輸尿管軟鏡碎石術后并發膿毒癥的臨床分析

張志宏+金石華+黃華剛

[摘要] 目的 分析輸尿管軟鏡碎石術后并發膿毒癥的相關因素及臨床診治，探討其預防和救治措施。方法 回顧性分析2010年11月～2016年12月兩個泌尿中心786例輸尿管軟鏡鈥激光碎石術患者中25例并發膿毒癥者的臨床資料，觀察住院時間、抗感染治療時間、臨床轉歸。以上患者術前常規留取尿培養+藥物敏感試驗，留置雙J管7～10 d，術中均按常規劑量靜脈應用抗生素，使用OLYMPUS F3.6/9.9輸尿管軟鏡，Power Suite100W鈥激光碎石。 結果 患者術前尿培養陽性者16例，手術時間55～175 min，平均（94±11）min；住院時間13～28 d，平均（14.4±1.5）d；術后抗感染治療3～10 d，平均（4.1±1.5）d。11例患者術后出現嚴重膿毒癥，9例并發膿毒性休克，其中7例轉ICU治療。 結論 膿毒癥的防治應把握好術前、術中及術后多個環節，早期發現臨床征象并積極針對性地治療是輸尿管軟鏡術后并發膿毒癥救治成功的關鍵。

[關鍵詞] 輸尿管軟鏡；膿毒癥；碎石術；鈥激光

[中圖分類號] R631 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（c）-0085-03

[Abstract] Objective To analyze the related factors， clinical diagnosis and treatment of postoperative sepsis after flexible ureteroscope lithotripsy and explore its prevention and treatment measures. Methods Clinical data of 25 patients with sepsis in 786 cases of ureteroscopic holmium laser lithotripsy in two urinary centers from November 2010 to December 2016 were retrospectively analyzed. Hospital stay， anti-infection treatment time， clinical outcome were observed. Preoperative conventional urine culture and drug sensitivity test were performed in all the patients. Double J tubes were indwelled for 7-10 days. Intraoperative intravenous antibiotics were routinely applied. OLYMPUS F3.6/9.9 flexible ureteroscope and Power Suite100W holmium laser were used for lithotripsy. Results 16 cases showed positive results of preoperative urine culture， the operation time was 55-175 min， an average of （94±11） min； hospital stay was 13-28 days， an average of （14.4±1.5） days； postoperative anti-infective treatment time was 3-10 days， the average of （4.1±1.5） days. 11 patients were with severe sepsis after surgery， 9 patients were with septic shock， of which 7 cases were refered to ICU. Conclusion Preoperative， intraoperative and postoperative control are critical for prevention and treatment of sepsis. Early detection of clinical signs and proper treatment is the key to the successful management of postoperative sepsis after flexible ureteroscope lithotripsy.

[Key words] Flexible ureteroscopy； Sepsis； Lithotripsy； Holium laser

由于在微創性、操作性上具有獨特的優勢，近年來，輸尿管軟鏡手術已經被廣泛應用于臨床。作為一種安全有效的微創技術，聯合鈥激光，在處理上尿路結石方面發揮著越來越重要的作用[1-2]。盡管輸尿管軟鏡使出血、穿孔等手術風險進一步降低，但是，術后感染發熱的風險卻相對增加，特別是膿毒癥成為輸尿管軟鏡術后主要的、嚴重的并發癥[3]，甚至危及患者生命，因此，其防治尤為重要[4]。本文回顧性分析2010年11月～2016年12月兩個泌尿中心786例輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后25例并發膿毒癥患者的臨床資料，探討其病因及防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者25例，其中男9例，女16例；年齡33～78歲，平均（49.4±5.7）歲；包括單純性腎盂結石，單純性腎盞結石，腎盂腎盞多發結石，雙腎結石，輸尿管上段結石，輸尿管上段結石合并同側腎結石，一側腎結石對側輸尿管上段結石，孤立腎腎結石。其中合并有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病者13例，既往有體外沖擊波碎石史者9例，其中10例有2次以上的體外沖擊波碎石史；4例有切開取石手術史。endprint

1.2 術前準備

術前常規留取尿培養+藥物敏感試驗，尿培養陽性者，選用敏感抗生素治療3～5 d；尿常規中白細胞≥150個/HP者可于入院時使用廣譜抗生素；術前復查尿常規。腎內結石患者術前留置雙J管（COOK，f5）7～10 d。所有患者術中均按常規劑量靜脈應用抗生素。

1.3 設備器材

OLYMPUS F3.6/9.9輸尿管軟鏡，美國科醫人Power Suite100W鈥激光，200 μm直射光纖，OLYMPUS F6.9/7.8輸尿管硬鏡，COOK輸尿管軟鏡擴張鞘（45 cm，f14/f12），COOK 0.035英寸鎳鈦合金超滑導絲，COOK取石網籃。

1.4 診斷標準

依據中華醫學會重癥學分會制訂的中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014），膿毒癥指南修訂（2015）[5]。

2 結果

術前尿培養結果：大腸埃希菌7例，陰溝桿菌2例，糞腸球菌2例，銅綠假單胞菌2例，奇異變形桿菌1例，熒光假單胞菌1例，鳥腸球菌1例。

本組患者手術時間55～175 min，平均（94±11）min。當中有3例患者術中未使用輸尿管軟鏡擴張鞘，4例擴張鞘未能推送至腎盂輸尿管交界處，僅能到達輸尿管中段前后位置處。3例患者術中出現寒戰，隨即終止手術；7例因結石較大或質地堅硬，未能一期完成手術治療。

11例患者術后出現血肌酐不同程度的升高，血壓下降-嚴重膿毒癥，另有9例并發膿毒性休克，其中7例轉ICU治療。本組25例患者經積極的抗感染及對癥支持治療，均得到順利康復，住院時間13～28 d，平均（14.4±1.5）d；術后抗感染治療3～10 d，平均（4.1±1.5）d。

3 討論

膿毒癥是指由感染引起的全身炎性反應綜合征，臨床上證實有細菌存在或有高度可疑感染灶。按膿毒癥嚴重程度可分膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒性休克。嚴重膿毒癥是指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克是指嚴重膿毒癥給予足量的液體復蘇后仍然伴有無法糾正的持續性低血壓，也被認為是嚴重膿毒癥的一種特殊類型[5-6]。

膿毒癥起病急，病情兇險，大約有9%的膿毒癥患者會發生膿毒性休克和多器管功能不全。盡管抗感染治療經驗和器官功能保護技術取得了長足的進步，但膿毒癥的病死率仍高達30%～70%，且住院時間長，治療花費高，造成了醫療資源的極大消耗，對人類健康造成巨大威脅[7-8]。

本組患者16例術前尿培養結果陽性，針對病原菌積極有效地控制泌尿感染是預防和降低輸尿管軟鏡碎石術后并發膿毒癥的重要步驟，絕對不可忽略而急于手術[9]。術前留置雙J管不僅便于術中成功置入輸尿管軟鏡擴張鞘，同時也可以緩解輸尿管梗阻，降低腎盂內壓力，充分引流尿液，有利于術前感染的及早控制[10]。另外，術前尿培養陰性并不能完全排除感染的存在，這主要是因為泌尿系結石菌生長緩慢，并形成生物膜；同時結石菌具有表型多樣性，易形成耐藥，內毒素作用強，加之國內抗生素長期不規范使用的現象較為普遍，病原菌耐藥，甚至多重耐藥的情況時有發生[10-12]。

結石負荷較大、結石硬度較高無疑都會相應地增加手術時間，成為誘發輸尿管軟鏡碎石術后感染，甚至膿毒癥發生的危險因素[12]。術前通過靜脈腎盂造影、泌尿系CT三維重建等影像學資料了解結石負荷、解剖部位、CT值、結石周邊組織結構等信息，合理選擇輸尿管軟鏡手術適應證病例，預判手術時間及難度。對解釋負荷大、密度高、特別是孤立腎結石患者，可酌情做好二次分期碎石的準備，不必勉強急于一期完成碎石。同時，結石內部及結石床周圍黏膜組織中常伴有大量細菌和內毒素，碎石過程中可釋放浸入沖洗液，當腎盂內壓力增高或黏膜損傷時，經反流吸收進入機體內，引起感染，嚴重者出現膿毒癥[13]。因此，術中建議常規預防性使用抗生素[14]，一旦患者出現寒顫、血壓偏低，應立即化驗血常規、生化、血氣分析等，及時終止手術，同時留置好雙J管、尿管，便于術后充分引流，有利于控制感染。

輸尿管軟鏡手術過程中為保證術野清晰，需要持續加壓灌注，造成大量沖洗液經腎盂、腎盞、輸尿管黏膜反流入血，使機體循環液體量增加，手術時間越長則程度越重，造成血液稀釋，使全身血液攜氧能力降低，引起組織缺氧水腫，并破壞凝血功能，當膿毒癥發生后容易導致酸中毒、播散性血管內凝血、多臟器功能衰竭等嚴重并發癥的發生[15-16]。為此，在保證手術視野清晰的前提下應盡可能減低注水壓力，提高碎石效率，縮短手術時間。輸尿管軟鏡擴張鞘既可以保護輸尿管壁黏膜，又可以保護輸尿管軟鏡，延長軟鏡使用壽命。推送輸尿管軟鏡擴張鞘到達腎盂輸尿管連接部，可以有效增加輸尿管軟鏡末端的活動度，提升手術視野清晰度，減低腎盂內部沖水灌注壓力，減少輸尿管軟鏡反復多次進出腎內碎石取石過程中鏡體、光纖、取石籃等對輸尿管黏膜造成的損傷，用以降低術后發熱、感染、膿毒癥的發生率，特別是既往有碎石、取石手術病史的患者更為重要。本組3例患者術中未使用輸尿管軟鏡擴張鞘，4例擴張鞘未能推送至腎盂輸尿管交界處，僅能到達輸尿管中段前后位置處，在此狀態下完成手術。

總之，膿毒癥是輸尿管軟鏡碎石術后嚴重并發癥之一，應把握好術前、術中及術后多個環節。術前存在泌尿系細菌、真菌感染，未能得到有效控制，患有糖尿病且血糖控制不佳，基礎疾病較多，免疫功能低下，高齡、女性，凝血功能異常，反復多次體外碎石或近期泌尿系結石手術病史患者更易出現膿毒癥，應列為高危人群提高警惕意識。術者應不斷積累手術經驗，提高輸尿管軟鏡操作熟練程度，正確判斷術中情況，合理掌控手術進程。同時，術后嚴密觀察，早期發現臨床征象并積極針對性地治療是輸尿管軟鏡術后并發膿毒癥救治成功的關鍵[11，17-18]。有研究提示，人體內血清降鈣素原在感染2 h后即開始升高，在膿毒癥和感染性休克的診斷中，無論是診斷時間還是診斷準確率，降鈣素原均優于C反應蛋白和白細胞計數[19-21]；將降鈣素原監測用于泌尿系結石術后感染預警及早期診斷，具有重要的臨床意義。若術后4 h，降鈣素原≥10 mg/mL，建議盡早使用廣譜、強效、足量的抗生素，以降低膿毒癥的發生率，提高救治成功率，縮短住院時間，減少治療花費。endprint

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（收稿日期：2017-05-05 本文編輯：李亞聰）endprint