改革醫療機構薪酬制度促進醫療資源合理配置

□文/譚中和

改革醫療機構薪酬制度促進醫療資源合理配置

□文/譚中和

譚中和人力資源社會保障部勞動工資研究所副所長

隨著三醫聯動改革的深化，公立醫院薪酬制度改革提到了議事日程。建立符合醫療衛生機構行業特點的薪酬制度，成為醫改乃至全社會關注的熱點和焦點問題。為什么要改、改什么、怎么改，醫生應該拿多少錢等一系列問題，政府十分關心，社會高度關注。

為什么要改，源自于醫療機構的薪酬制度已經不適應醫改的需要，諸多醫改的難點聚焦到了醫生的薪酬上。

首先是醫療機構的工資結構不合理，目前公立醫院工資分配主要執行國家事業單位工作人員的收入分配制度，實行崗位績效工資制度，普遍存在基本工資（崗位工資加薪級工資）在整個收入中占比較低，人力成本費用偏低，未能公平公正地體現多勞多得、獎勤罰懶、獎優罰劣；未能體現體力勞動與腦力勞動、復雜勞動與簡單勞動、熟練勞動和非熟練勞動的差別，薪酬的激勵機制不足甚至缺失。

其次是科學合理的崗位績效工資制度不健全不完善，崗位設置和劃分不合理，崗位的技術和勞務價值不清晰，未能很好地體現高崗高薪、低崗低薪，薪隨崗變、崗變薪變；未能很好地體現不同崗位的技術含量和醫療服務勞務價值。

三是基層醫療機構薪酬水平普遍偏低，根據我們的調查，基層醫療機構醫生的年人均薪酬水平是同地區三級醫療機構相當人員的1/2-1/3。醫務人員的知識價值、崗位職責和價值，以及工作風險等要素參與分配體現得不夠。另外，還存在績效管理不到位，目標不量化，結果運用不顯著等問題。

改什么，筆者認為，基本思路是將醫療衛生技術人員薪酬分配管理從一般事業單位薪酬分配制度中分離出來，實行醫院主導和政府調控相結合，建立適合醫療行業特點、體現醫療衛生技術人員技術勞務價值的薪酬分配制度。重點從以下問題著手改革：

一是建立醫院人工費支出比例調節機制。財政補貼由過去的直接補貼改為以購買服務方式間接補貼，醫保支付資金通過履行醫保服務協議情況等指標考核來明確用于人工費支付的具體比例。二是健全完善醫療衛生機構工資總額管理辦法，建立工資總額與其所完成的醫療服務數量和質量合理掛鉤的機制。三是建立醫療衛生機構負責人年薪制，確保醫療機構負責人年薪與其年度績效考核結果緊密掛鉤。四是建立醫療機構人員基準年薪制度。基準年薪要橫向與醫療機構分類分級（如一、二、三級醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等），縱向與醫療機構人員崗位及受聘專業技術職務層級（如正高、副高、中級、初級、住院醫師等）相對應，還必須與當地經濟社會發展水平、生活成本、物價水平、職工社會平均工資等因素綜合確定。基準年薪標準要向基層傾斜，引導醫療衛生技術人員向基層流動。五是醫院自主建立以崗位績效工資制度為主、多種分配方式并存的薪酬分配制度體系。做好崗位設置和崗位分析工作，明確崗位職責和任職條件，清晰地界定好每一個崗位；做好崗位分類分層，明確各層級崗位任職資格標準；做好崗位價值度評估；做好崗位工資調查，兼顧醫療機構內部不同部門、不同崗位人員的工資平衡性，并與其他醫療機構和其他行業的人力資源工資市場指導價位相對接。另外，要健全完善公立醫院內部績效考核目標體系，強化考核結果運用，提升績效管理效能。

怎么改，應在公立醫療機構去行政化、去編制基礎上，賦予醫療機構“三權”，即用人自主權、分配自主權和經營自主權，使其能夠根據需要自主優化人員配置，利用收入分配自主權充分調動醫護人員的積極性，利用經營自主權因地制宜開展制定醫療機構的發展目標和發展戰略，同時利用“三權”吸引二三級醫院的醫生到基層醫療機構執業，從醫療機構內部推動促進醫療資源的合理配置。

醫生該拿多少錢，不僅取決于醫療機構的行業特點，還要與國家和當地的社會經濟發展水平相適應，與我國國情相適應。醫療機構的特點大致體現在，一是醫護人員的人力資本投入高（2014年全國醫療機構大學本科以上學歷占67%，高于全國專業技術人員本科以上學歷人員近10個百分點）。醫學生是所有大學中學制最長的（本科是五年），并且按照住院醫師規范化培養制度規定（簡稱規培），所有初級醫師大學畢業后要參加規培3年，晉升中級職稱后，再專科培訓2到4年等,醫生是人力資本投入周期最長最大的職業。二是醫護人員職業要求高，要求醫務人員無條件履行“救死扶傷”的人道主義，尊崇奉獻關愛友善精神。面對形形色色差異化的疾病個體，需要在提供醫療服務時既要遵從技術規范、操作規程，還必須根據個體疾病的起因、體質、癥狀等情況循癥隨機施治?？梢哉f，任何一起手術或治療方案，既需要一定的臨床經驗和知識，又是一次科研創新。三是職業風險高。醫護人員在提供醫療服務過程中，會使用或接觸一些有毒、有害、放射性、傳染性、腐蝕性的物品，也會接觸到傳染性的疾病。據北京市某精神病?？漆t院統計，幾乎所有的精神科醫務人員都曾受到過精神障礙患者的辱罵和威脅，60%以上的醫務人員遭受過患者的人身攻擊。另外，醫護人員經常處于緊急待命狀態，超時加班是常態，隨時應對各種緊急救護和治療等等。這些特點，決定了在任何一個國家，醫生屬于較高收入的群體。在大多數的發達國家，醫生的平均收入在所有行業中均位列前茅（如OECD國家受雇?？漆t生的薪酬一般為社會平均工資的2-4倍）。但并不意味著我國醫生的收入就該是社會平均工資的N倍，其具體的收入水平，還應當充分考慮社會經濟的發展階段和當地的經濟發展水平，兼顧其他行業的人力資源市場和職工居民的收入狀況，而不能一味強調行業的特殊性和國際慣例，不切實際地實行醫療機構超出當地社會經濟發展水平的薪酬制度。