后踝骨折的手術治療

俞廣 張樹志 姜良德 齊玉新 李宇俊 王繼芳

·論著·

后踝骨折的手術治療

俞廣 張樹志 姜良德 齊玉新 李宇俊 王繼芳

目的探討內外側聯合入路治療后踝骨折的臨床效果。方法回顧性分析2012年1月至2015年1月收治的后踝骨折61例患者臨床資料，根據治療方法不同分為2組，觀察組31例患者采用內外后側聯合入路治療，對照組30例采用常規復位及石膏固定，2組患者術后隨訪5～36個月，對2組患者臨床治療效果、完全負重時間、下床活動時間、住院時間和骨折愈合時間等均進行全面的觀察和記錄。結果2組患者均獲隨訪，平均21個月，骨折復位效果均滿足以下標準：恢復踝穴的正常解剖關系；踝關節負重面與小腿縱軸垂直；踝關節面平滑。觀察組患者術后下床活動時間、骨折愈合時間、完全負重時間、住院時間等均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者臨床治療優良率83.9%；對照組患者臨床治療優良率89.2%，觀察組患者臨床治療效果明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論內外側聯合入路治療后踝骨折可顯著改善臨床效果，降低各類并發癥發生率，縮短患者住院時間及康復時間，可獲得滿意療效，是一種有效的治療方法。

后踝；骨折；骨折固定術

隨著交通和建筑業的發展，踝關節骨折越來越多見。關于后踝骨折常常合并內外踝骨折，對于后踝的手術指征當前存在爭議。當后踝骨折塊達到關節面的10%～25%時，其中20%的患者易發生踝關節半脫位[1]。踝關節為全身重要的關節之一，踝穴表面有大量軟骨覆蓋[2]。內外踝合并后踝骨折后如果治療不當，晚期可以出現踝關節創傷性關節炎等嚴重并發癥，對患者工作生活影響很大。本文2012年1月至2015年1月通過內外后側聯合入路治療后踝骨折31例，獲得了較好的臨床療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇北京市仁和醫院2012年1月至2015年1月收治的后踝骨折61例患者臨床資料，所有患者接受臨床檢查、X線掃描及CT掃描得以確診，患者排除標準：精神功能異常患者、意識嚴重模糊者、妊娠期患者、其它類型骨折患者、骨性腫瘤患者。根據治療方法不同分為2組，觀察組31例采用內外后側聯合入路治療，對照組30例采用常規復位及石膏固定。觀察組男20例，女11例；年齡25～48歲，平均年齡(38.9±7.7)歲；受傷至手術時間3～15 d，平均(4.9±0.8)d；致傷原因：墜落傷6例，交通傷10例，扭傷15例。左側16例，右側15例；均為閉合性骨折，無其他部位合并損傷。旋后外旋型21例，旋前外旋型10例。對照組男20例，女11例；年齡25～48歲，平均年齡(38.9±7.7)歲；受傷至手術時間3～15 d，平均(4.9±0.8)d；致傷原因：墜落傷4例，交通傷8例，扭傷18例。左側14例，右側16例；均為閉合性骨折，無其他部位合并損傷。旋后外旋型17例，旋前外旋型13例。2組患者一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：采用常規復位及石膏固定，針對單純后踝骨折者，采用常規C臂X線機透視下手法復位，復位滿意后以石膏外固定；多踝骨折者則在全麻狀態下對內踝或外踝骨折行常規手術入路固定，內踝采用4.0半螺紋松質骨釘2枚予以固定，外踝則采用直型重建鋼板進行固定。骨折固定完畢后于C臂X線機透視下手法閉合復位，后以石膏進行外固定4周，拆除外固定后開始部分負重功能鍛煉。

1.2.2 觀察組：采用內外后側聯合入路治療，患者取仰臥位，在連續硬膜外麻醉及氣囊止血帶下進行手術。根據后踝骨片的位置體位和入路有所變化。手術均使用內外側入路。如果后踝骨折部位位于脛骨遠端外側,則先采用半側臥位，患側偏上，采用腓骨后外側切口，切開皮膚、皮下,顯露腓骨長短肌，剪開肌鞘，分開腓骨長短肌與踇長屈肌間隙，向兩側牽開腓骨肌，暴露后踝,在牽引下充分暴露脛距關節，用骨膜剝離子將后踝復位，先打入兩根克氏針作固定針。術中透視無誤后，再以空心鉆頭由后向前鉆孔，擰入合適長度的兩枚空心釘對后踝進行加壓固定。如果后踝骨折骨折塊比較大，則先采用平臥位，采用腓骨后外側切口,切開皮膚、皮下，分開腓骨肌與踇長屈肌間隙,向兩側牽開腓骨肌,觸摸后踝,在牽引下用骨膜剝離子將后踝復位，由前向后打入兩根克氏針作固定針。術中透視無誤后，再以空心鉆頭由前向后鉆孔,擰入合適長度的兩枚空心釘對后踝進行加壓固定。而外踝則采用同一腓骨后外側入路，暴露腓骨骨折線。復位并臨時固定，使用一塊合適長度的腓骨外側解剖鎖定鋼板完成對外踝骨折的固定。術中注意保護外踝的骨膜。取平臥位，采用以內踝為中心作內側弧形切口，顯露三角韌帶和內踝。復位后，在內踝尖端下外側與脛骨縱軸線成45°角鉆孔,再擰入兩枚加壓空心螺釘。另外一種情況，如果后踝骨折塊偏向內側，與內踝骨折塊接近或相連，則采取平臥位，內踝偏后弧形切口。切開踝內側支持帶，暴露脛骨后肌腱、趾長屈肌腱、足底動靜脈及神經和踇長屈肌腱。牽開這些結構后，牽引下復位內踝及后踝骨折塊。使用2～3枚細克氏針固定固定塊。術中透視無誤后，由后向前外擰入2～3枚空心螺釘加壓固定。術中探查關節活動度正常，內固定牢靠后，徹底沖洗傷口、止血。縫合切口。置引流片，包扎后以小腿石膏托固定。

1.2.3 術后處理：術后患肢抬高，術后2 d主動屈伸活動足趾，以利于消腫。3 d換藥，1周去除石膏托主動練習活動。于術后2周拆線，術后6～8周扶拐部分負重。負重時要注意無疼痛或稍有疼痛尚可忍受，一般不超過20 kg。骨折線完全愈合后完全負重。

1.3 觀察指標 對2組患者完全負重時間、下床活動時間、住院時間和骨折愈合時間等均進行全面的觀察和記錄。

1.4 評價標準 踝關節達到無腫痛、無畸形、功能正常、X線檢查踝穴正常者評價為踝關節功能優；踝關節存在輕微酸痛、稍腫等癥狀，但功能基本正常，伸屈受限在10°～15°，X線檢查踝穴正常評價踝關節功能為良；踝關節腫痛癥狀有所改善，患者可堅持行走，伸屈受限16°～20°，X線檢查可見外踝外移不超過2 mm評價踝關節功能為可；踝關節存在負重即痛、腫脹等癥狀，伸出受限30°以上，走路呈跛行，X線檢查可見外踝外移2 mm以上評價踝關節功能為差[3]。

2 結果

2.1 2組患者術后恢復情況比較 2組患者均獲隨訪，隨訪時間5～36個月，平均21個月，骨折復位效果均滿足以下標準：恢復踝穴的正常解剖關系；踝關節負重面與小腿縱軸垂直；踝關節面平滑。觀察組患者術后下床活動時間、骨折愈合時間、完全負重時間、住院時間等均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別下床活動時間(d)骨折愈合時間(d)完全負重時間(周)住院時間(d)觀察組(n=31)6．2±1．470．5±2．410．1±2．211．7±2．2對照組(n=30)9．9±2．397．5±2．712．8±3．017．7±3．1t值2．3848．2752．1824．263P值<0．05<0．05<0．05<0．05

2.2 2組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床治療優良率83.9%；對照組患者臨床治療優良率89.2%，觀察組患者臨床治療效果明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 例

2.3 典型病例 患者，男，35歲。因“扭傷致左踝腫痛、活動受限3 h”于2014年5月20日入院，查體皮膚無破損，左踝腫痛，活動受限。既往史：既往健康。急診拍片示：后踝骨折同時合并內外踝骨折。見圖1。

3 討論

踝關節由脛骨遠端、腓骨遠端以及距骨構成，是一個適配度非常好的鞍狀關節。踝關節間隙前方寬，后方窄。當踝關節背伸時，踝穴適配性更好，踝關節趨于穩定[4]。當踝關節跖屈時，踝關節變得松弛，距骨體與踝穴間隙增大，當踝關節受到扭轉暴力時，容易發生骨折。當踝關節扭轉暴力足夠大時，可以發生后踝骨折[5]。后踝骨折為關節內骨折，如果復位固定不適當，形成關節內不平整，很容易發生創傷性關節炎。關于后踝骨折的手術治療適應證的選擇，Michelsen等[2]研究顯示，在腓骨完成復位固定后，后踝骨折塊仍有移位>2 mm時，需對后踝關節面解剖復位，并穩妥固定。當后踝骨折片達到負重面的25%～30%，大于關節面的1/3，腓骨重疊向外移位，踝穴向外半脫位，內踝往往也伴有骨折[6-9]。對于這樣的后踝骨折，我們建議切開復位內固定治療，以恢復后踝關節面，利于患者早期活動，減少創傷性關節炎的發生[10]。

圖1后踝骨折同時合并內外踝骨折，使用后向前拉力螺釘固定。左圖后踝骨折術前，顯示后踝骨折有分離移位；右圖后踝骨折術后，顯示后踝骨折復位固定牢固

后踝手術入路的選擇，患者一般取仰臥位，患側臀下置墊，采用腓骨后外側切口。在腓骨長短肌與踇長屈肌之間，顯露后踝[11-14]。在牽引下將后踝復位，并用克氏針作臨時固定。最終用兩枚空心螺釘從后向前固定骨折塊[15]。如果后踝骨折塊較大，則可以在后外側切口監視下，從前向后用導針作臨時固定，位置沒有問題后，前向后用二枚空心螺釘固定[16]。目前發現，后向前固定與前向后固定無顯著差異，固定均穩定可靠。von Rüden等[17]認為，對于移位嚴重的后踝骨折，如果只進行閉合復位，并前向后空心螺釘固定，有可能不能達到滿意的程度。后外側入路開放手術復位固定后，經CT驗證，比閉合復位前向后螺釘固定關節面復位更好，預后更好。本研究中結果顯示觀察組患者術后下床活動時間、骨折愈合時間、完全負重時間、住院時間等均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者臨床治療優良率為83.9%；對照組患者臨床治療優良率為89.2%，觀察組患者臨床治療效果明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。提示內外側聯合入路治療后踝骨折可顯著改善臨床效果，降低各類并發癥發生率，縮短患者住院時間及康復時間，可獲得滿意的療效，是一種有效的治療方法。

綜上所述，在對后踝骨折患者實施治療的過程中，內外側聯合入路治療的運用可以提高臨床治療的效果和有效性，縮短患者下床活動時間、住院時間和骨折愈合時間，具有較為理想和顯著的治療效果，值得予以臨床推廣和運用。

1 Niki H,Aoki H,Inokuchi S,et al.Developemnt and reliability of a standard rating system for outcome measurement of foot and ankle disorders I:development of standard rating system.J Orthop Sci,2005,10:457-465.

2 Michelsen JD,Ahn UM,Helgemo SL.Motion of the ankle in a simulated supination-external rotation fracture model.J bone Joint Surg Am,1996,78:1024-1031.

3 康凱，劉軍.切開復位內固定術治療踝關節骨折42例.中國臨床醫生，2015，41：240-241.

4 馮青，許效坤，曹希武，等.2種內固定方法治療98例踝關節骨折的療效比較.中國微創外科雜志，2016，12：168-174.

5 徐志文，陳有芬，朱志偉，等.三踝骨折32例的手術治療分析.浙江創傷外科，2016，16：113-114.

6 易平，張戰和，李海濤.不同內固定方法治療踝關節骨折的療效比較.中國醫學創新，2015，9：2139-2140.

7 魯衛華.不同大小后踝骨骨折切開復位內固定術后治療效果探究.世界最新醫學信息文摘,2016,16:268.

8 王偉,張里程,楊占輝,等.后外側入路切開復位內固定治療后踝骨折的臨床療效分析.臨床和實驗醫學雜志,2016,15:1101-1103.

9 程濤,孟祥財,王立超,等.切開復位內固定治療后踝骨折的臨床療效分析.中國醫學工程,2012,20:166-167.

10 俞光榮,趙宏謀,楊云峰,等.切開復位內固定治療后踝骨折的療效分析.中國修復重建外科雜志,2011,25:774-777.

11 崔建峰．克氏針、螺釘及鋼板內固定治療踝關節骨折脫位51例臨床觀察．中國民族民間醫藥,2015，5：54.

12 王占國．踝關節面有限切開復位微創接骨術結合鎖定鋼板內固定對脛骨Pilon 骨折預后的影響．中國基層醫藥,2015，13：1992-1994，1995.

13 楊東生．小切口微型鎖定鋼板內固定術治療跟骨關節內骨折的手術療效及對踝關節功能的影響．臨床醫藥文獻電子雜志，2015，8：1429-1430，1432.

14 張衛東，陳祥慧，馮育旻，等.閉合復位與切開復位空心釘固定后踝骨折的療效比較.臨床醫藥實踐，2013，22：752-754.

15 蘇文先，王埃，孟曉軍，等.經皮微創空心釘內固定治療后踝骨折.實用骨科雜志，2011，17：92-93.

16 彭瑋.經皮微創空心釘內固定治療后踝骨折30例.現代中西醫結合雜，2009，18：4521-4523.

17 von Rüden C,Hackl S,Woltmann A.The Postero-Lateral Approach- An Alternative to Closed Anterior-Posterior Screw Fixation of a Dislocated Postero-Lateral Fragment of the Distal Tibia in Complex Ankle Fractures.Z Orthop Unfall,2015,13:375-378.

102600 北京市仁和醫院骨科(俞廣、張樹志、姜良德、齊玉新、李宇俊)；中國人民解放軍總醫院骨科(王繼芳)

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.19.033

R 683.425

A

1002-7386(2017)19-2995-03

2017-04-18)