方式將這些患者依次分為研究組和對照組，每組56例。其中，研究組男30例(53.8%)，女26例(46.2%)；平均年齡(42.02±11.99)歲；平均病期(32.9±8.7)月；對照組中男26例(45%)，女30例(55%)；平均年齡(38.57±13.10)歲；平均病期(36.2±11.6)月。2組患者臨床一般資料如性別比、年齡和病程方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組患者接受單一藥物曲唑酮(舒緒，沈陽福寧藥業有限公司生產，50 mg×12片/盒)治療，起始劑量為每日150 mg，2周的治療周期內不斷提高至每日300 mg或400 mg；研究組患者給予富馬酸喹硫平(啟維，湖南洞庭藥業股份有限公司生產,10 mg×30片/盒)聯合曲唑酮聯合藥物治療，其中，曲唑酮開始劑量為每日100 mg，2周的治療周期內不斷提高至每日200 mg，同時富馬酸喹硫平的開始劑量為每日50 mg，在第1周的治療周期內不斷提高至每日200 mg，在此治療期間內還需要依據患者的實際病情給予劑量調整，但不能超過每日400 mg的使用劑量。

1.3 療效評定 選擇癥狀自評量表(SCL-90)中漢米爾頓焦慮量表(HAMA)、漢米爾頓抑郁量表24版(HAMD24)和軀體化障礙因子進行軀體化障礙的療效評估，采用藥物的副作用計量表(TESS)進行藥物不良反應的評估。評估時間設定為所有患者入組初期、以及治療后的第4周和第8周末。其中，SCL-90軀體化因子可以反映出軀體化障礙患者的身體不適感以及焦慮的其他軀體表現，共由12項問題組成，總分12～60，高于36分者可視為該患者具有明顯的軀體化癥狀，低于24分者則可認為該患者的軀體化癥狀不明顯；HAMD 24量表含24項問題，高于35分者為嚴重抑郁，高于20分者為輕中度抑郁者，低于8分者則無抑郁癥狀發生；HAMA量表含14項問題，包括精神性焦慮和軀體性焦慮兩個方面，高于29分者為嚴重焦慮，高于21分者為明顯焦慮，低于7分者則無焦慮癥狀；TESS量表用于表征患者所出現的不良反應癥狀。療效判定標準：臨床治愈：SCL-90軀體化因子及HAMD減分率大于或等于75%；顯著有效：大于或等于50%且小于或等于74%；有效：大于或等于25%且小于或等于49%；無效：小于25%。總有效率為(臨床治愈+顯著有效+有效)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 2組患者經過8周期的治療后，對照組總有效率為48.0%，研究組總有效率為78.85%，2組總有效率差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 n=56,例

注：與研究組比較，*P<0.05

2.2 2組患者SCL-90軀體化因子及HAMD比較 與治療前比較，研究組患者SCL-90軀體化因子分及HAMD總分在治療第4周末和第8周末均顯著降低(P<0.01)，而對照組患者差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者治療前、治療第4周末SCL-90軀體化因子分及HAMD總分差異無統計學意義(P>0.05)，第8周末，與對照組比較，研究組患者SCL-90軀體化因子及HAMD總分則顯著降低(P<0.01)。見表2。

2.3 2組患者HAMA總分比較 與治療前比較，研究組患者治療第8周末時HAMA總分顯著下降(P<0.01)，而對照組患者在治療第4周末、第8周末時無顯著性改變(P>0.05)；另外，治療前及治療第4周末時2組患者HAMA總分差異均無統計學意義(P>0.05)，治療第8周末時，研究組患者較對照組患者HAMA總分顯著降低(P<0.01)。見表3。

表2 2組治療前后SCL-90軀體化因子分比較 n=56,分

注：與治療前比較，*P<0.01；與對照組比較，#P<0.01

表3 2組患者HAMA總分比較 n=56,分

注：與治療前比較，*P<0.01；與對照組比較，#P<0.01

2.4 2組患者藥物不良反應比較 研究組患者發生藥物不良反應24人次(46.2%)，主要有嗜睡、頭暈、惡心、口干和腹瀉等；對照組患者發生藥物不良反應21人次(42%)，主要有失眠、頭暈、口干以及食欲減退等。2組患者不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)，但研究組嗜睡的發生率顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者藥物不良反應比較 n=56,例(%)

3 討論

軀體化障礙在臨床中主要以各種類型的軀體癥狀為主，尚不能證實存在器質性損害或者明顯的病理狀態，但仍然存有證據表明軀體化障礙與心理因素性精神障礙存在密切關系。大多數軀體障礙患者通常反復陳述出現軀體不適，但尚未發生器質性改變，即便本身確實具有某種軀體疾病也無法解釋患者主訴癥狀的嚴重程度以及其他因此產生的觀念和煩惱。這些患者初期多就診于內外科室，因此，臨床精神科醫生所遇到的軀體障礙患者往往是已經具有多年就診經歷的、經過大量臨床檢查且用過多種藥物和經歷外科手術后效果不佳的病例[7]。

在國外，有人發現內科門診中40%以上患者的軀體主訴查無實據，即使在外科檢查有實質性疾病者也只有60%，目前存在的問題是這類精神障礙在綜合醫院經常遇到但不能識別，而精神科醫生能識別又不常遇到，因而形成了對本病診斷和治療的延誤。

本病通常女性居多，尤以農村女性常見，起病年齡在30歲前后，患者文化一般偏低，而暗示性較高[8]。有報道本病與遺傳易感素質有關[9]，但本研究發現，有家族遺傳史的比例并不高，大多數患者的性格基礎不是很良好，多具有神經癥的性格特征，尤其對軀體感覺的敏感性較高，心率變異檢查提示，本病患者自主神經系統功能正常，交感神經功能較活躍，抗壓能力較差，承受壓力程度較差，疲勞程度較高，與患者的心理特征和性格特征較符合。

在通常情況下，軀體障礙患者的人格特征和不良心境往往會影響到患者自身的認知過程，進而導致患者對自身感知更為敏感和感情擴大化，在某種程度上會選擇性地關注自身的軀體感覺并通過軀體癥狀表現出這種動作傾向，從而增強了與疾病相關的聯想記憶對身體健康造成的負面影響[10]。而且，人體情緒的表達往往會因特定的社會文化而改變，負面情緒一般被視為無能恥辱的體現，由于某種因素可以直接阻礙情緒的直接表露[11]。因此，軀體不適的主訴表現也就成為了一種合理的表述途徑，大多數患者通過掩飾或者否認自身的情緒體驗，從而過度關心到自身的軀體不適等方面。

此類患者臨床中一般表現為疼痛、胃腸道癥狀、假性的神經癥狀等，患者的疼痛部位較為廣泛，各種部位、各種形式的疼痛都具于一身，且不固定于某一處[12]；胃腸道的癥狀更為明顯，患者因噯氣、反酸、惡心、腹脹等不適，反復要求檢查，并堅信自己的癥狀很嚴重[13]；神經癥狀以無力、共濟失調、甚至肢體癱瘓為主，雖然告知患者檢查結果沒有提示器質性病變，患者仍不相信，并要求到大型綜合醫院進行相關檢查。

本病患者的心理變化較大，雖然軀體癥狀較多，但與情緒變化更為明顯，在情緒比較平穩時，軀體癥狀就會減輕，反之，就會加重；情緒的變化與患者心理的欲望滿足有關，在自己的欲望得到滿足后，情緒相應的就會好轉，反之，就會加重。

最重要的是本病患者病前性格比較多變，依賴性較強，自我中心較為明顯，對自身感受較為敏感，對自身的關注度較高，外界環境對自身影響也較敏感，尤其是家人對自己的情感投入較為關注，遇有自己不滿意的結果，則表現出更為明顯的心理變化，并體現到軀體的不適，患者認為自己的軀體不適是沒有任何原因的[14]，并否認是因為得不到關心和照顧所致，患者對自身的軀體不適并無合理解釋，而反復糾纏醫生，要求更有針對性的治療，甚至可以采取一些非醫學的治療方式來改善自己的軀體不適。

大多患者在精神科門診和住院治療前都在非精神科門診進行了反復多次、甚至過度治療，從而導致患者的治療，尤其是藥物治療的敏感性下降，再有，患者的自己的治療關注和參與度較高，并提出自己應用何種藥物才是最好的，對未曾應用的藥物治療，持懷疑和否認的態度，從而造成依從性較差[15]。患者對藥物有較高的期望值，若藥物治療改善不明顯時，患者會反復提出自己的軀體不適沒有任何改善，并要求更換藥物，甚至更換醫院治療。患者還對周圍人的評價和新的治療方法感興趣，并提出自己是否可以試一試新的方法來改善自己的軀體不適。

針對于軀體化障礙患者的臨床治療一般以心理治療為主，如認知心理治療、支持性心理治療、家庭治療、森田治療以及催眠暗示治療等。采用以上心理療法后效果不顯著者以及出現了嚴重的抑郁及焦慮并發癥時則需要采取藥物療法。本研究所選擇的患者軀體化癥狀為中度以上，同時伴有中度的抑郁及焦慮癥狀，因此需要采取藥物治療才可以盡快地緩解軀體化障礙患者的個體情緒，促使疾病早日康復。另外，曲唑酮是臨床常用的抗抑郁藥物，但對于具有先占觀念的軀體化障礙患者療效有限。本研究選擇富馬酸喹硫平與曲唑酮合并治療的藥物方案，治療軀體化障礙患者的臨床效果明顯，推測其原因可能是富馬酸喹硫平可有效治療上述先占觀念的軀體化障礙，而曲唑酮則可進一步消除患者的抑郁和焦慮癥狀，從而起到令人滿意的總體效果。

富馬酸喹硫平為新型抗精神病藥物，為腦內多種神經遞質受體拮抗藥，對拮抗中樞多巴胺D1、D2受體和5-HT1A、5-HT2受體，對組胺H1和腎上腺素α1受體也有拮抗作用，對腦組織的區域選擇性較強，引起不良反應較少。通過TESS量表評分也表明了上述合并用藥方案在治療軀體化障礙過程中的不良反應很小，我們認為這與合并療法有效降低了單一藥物的使用劑量有關，且合并療法所表現出的不良反應主要是過度鎮靜，但這也是富馬酸喹硫平藥物在中等使用劑量下經常發生的。總體來看，富馬酸喹硫平合并曲唑酮治療軀體化障礙的不良反應與單一使用曲唑酮基本相當，且安全性較好。

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6 錢建軍,董瑩盈,沈芳．利培酮對軀體化障礙的增效作用.中國藥物與臨床,2010,10:389-390．

7 許又新主編.精神病理學.第1版.長沙市:湖南科技出版社,1993.207.

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9 Worthington JJ,Kinrys G,Wygant LE,et al.Aripip razole as anaugmentor of selective reup inhibit or in depression and anxiety disorder patients.Int Clin Psychophaimacol,2005,20:9-11.

10 陳新謙主編.新編藥物學.第17版.北京:人民衛生出版社,2017.259.

11 沈子童.喹硫平治療雙相情感障礙抑郁發作對照研究.臨床心身疾病雜質，2013，19：504-506.

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13 姚玉芳，胡波.軀體化障礙的臨床特征，治療及臨床轉歸的研究.國際精神病學雜志，2011，38:10-14.

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15 沈漁邨主編.精神病學.第5版.北京：人民衛生出版社,2007.305-306.

102611 北京市大興區精神病醫院

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.19.027

R 749.2

A

1002-7386(2017)19-2977-04

2017-03-02)