全科團(tuán)隊(duì)家庭病床服務(wù)在居家舒緩療護(hù)中的應(yīng)用

朱海虹

摘 要 目的：觀察和分析全科團(tuán)隊(duì)家庭病床服務(wù)對(duì)本社區(qū)晚期腫瘤患者舒緩療護(hù)的需求和知識(shí)的影響，為社區(qū)更好地開(kāi)展居家舒緩療護(hù)提供依據(jù)。方法：篩查本社區(qū)KPS評(píng)分≤70分；具有家庭照護(hù)力量的晚期腫瘤患者40例，建立家庭病床服務(wù)。對(duì)建立家庭病床的居家舒緩療護(hù)患者如病情穩(wěn)定的建床周期為6個(gè)月，如病情惡化住院治療或死亡的建床周期按實(shí)際計(jì)算。結(jié)果：了解患者的基本情況及需求，通過(guò)家庭病床的方式提供服務(wù)，居民對(duì)全科團(tuán)隊(duì)的滿意度為97%。服務(wù)過(guò)程中對(duì)患者及家屬進(jìn)行舒緩療護(hù)知識(shí)的宣傳，舒緩療護(hù)知識(shí)知曉度有所提高。結(jié)論：社區(qū)中居民對(duì)舒緩療護(hù)知識(shí)的知曉度低，需通過(guò)各種途徑加以宣傳；晚期腫瘤患者需要居家舒緩療護(hù)服務(wù)；形成“政府主導(dǎo)-全科團(tuán)隊(duì)家庭病床服務(wù)-家庭參與”這一居家舒緩療護(hù)服務(wù)模式，但還存在團(tuán)隊(duì)人員對(duì)舒緩療護(hù)服務(wù)技能及技巧有限等問(wèn)題。

關(guān)鍵詞 舒緩療護(hù)；居家；家庭病床服務(wù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R48 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）16-0039-04

Application of home bed service of the general practitioner team in the home palliative care

ZHU Haihong

（Jinshanwei Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201512， China）

ABSTRACT Objective： To observe and analyze the influence of home bed service of the general practitioner team on the needs and knowledge of palliative care for patients with advanced cancer in this community to provide the basis for the community to carry out palliative care at home well. Methods： Screening the community KPS score ≤ 70 points， the family bed services were established for 40 cases of advanced cancer with family care strength. The bed cycle of home palliative care for home patients was 6 months if their condition was stable. If the condition deteriorated for hospitalization or they died the construction period was calculated according to actual conditions. Results： Through understanding the basic situation and needs of patients， and providing services with family beds， the total satisfaction of the residents in the general medical team was 97%. During the service process， the patients and their families were educated with knowledge of palliative care， and the awareness of palliative care knowledge was improved. Conclusion： Residents in the community have low awareness of palliative care knowledge and need to be publicized in various ways. Patients with advanced cancer need palliative care at home. This home palliative care service mode of “government led - home bed services of the general practitioner team - family participation” has been formed， but there are still problems of limited hospice nursing service skills and techniques of the team members.

KEY WORDS soothing palliative care； at home； family sickbed service

隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步與發(fā)展，環(huán)境污染問(wèn)題、不良生活方式、加之人口老齡化，導(dǎo)致疾病譜發(fā)生了明顯的改變。據(jù)《2014全球癌癥報(bào)告》顯示：預(yù)測(cè)全球癌癥病例將呈現(xiàn)迅猛增長(zhǎng)趨勢(shì)，而中國(guó)新增癌癥病例高居第一位。癌癥已成為全球范圍內(nèi)首要致死原因，我國(guó)每年死于癌癥的人數(shù)在180～200萬(wàn)[1]。面對(duì)日益增長(zhǎng)的腫瘤患者，發(fā)展相應(yīng)的醫(yī)護(hù)治療照顧模式就顯得非常重要。近幾年有關(guān)舒緩療護(hù)的研究越來(lái)越多[2-4]。世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)舒緩療護(hù)（即臨終關(guān)懷）的定義為：為那些對(duì)治愈性治療無(wú)反應(yīng)的晚期患者，給予積極和全面的照顧，以控制疼痛及有關(guān)癥狀為重點(diǎn)，并關(guān)注其心理、社會(huì)及精神需要，目標(biāo)在于提高和改善患者和家屬的生活質(zhì)量[5]。2012年舒緩療護(hù)被作為上海市政府的實(shí)施項(xiàng)目。金山衛(wèi)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2014年開(kāi)展了舒緩療護(hù)服務(wù)。目前依托全科團(tuán)隊(duì)，本文對(duì)40例進(jìn)行居家舒緩療護(hù)服務(wù)的晚期腫瘤患者進(jìn)行觀察，探索家庭病床服務(wù)在居家舒緩療護(hù)中應(yīng)用的效果。endprint

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇金山衛(wèi)鎮(zhèn)常住晚期腫瘤患者，KPS（Karnofsky功能狀態(tài)）評(píng)分≤70分；因腫瘤本身或前期治療引起活動(dòng)能力顯著下降不能外出的；具有家庭照護(hù)力量的40例晚期腫瘤患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)為（1）存在較嚴(yán)重的心理精神癥狀需要專(zhuān)業(yè)的心理輔導(dǎo)或治療者；（2）存在居家臨終關(guān)懷家庭病床無(wú)法處理的，需要到綜合醫(yī)院或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)處理或密切觀察地嚴(yán)重軀體癥狀者；（3）出現(xiàn)居家臨終關(guān)懷家庭病床無(wú)法處理的腫瘤急癥、急性氣管受壓或窒息、脊髓壓迫癥、急性或亞急性腸梗阻、急性胃腸穿孔、用藥出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)、急性代謝紊亂、上腔靜脈阻塞綜合征、嚴(yán)重感染、脊柱或病理性骨折、心包填塞、急性心力衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、大出血等病癥者。在40例晚期腫瘤患者中，年齡30～39歲1例，占2.5%；40～49歲2例，占5%；50～59歲3例，占7.5%；60～69歲16例，占40%；70～79歲12例，占30%；80歲以上6例，占15%。文盲半文盲17例，占42.5%；小學(xué)13例，占32.5%；初中8例，占20%；高中以上2例，占5%。需要定期隨訪的10例，占25%；不定期隨訪，需要時(shí)打電話咨詢(xún)或預(yù)約上門(mén)隨訪的30例，占75%。6例患者對(duì)家庭病床不了解，占15%。

1.2 服務(wù)方法

1.2.1 團(tuán)隊(duì)家庭病床服務(wù)

在整個(gè)團(tuán)隊(duì)成立6個(gè)居家舒緩療護(hù)小分隊(duì)，每個(gè)分隊(duì)由1名家庭醫(yī)生和1名護(hù)士組成。同時(shí)整個(gè)團(tuán)隊(duì)配備有腫瘤條線人員、中醫(yī)醫(yī)師、心理咨詢(xún)師、志愿者、社會(huì)工作者等。第一次上門(mén)服務(wù)由家庭醫(yī)生建立家庭病床，同時(shí)進(jìn)行患者基本情況（包括服務(wù)需求等）、舒緩療護(hù)相關(guān)知曉等的問(wèn)卷調(diào)查。隨后在建床周期內(nèi)根據(jù)需求1周1次電話隨訪，2周1次上門(mén)隨訪。對(duì)建立家庭病床的居家舒緩療護(hù)患者，如病情穩(wěn)定的建床周期為6個(gè)月；如病情惡化住院治療或死亡的建床周期按實(shí)際計(jì)算。服務(wù)結(jié)束后撤床，同時(shí)對(duì)服務(wù)需求、舒緩療護(hù)知識(shí)及滿意度進(jìn)行調(diào)查，評(píng)價(jià)家庭病床服務(wù)在舒緩療護(hù)應(yīng)用中的效果。

1.2.2 健康教育宣傳

服務(wù)團(tuán)隊(duì)每次上門(mén)時(shí)間不低于30 min，除了對(duì)晚期腫瘤患者做基本的治療、護(hù)理、心理疏導(dǎo)等以外，還需對(duì)患者及家屬進(jìn)行舒緩療護(hù)知識(shí)的宣傳教育；督促患者及家屬觀看關(guān)于舒緩療護(hù)的媒體報(bào)道等。同時(shí)還積極組織患者或家屬參加集中性的健康講座，提高患者及家屬對(duì)舒緩療護(hù)的認(rèn)識(shí)。

1.2.3 個(gè)性化服務(wù)

在服務(wù)開(kāi)始時(shí)了解患者及家屬的需求，服務(wù)中及時(shí)掌握患者及家屬對(duì)服務(wù)需求的改變，提高個(gè)性化服務(wù)質(zhì)量。患者需要止痛治療時(shí)，由家庭醫(yī)生及護(hù)士上門(mén)服務(wù)；患者需要中醫(yī)服務(wù)時(shí)，由中醫(yī)醫(yī)生上門(mén)服務(wù)；患者及家屬需要心理輔導(dǎo)時(shí)，由心理咨詢(xún)師上門(mén)服務(wù)，以團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式給患者及家屬提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足患者及家屬的需求，提高患者的生存質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)“全人、全隊(duì)、全家、全程、全社區(qū)”的五全照護(hù)模式。

1.3 評(píng)價(jià)方法

采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)40例患者服務(wù)前及服務(wù)后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。（1）患者的服務(wù)需求問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容共8項(xiàng)，包括疼痛等癥狀處理；就醫(yī)指導(dǎo)；用藥和基本護(hù)理等指導(dǎo)；心理支持；了卻心愿；提供宗教服務(wù)；飲食營(yíng)養(yǎng)等生活指導(dǎo)；死亡教育。（2）患者的舒緩療護(hù)知曉度問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容共8項(xiàng)，包括舒緩療護(hù)的概念、種類(lèi)、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、和安樂(lè)死的區(qū)別、金山區(qū)舒緩療護(hù)開(kāi)展情況、本中心舒緩療護(hù)開(kāi)展情況、舒緩療護(hù)是否是政府實(shí)事項(xiàng)目等。（3）患者及家屬對(duì)家庭病床服務(wù)的滿意度，包括服務(wù)的態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)、治療效果、心理支持、及時(shí)性5項(xiàng)內(nèi)容，從不滿意到滿意的程度以0～10分劃分，9分以上為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，P<0 . 0 5為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 服務(wù)需求

提供家庭病床服務(wù)后，患者對(duì)疼痛等癥狀處理、就醫(yī)指導(dǎo)、心理支持以及飲食等生活指導(dǎo)的需求有明顯提高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01，表1）。

2.2 對(duì)舒緩療護(hù)知識(shí)的知曉

提供家庭病床服務(wù)前后患者對(duì)舒緩療護(hù)知識(shí)的知曉率均有所提高，差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01，表2）。

2.3 對(duì)家庭病床服務(wù)滿意度

舒緩療護(hù)患者及家屬對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)、治療效果、心理支持和上門(mén)服務(wù)及時(shí)性的滿意度平均得分分別為（10.00±0）分、（9.88±0.65）分、（9.83±0.68）分、（10.00±0）分和（10.00±0）分。

3 討論

3.1 對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知度低

自從1976年英國(guó)桑德斯博士創(chuàng)辦了第一所較為健全的圣克里斯托福臨終關(guān)懷醫(yī)院以來(lái)，臨終關(guān)懷在國(guó)內(nèi)外發(fā)展日趨成熟。但社區(qū)居民對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知程度較低。路顏羽等[6]對(duì)城市社區(qū)老年人臨終關(guān)懷需求調(diào)查分析顯示，當(dāng)老年人出現(xiàn)生活不能自理現(xiàn)象后，他們更愿意選擇在家中療養(yǎng)，但是大部分老年人對(duì)臨終關(guān)懷認(rèn)識(shí)不足或根本無(wú)認(rèn)識(shí)；部分患癌癥的老年人有獲得臨終關(guān)懷服務(wù)的意愿。本次調(diào)查結(jié)果顯示，家庭病床服務(wù)后患者對(duì)舒緩療護(hù)的知曉度有明顯升高。雖經(jīng)各種途徑宣傳，但患者對(duì)舒緩療護(hù)和安樂(lè)死的區(qū)別的知曉度還是比較低。這可能與本次調(diào)查人員的年齡較大及文化層次較低有關(guān)。另外受道家、儒家、佛家傳統(tǒng)觀念的影響，認(rèn)為死亡是不詳?shù)?，人們?duì)死亡心存恐懼，避免談及死亡，不能坦然面對(duì)死亡。據(jù)調(diào)查，能“很公開(kāi)”地談?wù)撍劳稣邇H占37%[7]。故對(duì)“死亡教育”非常困難。需通過(guò)政府倡導(dǎo)，通過(guò)媒體、講座等多元化形式進(jìn)行宣傳，提高社區(qū)居民對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知，推廣臨終關(guān)懷需要在全社會(huì)的普及，改變傳統(tǒng)死亡觀念，整體改善對(duì)臨終的認(rèn)知現(xiàn)狀。endprint

3.2 社區(qū)居家舒緩療護(hù)需要家庭病床服務(wù)

目前世界上臨終關(guān)懷的組織類(lèi)型分3種[8]：獨(dú)立病房；醫(yī)院內(nèi)設(shè)置專(zhuān)科病區(qū)或病房；家庭臨終關(guān)懷，目前是以醫(yī)院內(nèi)設(shè)置專(zhuān)科病區(qū)或病房為主，但近幾年家庭臨終關(guān)懷在政府的大力倡導(dǎo)下也得到了很大的發(fā)展。趙曉婕等[9]的研究結(jié)果顯示，晚期癌癥患者對(duì)舒緩療護(hù)的需求處于高水平。受傳統(tǒng)觀念的影響，大多數(shù)老人臨終時(shí)希望在家中被照護(hù)。本次調(diào)查結(jié)果顯示，所有患者均需要上門(mén)隨訪，說(shuō)明社區(qū)居家舒緩療護(hù)需要家庭病床服務(wù)。尤其是在服務(wù)提供后，患者對(duì)疼痛等癥狀處理、就醫(yī)指導(dǎo)、心理支持以及飲食等生活指導(dǎo)的需求有明顯提高。依托社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)開(kāi)展居家舒緩療護(hù)服務(wù)模式，將舒緩療護(hù)趨于家庭化，可能是今后的發(fā)展趨勢(shì)。

3.3 形成“政府主導(dǎo)-全科團(tuán)隊(duì)家庭病床服務(wù)-家庭參與”服務(wù)模式

居家舒緩療護(hù)的團(tuán)隊(duì)模式能更貼近癌癥患者身心，充分體現(xiàn)對(duì)晚期癌癥患者的“五全”（全人、全隊(duì)、全家、全程、全社區(qū)）的照顧[10]。施永興等[11]研究發(fā)現(xiàn)，47.16%老年人希望在家中接受護(hù)理，13.19%選擇家庭病床。近幾年來(lái)，隨著社區(qū)護(hù)理的發(fā)展，家庭病床也得到了迅速的發(fā)展，為家庭的舒緩療護(hù)提供了很好的條件。本調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)患者需要不定期隨訪，需要時(shí)打電話咨詢(xún)或預(yù)約上門(mén)隨訪。在家庭病床服務(wù)中，患者和家屬對(duì)的家庭醫(yī)生的服務(wù)表示滿意，但對(duì)醫(yī)療技術(shù)和治療效果滿意度未達(dá)到滿分，故還需提高全科團(tuán)隊(duì)成員的服務(wù)技能及服務(wù)技巧。目前從事臨終關(guān)懷的人員一般僅通過(guò)短期的培訓(xùn)，在知識(shí)結(jié)構(gòu)上尚不完整。臨終關(guān)懷關(guān)注的是人的全部，關(guān)注的不僅僅是患者，還有家屬，即包涵了臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)，更包涵心理、社會(huì)、倫理學(xué)等，需要團(tuán)隊(duì)人員掌握更多的相關(guān)知識(shí)，如心理學(xué)、宗教學(xué)、人文精神等。應(yīng)加大對(duì)團(tuán)隊(duì)人員的培訓(xùn)，使其除具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神外，還具有較高的服務(wù)技能及服務(wù)技巧，以推進(jìn)臨終關(guān)懷事業(yè)。政府需加大對(duì)臨終關(guān)懷事業(yè)的投入，建立政府層面的相關(guān)政策和制度，將臨終關(guān)懷作為基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，充分開(kāi)發(fā)社會(huì)資源、醫(yī)療資源及家庭資源，形成“政府主導(dǎo)-全科團(tuán)隊(duì)家庭病床服務(wù)-家庭參與”的居家臨終關(guān)懷服務(wù)模式。

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