希特林缺陷致新生兒肝內膽汁淤積癥患兒血生化及預后觀察

白欣立 王小康 楊亭亭 陳源 李英超 時紅蕾

·論著·

希特林缺陷致新生兒肝內膽汁淤積癥患兒血生化及預后觀察

白欣立 王小康 楊亭亭 陳源 李英超 時紅蕾

目的探討希特林缺陷導致的新生兒肝內膽汁淤積癥(neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency,NICCD)患兒的血生化檢查特點,治療方法與預后。方法2014年6月至2016年6月確診的3例NICCD患兒血生化檢查，診治經過及預后追蹤觀察至1歲。結果患兒血清天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase,AST)及丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase ,ALT)均升高,且以AST明顯升高為主。患兒空腹血糖均明顯降低，甲胎蛋白均明顯升高。給予熊去氧膽酸，脂溶性維生素，無乳糖并中鏈脂肪酸奶粉,治療效果良好，隨訪至1歲時肝功能均恢復正常。結論臨床中發現膽汁淤積的嬰兒，同時伴有血糖低，甲胎蛋白明顯升高，轉氨酶升高，且以AST升高為主，對早期診斷NICCD有重要意義，應行SLC25A13基因檢測。NICCD經適當治療，預后良好。

新生兒肝內膽汁淤積癥；希特林缺陷；血生化；預后

Ohura等[1]在日本新生兒代謝篩查異常的肝內膽汁淤積癥患兒中發現存在SLC25A13基因突變，并將其命名為Citrin缺陷致新生兒肝內膽汁淤積癥(NICCD)，同時發現有些曾出現過NICCD癥狀的患兒在癥狀消失后的數年或數十年之后又出現嚴重的成年起病Ⅱ型瓜氨酸血癥(CTLN2)表現。NICCD是一種以嬰兒期黃疸、肝功能障礙以及肝臟脂肪變性為主要表現的常染色體隱性遺傳病。臨床特征包括：肝內膽汁淤積，瓜氨酸血癥及半乳糖血癥，易被誤診為新生兒肝炎，先天性膽道閉鎖，酪氨酸血癥等。NICCD患兒多在1歲左右自然緩解，而CTLN2患者發病后卻呈快速進展。日本學者對75例NICCD患者研究顯示：73例觀察至1歲時癥狀緩解；2例發展成肝衰竭而于1歲前行肝移植；1例16歲時成為CTLN2[2]。因此，不是所有NICCD都預后良好。本文對治療的3例NICCD患兒血生化，治療過程及預后觀察報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集河北醫科大學第二醫院兒科2014年6月至2016年6月收治的 NICCD患兒3例，患兒均為初治病例。本研究獲得河北醫科大學第二醫院倫理委員會批準。患兒家屬均填寫知情同意書。NICCD診斷標準：通過基因SLC25A13 突變分析確診(2例患兒均在其各自2條等位基因檢測出SLC25A13基因突變)。3例患兒各種病毒(HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、EBV、CMV、HSV)檢查陰性;血、尿細菌培養陰性；弓形蟲抗體，梅毒螺旋體抗體陰性。排除先天性膽總管囊腫及膽道閉鎖所致的膽汁淤積癥。

1.2 方法

1.2.1 生化指標檢測:所有患兒空腹抽取靜脈血，生化實驗室檢查在OLMPUSAU2400全自動生化檢測儀上完成。檢測總膽紅素(TBIL)，直接膽紅素(DBIL)，間接膽紅素(IBIL)，丙氨酸氨基轉移酶(ALT),天門冬氨酸氨基轉移酶(AST),γ谷氨酰轉移酶(GGT)，總膽汁酸(TBA),空腹血糖(Glu)。

1.2.2 甲胎蛋白檢測：抽取靜脈血，應用豐華Ⅰ型時間分辨熒光免疫分析系統及配套試劑進行時間分辨熒光免疫分析法(TRFIA)檢測。

2 結果

2.1 病例1血生化檢測結果 病例1，患兒女，就診年齡3個月。發現皮膚黃染2個月，平日偶有淺白色大便。查體全身皮膚及鞏膜輕度黃染，肝臟肋下2.0 cm，劍下1 cm，質地韌，脾未觸及，查血甲胎蛋白>1 210 ng/ml(正常值<10.9 ng/ml)，明顯低血糖。ALT、AST升高，以AST升高為主。TBIL、DBIL、GGT、TBA均明顯升高。經基因檢測突變分析，發現患兒在SLC25A13基因外顯子11處存在兩個雜合錯義突變：c.1064G>A(p.Arg355Gln)及c.1157G>T (p.Gly386Val)，分別來自患兒的父親和母親，此外在外顯子12處存在一個c.1194A>G(p.Leu398Leu)基因多態，確診為NICCD。經過復方甘草酸酐，脂溶性維生素，熊去氧膽酸等護肝祛黃，服用無乳糖及富含中鏈脂肪酸奶粉治療4周后復查肝功能明顯好轉，定期復查，患兒于10個月時肝功能恢復正常。見表1。

表1 病例1血生化檢測結果

2.2 病例2血生化檢測結果 病例2，患兒男，就診年齡3個月。發現皮膚黃染40 d。查體全身皮膚及鞏膜輕度黃染，肝臟右肋下1.0 cm可觸及，質中，脾未觸及，查血甲胎蛋白>1 210 ng/ml(正常值<10.9 ng/ml),明顯低血糖。ALT、AST升高，并以AST升高為主。TBIL、DBIL、GGT、TBA均明顯升高。經基因突變分析，發現患兒在SLC25A13基因存在雜合突變，外顯子11處存在一個無義突變c.1078C>T(p.Arg360Term)，內含子4處存在一個基因多態c.IVS4+6A>G (rs6957975 )，后者與希特林蛋白缺乏癥相關[3]。治療后定期復查，患兒于10個月時肝功能恢復正常。見表2。

表2 病例2血生化檢測結果

2.3 病例3血生化檢測結果 病例3，患兒女，就診年齡8個月。發現皮膚黃染7個月。查體全身皮膚及鞏膜輕度黃染，肝臟右肋下3.0 cm可觸及，質中，脾未觸及，查血甲胎蛋白>1 210 ng/ml(正常值<10.9 ng/ml),有明顯的低血糖。ALT、AST升高，并以AST升高為主。TBIL、DBIL、GGT、TBA均明顯升高。經基因突變分析，發現患兒在SLC25A13基因存在雜合突變，外顯子9處存在一個移碼突變c.851_854delGTAT(p.Met284fs)，內含子6處存在一個突變g.IVS6+5G>A。患兒于11個月時肝功能恢復正常。但甲胎蛋白仍33 ng/ml,14個月復查甲胎蛋白為6 ng/ml，恢復正常。見表3。

表3 病例3血生化檢測結果

3 討論

NICCD是由SLC25A13基因突變引起的一種常染色體隱性遺傳性疾病。 SLC25A13基因處于染色體7q21.3，編碼Citrin蛋白。Citrin蛋白是位于線粒體內膜的一種鈣聯合性天冬/谷氨酸載體蛋白，作為肝型天冬/谷氨酸載體蛋白2(AGC2)，參與了糖的有氧代謝和核苷酸合成，尤其在尿素循環及NADH轉運中發揮作用。Citrin蛋白功能缺失時，肝細胞線粒體產出的門冬氨酸不能及時轉至胞質進行尿素循環，導致胞質依靠其他途徑生成門冬氨酸以完成尿素循環，在此過程伴隨著NADH的產生。NADH在肝細胞內不斷聚集是NICCD發病的關鍵因素，而過量碳水化合物攝入會經糖酵解產生大量的NADH，加重病情[4]。目前的文獻報道患兒主要來自日本及中國[5-7]，歐美很少報道。

NICCD發病機制推測：首先，本病蘋果酸穿梭受累，NADH在胞漿大量積聚，造成以下后果：(1)乳酸等還原性物質的糖異生過程受阻，并由此導致低血糖和高乳酸血癥等生化異常。(2)激活檸檬酸-蘋果酸穿梭系統，檸檬酸轉運出線粒體后在胞漿被其裂解酶分解產生大量乙酰輔酶A，進而合成脂肪酸和脂肪，NICCD患兒出現肝大、脂肪肝、高游離脂肪酸和高脂血癥等表現。(3)抑制半乳糖代謝酶UDP-葡萄糖-4-表位酶的活性，導致血半乳糖、半乳糖醇增高，甚至白內障等半乳糖血癥表現。胞漿中NADH堆積是本病發生的主要因素。同時，Citrin缺陷時，胞漿中的天冬氨酸不足，天冬氨酸是蛋白質的合成原料，并通過與瓜氨酸合成精氨酸代琥珀酸而參與尿素的合成，導致NICCD患者有低蛋白血癥和瓜氨酸血癥等表現[8,9]。

本研究中，3例均有明顯的低血糖，甲胎蛋白明顯增高。ALT、AST升高，并以AST升高為主。TBIL、DBIL、GGT、TBA均明顯升高，提示肝臟有嚴重淤膽。支持郭紅梅等[10]的結果。經過復方甘草酸酐，脂溶性維生素，熊去氧膽酸護肝祛黃，服用含中鏈脂肪酸奶粉治療，3例均預后良好，11個月時肝功能均恢復正常。

NICCD的及時診斷是目前臨床的一大挑戰，目前本病還沒有公認的生化和臨床診斷規范,主要依靠基因檢測確診。本組病例提示，臨床中如發現膽汁淤積的小嬰兒，同時伴有血糖低，甲胎蛋白明顯增高，轉氨酶升高以AST為主，對早期診斷NICCD有重要意義。應進一步進行基因檢測，盡早明確診斷。

NICCD發病過程的關鍵環節是膽汁淤積導致脂溶性維生素和脂肪酸腸道吸收不良，膽汁淤積時可口服熊去氧膽酸，有出血傾向的患者應給予維生素K1治療。應減少飲食中的長鏈脂肪酸，代之以吸收不依賴膽汁的中鏈脂肪酸，同時注意補充脂溶性維生素。乳糖也會加重肝臟負擔，應減少半乳糖攝人。碳水化合物(如葡萄糖、果糖、米飯、面包等食物)的代謝產生大量NADH，碳水化合物的過量攝人對NICCD患兒有一定危險性。低碳水化合物、高蛋白、高脂肪飲食對于患兒有益。有研究表明，不應限制或糾正其嗜食富含高脂、高蛋白而厭食谷類的飲食傾向[11]。患者在兒童期和青春期有神經性畏食、易疲勞、生活質量受損等情況，可在飲食干預后好轉[12]。經恰當治療，NICCD癥狀大多數在1歲內逐漸消失，但個別患兒需肝臟移植，部分患者因肝衰竭或合并嚴重感染而死亡，還有部分患兒在青春期或成人期發展成CTLN2。

1 Ohura T,Kobayashi K,Tazawa Y,et al.Neonatal presentation of adult-onset typeⅡcitrullinemia.Human Genet,2001,108:87-90.

2 Ohura T,Kobayashi K,Tazawa Y.Clinical pictures of 75 patients with neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency (NICCD).Journal of Inherited Metabolic Disease,2007,30:139-144.

3 Chen R,Wang XH,Fu HY,et al.Different regional distribution of SLC25A13 mutations in Chinese patients with neonatal intrahepatic cholestasis.World J Gastroenntterol,2013,19:4545-4551.

4 俞蕙,葛艷玲.Citrin缺陷導致的新生兒肝內膽汁淤積癥.中華實用兒科臨床雜志，2014,22:1064-1068.

5 熊小麗,鄢素琪,丁艷,等.湖北地區 Citrin 缺陷導致的新生兒肝內膽汁淤積癥臨床研究.中華實用兒科臨床雜志,2015,14:1064-1068.

6 肖長雪,李中躍.Citrin缺陷致新生兒肝內膽汁淤積癥29例臨床分析及療效隨訪.中華實用兒科臨床雜志,2016,31:518-521.

7 白欣立,張亞男,王小康,等.Citrin 缺陷導致的新生兒肝內膽汁淤積癥患兒SLC25A13基因突變分析.中國兒童保健雜志,2017,25:117-120.

8 劉晶瑩,苗靜琨,花媛媛,等.Citrin蛋白缺乏致新生兒肝內膽汁淤積癥：更新的認識.臨床兒科雜志,2016,34:949-953.

9 張馨怡.Citrin缺陷致新生兒肝內膽汁淤積癥的研究進展.國際兒科學雜志，2016,43：884-887.

10 郭紅梅,李玫,鄭必霞.6例citrin缺陷導致新生兒肝內膽汁淤積癥的臨床特點及基因分析.胃腸病學和肝病學雜志,2015,24:45-48.

11 Saheki T,Kobayashi K,Terashim M,et al.Reduced carbohydrate intake in Citrin-deficiency subjects.J Inherit Metab,2008,31:386-394.

12 Nagaska H,Okana Y,Tsukahara H,et al.Sustaining hypercitrullinemia,hypercholesterolemia and augmented oxidative stress in Japanese children with aspartate/glutamate carrier isoform 2-citrin-deficiency even during the silent period.Mol Genet Metab,2009,97:21-26.

050000 石家莊市，河北醫科大學第二醫院兒科(白欣立、王小康、楊亭亭、陳源、時紅蕾)，小兒外科(李英超)

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.19.028

R 722.15

A

1002-7386(2017)19-2980-03

2017-05-18)