脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2與老年冠心病病人藥物洗脫支架植入術(shù)后再狹窄的相關(guān)性

脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2與老年冠心病病人藥物洗脫支架植入術(shù)后再狹窄的相關(guān)性

陳芡茹尤威吳志明孟培娜張航陳羽喬石順懿葉飛

目的探討血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2,Lp-PLA2)水平與老年冠心病病人經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(pecutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)后藥物洗脫支架(drug-eluting stent,DES)內(nèi)再狹窄(ISR)的相關(guān)性。方法選取102例經(jīng)冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)證實冠狀動脈嚴(yán)重狹窄并行PCI術(shù)植入DES的老年冠心病病人,術(shù)后1年復(fù)查CAG顯示支架段再次出現(xiàn)≥50%狹窄的病人11例為支架內(nèi)再狹窄組(ISR組),CAG顯示支架段內(nèi)狹窄程度<50%或支架段內(nèi)無狹窄的病人91例為非支架內(nèi)再狹窄組(NISR組),比較2組病人的血脂及Lp-PLA2、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)等炎癥指標(biāo)水平。結(jié)果ISR組病人血清炎癥指標(biāo)Lp-PLA2為(333.09±91.07) ng/ml,明顯高于NISR組的(228.52±113.34) ng/ml(P<0.05),但hs-CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平在2組中差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);Logistic回歸分析顯示Lp-PLA2水平是ISR的獨立危險因素。結(jié)論Lp-PLA2可能是評估老年冠心病病人PCI術(shù)后ISR發(fā)生風(fēng)險的獨立預(yù)測因素之一。

老年人; 冠心病; 支架內(nèi)再狹窄; 脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前針對冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的老年冠心病病人實施血運重建的最佳手段之一,但支架內(nèi)再狹窄(ISR)和支架血栓(ST)仍然是PCI術(shù)后的主要嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。ISR可由多種因素引起,其中持續(xù)的血管炎癥可能參與其發(fā)生和發(fā)展[2]。血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)是由參與動脈粥樣硬化過程中的各種炎癥細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞等所分泌的一種酶,對血管炎癥具有高度特異性[3]。本文通過檢測老年冠心病病人的Lp-PLA2水平,探討ISR與Lp-PLA2之間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取102例住我院心內(nèi)科經(jīng)冠狀動脈造影(CAG)確診冠脈嚴(yán)重狹窄(>75%)并行PCI術(shù)的老年冠心病病人,年齡60～90歲,其中男68例,女34例,所有病人術(shù)后均予雙聯(lián)抗血小板和他汀治療。隨訪1年后于我院行CAG復(fù)查,結(jié)果顯示支架段再次出現(xiàn)≥50%的直徑狹窄的病人共11例,定義為支架內(nèi)再狹窄組(ISR組),其中男5例,女6例,年齡65～82歲,平均(70.27±7.42)歲;其他91例為非支架內(nèi)再狹窄組(NISR組),其中男63例,女28例,年齡60～90歲,平均(69.15±6.69)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):臨床資料不全、既往有多次PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)史、炎癥性疾病、甲狀腺疾病、嚴(yán)重心力衰竭[左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<35%]、嚴(yán)重肝腎功能不全病人。

1.2 研究方法 (1)所有病人入院后測量身高、體質(zhì)量等,計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。(2)復(fù)查CAG前空腹留取靜脈血送檢驗科化驗,使用AU5800系列全自動生化分析儀(貝科曼庫爾特公司)檢測血糖、血脂水平,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)水平。(3)采用比濁法檢測血清Lp-PLA2水平,試劑盒由南京諾爾曼生物有限公司提供,嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行操作。(4)CAG及冠狀動脈狹窄程度評價:采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法,根據(jù)AHA/ACC規(guī)定的冠狀動脈血管圖像分段計分評價標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)用CAAS5.9定量冠狀動脈測量系統(tǒng)對植入支架處冠脈狹窄程度進行定量評估。

2 結(jié)果

2.1 2組間臨床基線資料比較 2組間年齡、吸煙、合并高血壓、糖尿病等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);ISR組病人的高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平較低,與NISR組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),但2組間低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)等水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);ISR組病人的Lp-PLA2水平明顯升高,與NISR組相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 2組間臨床基線資料比較

續(xù)表：

項目ISR組(11例)NISR組(91例)HDL-C(x±s,mmol/L)0.91±0.23**1.15±0.28空腹血糖(x±s,mmol/L)7.42±3.306.15±2.35血小板計數(shù)(x±s,×109/L)168.18±69.15176.22±47.57LVEF(x±s,%)59.73±6.4161.64±5.41hs-CRP(x±s,μg/ml)2.23±2.071.26±1.05Lp-PLA2(x±s,ng/ml)333.09±91.07**228.52±113.34

注:與 NISR組比較，**P<0.01

2.2 ISR的獨立危險因素分析 為觀察各種危險因素對ISR的預(yù)測價值,以是否發(fā)生ISR為因變量,以年齡、高血壓、糖尿病、LDL-C、HDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2為協(xié)變量,進行逐步Logistic回歸分析,結(jié)果顯示Lp-PLA2與ISR獨立相關(guān),OR=1.008,95%CI(1.001～1.015),見表2。

2.3 Lp-PLA2對ISR的預(yù)測價值 ROC曲線顯示預(yù)測ISR的最佳Lp-PLA2界值為251.5,曲線下面積為0.768,95%CI為0.650～0.885,靈敏度為90.9%,特異度為65.9%,見圖1。

表2 ISR危險因素的Logistic回歸分析

圖1 Lp-PLA2對ISR的ROC曲線

3 討論

近年來由于PCI術(shù)的開展,冠心病病人的治療取得了極大的進步,尤其是藥物洗脫支架(DES)的應(yīng)用顯著降低了ISR和靶病變血運重建(target lesion revascularization,TLR)的發(fā)生率,但目前仍然不能根除ISR的發(fā)生。ISR是PCI術(shù)后支架失敗的主要原因之一,有研究表明ISR相關(guān)的心肌梗死發(fā)生率高達2%～19%[4]。過度的支架內(nèi)新生內(nèi)膜增生(in-stent neointimal hyperplasia,NIH)是導(dǎo)致早期ISR的主要因素[5]。由于血管對DES表面的聚合物產(chǎn)生的過敏反應(yīng)和藥物本身對血管的損害導(dǎo)致新生內(nèi)膜組織中聚集更多的炎癥細(xì)胞,而這種慢性炎癥在通過削弱內(nèi)膜修復(fù)來抑制支架表面內(nèi)皮化的同時也促進了血管修復(fù)過程中的異質(zhì)性增生。同樣PCI術(shù)中無法避免的撕裂及擠壓斑塊、球囊擴張、支架釋放等導(dǎo)致局部血管壁損傷,從而通過炎癥反應(yīng)誘發(fā)或加快了支架表面的內(nèi)膜增生[6]。因此,血管炎癥反應(yīng)在動脈損傷后的內(nèi)膜增生中扮演著重要角色[7]。動物實驗也證實,PCI術(shù)后血管內(nèi)皮損傷刺激內(nèi)皮細(xì)胞誘導(dǎo)早期炎癥反應(yīng),數(shù)天和數(shù)周后巨噬細(xì)胞入侵正在形成的新生內(nèi)膜并且聚集在支架鋼梁周圍[8]。因此我們有理由假設(shè)炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重,內(nèi)膜增生越明顯。

Lp-PLA2是由動脈粥樣斑塊中的各種炎癥細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞等所分泌的一種酶,可將氧化低密度脂蛋白(oxidative-LDL,ox-LDL)分解為2種具有促炎和促動脈硬化作用的產(chǎn)物—溶血卵磷脂膽堿(lysophosphatidylcholine,Lyso-PC)和氧化非酯化脂肪酸(oxidized non-esterified fatty acids,oxNEFAs),而Lyso-PC和oxNEFAs通過使炎癥細(xì)胞聚集、血小板激活和聚集、削弱內(nèi)皮功能和增強平滑肌細(xì)胞增生進而導(dǎo)致新生內(nèi)膜形成和再狹窄。目前研究已經(jīng)證實斑塊中的Lp-PLA2和血液循環(huán)中的Lp-PLA2水平是高度相關(guān)的[9],血清Lp-PLA2水平可以敏感并精確地反映血管炎癥的嚴(yán)重性。Zheng等[10]發(fā)現(xiàn)升高的血清Lp-PLA2水平與ISR的發(fā)生風(fēng)險相關(guān),且Lp-PLA2水平可能預(yù)測PCI術(shù)后ISR的發(fā)生風(fēng)險。本研究同樣發(fā)現(xiàn),ISR組病人的Lp-PLA2水平明顯升高,且是ISR發(fā)生風(fēng)險的獨立預(yù)測因素,尤其是Lp-PLA2水平升高至251.5 mmol/L以上后發(fā)生ISR的風(fēng)險更高;同時研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP水平與ISR無明顯相關(guān)性,可能與hs-CRP并非是反映血管炎癥的特異性指標(biāo),受到多種因素如潛在或近期感染的影響有關(guān)。但Moldoveanu等[11]研究發(fā)現(xiàn),Lp-PLA2水平與ISR的發(fā)生沒有相關(guān)性,可能是由于該研究的隨訪時間較短,而且其研究對象為已經(jīng)發(fā)生ISR的病人,再次于ISR處行PCI術(shù)后發(fā)生NIH的機制可能與原發(fā)病變處不同。

本研究發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2水平與ISR的發(fā)生風(fēng)險相關(guān),且Lp-PLA2水平越高,發(fā)生ISR的風(fēng)險越高。這也提示我們臨床醫(yī)生在針對老年冠心病病人PCI術(shù)后積極雙聯(lián)抗血小板治療的同時,應(yīng)該強化他汀治療,力求血脂達標(biāo)的同時亦改善炎癥指標(biāo),以期降低PCI術(shù)后ISR的發(fā)生率,進而改善老年病人的長期預(yù)后。

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Relationshipbetweenserumlipoprotein-associatedphospholipaseA2andintra-stentrestenosisafterdrug-elutingstentimplantationinelderlypatientswithcoronaryheartdisease

CHENQian-ru,YOUWei,WUZhi-ming,MENGPei-na,ZHANGHang,CHENYu-qiao,SHIShun-yi,YEFei.

DepartmentofVasculocardiology,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210006,China

ObjectiveTo investigate the relationship of serum lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2) with intra-stent restenosis (ISR) after drug-eluting stents (DES) implantation in elderly patients with coronary heart disease.MethodsTotally one hundred and two elderly patients with severe coronary artery stenosis confirmed by coronary angiography (CAG) and treated with DES implantation were enrolled. All participants were followed up for at least 1 year and divided into ISR group which was defined as≥50% restenosis of reference vessel diameter at stent segment and nonintra-stent restenosis (NISR) group which was defined as <50% restenosis of reference vessel diameter or no restenosis at stent segment according to the consequence of CAG. The levels of lipid and inflammatory factors such as Lp-PLA2, hypersensitive C-reactive protein (hs-CRP) were detected and compared between two groups.ResultsThe serum level of Lp-PLA2 was significantly higher in ISR group compared with NISR group(333.09±91.07 ng/ml vs. 228.52±113.34 ng/ml,P<0.05). But the level of hs-CRP was not significantly different between two groups(P>0.05). No difference was found in the levels of total cholesterol and low density lipoprotein-cholesterol between two groups (P>0.05). Logistic regression analysis showed serum level of Lp-PLA2 was an independent predictor of ISR.ConclusionsSerum level of Lp-PLA2 may be one of independent predictors in elderly patients with coronary heart disease who are at increased risk for restenosis after drug-eluting stent placement.

aged; coronary heart disease; intra-stent restenosis; lipoprotein-associated phospholipase A2

210006江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)心血管內(nèi)科

葉飛，Email：yefei@medmail.com.cn

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.09.009

2016-09-13)