經鼻雙水平正壓通氣治療早產兒呼吸窘迫綜合征的臨床研究

高子波+韓良榮+潘兆軍

[摘要] 目的 觀察經鼻雙水平正壓通氣（nBiPAP）治療早產兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的臨床效果。 方法 選擇2016年7月～2017年2月在揚州大學醫學院附屬淮安婦幼保健院新生兒醫學中心住院且需要無創正壓輔助通氣支持的78例RDS早產兒為研究對象。按照通氣模式分為經鼻持續氣道正壓通氣（nCPAP）組（n=37）和nBiPAP組（n=41），比較兩組早產兒在通氣0、12、24、48、72 h時的通氣參數、血氣分析結果、輔助通氣時間、通氣失敗改有創通氣比例、無創通氣時間及并發癥發生情況。 結果 ①隨著通氣時間的延長，兩組患兒吸入氧濃度（FiO2）及呼氣末正壓（PEEP）均呈逐漸下降趨勢，在0 h及72 h兩組比較差異無統計學意義（P > 0.05），在12、24、48 h nBiPAP組參數明顯低于nCPAP組，差異有統計學意義（P < 0.05）。②隨著通氣時間的延長，兩組患兒二氧化碳分壓（PCO2）逐漸下降，在0 h及72 h兩組差異無統計學意義（P > 0.05），在12、24、48 h nBiPAP組PCO2低于nCPAP組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組動脈血氧分壓/吸入氧濃度比值（P/F）及動脈/肺泡氧分壓比值（PaO2/PAO2）隨通氣時間延長均呈逐漸升高趨勢，在0、72 h兩組差異無統計學意義（P > 0.05）；在12、24、48 h nBiPAP組均高于nCPAP組，差異有統計學意義（P < 0.05）。③兩組患兒通氣失敗改有創通氣比例、無創通氣時間、并發癥發生率差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 nBiPAP治療早產兒RDS有效，與nCPAP比較有一定優勢。

[關鍵詞] 經鼻雙水平氣道正壓通氣；經鼻持續氣道正壓通氣；呼吸窘迫綜合征；早產兒

[中圖分類號] R722.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（c）-0130-05

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of nasal biphasic positive airway pressure ventilation （nBiPAP） in the treatment of respiratory distress syndrome （RDS） of premature infants. Methods 78 cases of RDS preterm children who were hospitalized in Neonatal Medical Center， Huai′an Maternal and Child Health Care Center Affiliated to Yangzhou University Medical School and treated with non-invasive positive pressure auxiliary ventilation from July 2016 to February 2017 were selected. According to the ventilation mode， patients were divided into the nCPAP group （n = 37） and nBiPAP group （n = 41）. The ventilation parameters， blood gas analysis at 0， 12， 24， 48， 72 h of ventilate， auxiliary ventilation time， ventilation failure rate， noninvasive ventilation time and complications were compared between the two groups. Results ①With the prolongation of ventilation time， the levels of inhaled oxygen （FiO2） and positive end expiratory pressure （PEEP） in the two groups gradually decreased. There were no significant differences in FiO2 and PEEP between the two groups at 0 h and 72 h （P > 0.05）， but there were significant differences between the two groups at 12， 24， 48 h， the nBiPAP group were lower than the nCPAP group （P < 0.05）. ②With the prolongation of ventilation time， the levels of PCO2 in the two groups gradually decreased. There were no significant differences in PCO2 between the two groups at 0 h and 72 h （P > 0.05）， but there were significant differences between the two groups at 12， 24， 48 h， the nBiPAP group were lower than the nCPAP group （P < 0.05）. With the prolongation of ventilation time， the levels of P/F and PaO2/PAO2 in the two groups gradually increased. There were no significant differences in P/F and PaO2/PAO2 between the two groups at 0 h and 72 h （P > 0.05）， but there were significant differences between the two groups at 12， 24， 48 h， the nBiPAP group were higher than the nCPAP group （P < 0.05）. ③There were no significant differences in ventilation failure rate， noninvasive ventilation time and complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion nBiPAP is effective in the treatment of RDS of preterm infants， and it has certain advantages compared with nCPAP.endprint

[Key words] Nasal biphasic positive airway pressure ventilation； Nasal continuous positive airway pressure； Respiratory distress syndrome； Preterm infants

新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）是早產兒常見且嚴重的呼吸系統疾病，常常導致嚴重呼吸窘迫、低氧血癥，并發呼吸衰竭，是引起早產兒死亡的重要原因之一。RDS是早產兒肺發育不成熟、缺乏肺表面活性物質（pulmonary surfactant，PS）所致，病理上可有肺透明膜形成，胎齡越小，發病率越高。除及時補充PS外，以往機械通氣的應用很多，但易導致氣壓傷、容積傷、呼吸機相關肺炎。隨著循證醫學的發展，近年來越來越多的研究傾向使用無創輔助通氣[1-2]。臨床常用經鼻持續氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP），隨著呼吸支持設備及技術的發展，經鼻雙水平氣道正壓通氣（biphasic positive airway pressure，nBiPAP）用于治療早產兒RDS取得了一定效果[3-4]。本研究應用BiPAP治療揚州大學醫學院附屬淮安婦幼保健院（以下簡稱“我院”）早產兒RDS效果較好，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月～2017年2月在我院新生兒醫學中心住院治療的78例RDS早產兒為研究對象。入選標準：①胎齡<37周，入院日齡<4 h；②符合RDS診斷標準[5]；③符合無創通氣支持標準[6]。排除標準：先天性畸形、重度窒息、氣胸、濕肺、胎糞吸入、嚴重感染、貧血、嚴重顱內出血、肺出血、入院后即需要機械通氣支持的患兒。按照患兒入組時應用的通氣模式分為nCPAP組（n=37）和nBiPAP組（n=41）。兩組患兒性別、胎齡、出生體重、產前激素使用、RDS分級、出生后PS使用情況等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 無創呼吸機通氣 采用Infant flow SiPAP無創呼吸機（美國CareFusion公司），管道及鼻塞均采用同公司的標準配備。nCPAP組通氣參數設置：呼氣末正壓（PEEP）初調為6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），調節范圍為3～8 cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）初調21%～55%，根據脈搏氧飽和度（SpO2）調整參數，SpO2目標值為90%～95%。nBiPAP組通氣參數設置：壓力轉換頻率為20～60 次/min，流量為6～8 L/min，吸氣相正壓（IPAP）7～9 cmH2O，PEEP 4～6 cmH2O，吸氣時間（Ti）0.35～0.6 s，FiO2初調21%～55%，亦根據SpO2調整參數。兩組患兒在病情必要的時候給予鎮靜、咖啡因興奮呼吸、留置胃管定期排氣等處理。

1.2.2 停止通氣 nCPAP組：PEEP≤4 cmH2O，FiO2≤30%，患兒呼吸平穩，SpO2維持穩定。nBiPAP組：平均氣道壓≤4 cmH2O，FiO2≤30%，患兒呼吸平穩，SpO2維持穩定。

1.2.3 通氣失敗轉有創通氣 如患兒在無創通氣時不能維持SpO2在88%～95%，或反復呼吸暫?；騽用}氧分壓（PO2）<50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分壓（PCO2）>60 mmHg，則給予氣管插管、機械通氣[6]。

1.3 評價指標

主要指標為無創通氣0、12、24、48、72 h時通氣參數FiO2、PEEP水平；次要指標為無創通氣0、12、24、48、72 h時PCO2、動脈血氧分壓/吸入氧濃度比值（P/F）、動脈/肺泡氧分壓比值（PaO2/PAO2），及通氣失敗改有創通氣比例、無創通氣時間、并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；偏態分布計量資料用中位數（M）、四分位數（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以率或百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒通氣失敗改有創通氣比例、通氣時間、并發癥發生率比較

兩組患兒通氣失敗改有創通氣比例、無創通氣時間、并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組患兒通氣參數比較

隨著通氣時間的延長，患兒FiO2及PEEP均逐漸下降，在0 h及72 h兩組比較差異無統計學意義（P > 0.05）；在12、24、48 h nBiPAP組患兒FiO2及PEEP明顯低于nCPAP組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患兒動脈血氣指標比較

隨著無創通氣時間延長，兩組患兒PCO2漸下降，在0 h及72 h兩組差異無統計學意義（P > 0.05），在12、24、48 h nBiPAP組PCO2低于nCPAP組，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組P/F及PaO2/PAO2均隨通氣時間延長逐漸升高，在0 h及72 h兩組差異無統計學意義（P > 0.05），在12、24、48 h nBiPAP組P/F及PaO2/PAO2均高于nCPAP組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

早產兒RDS因肺發育不成熟導致PS缺乏，繼而引起肺泡萎陷，肺氣體交換功能下降導致低氧血癥、高碳酸血癥，如不及時治療，可因缺氧和呼吸衰竭而死亡。既往PS聯合機械通氣是救治RDS的一般方法，但常因肺氣漏、早產兒視網膜病、支氣管肺發育不良等并發癥阻礙救治效果。近來，越來越多的循證醫學證據支持應用無創輔助通氣治療早產兒RDS，可減少并發癥，漸替代氣管插管機械通氣[7-9]。endprint

nCPAP是在患兒有自主呼吸前提下，由經鼻裝置給予呼吸周期的吸氣相和呼氣相，均產生高于大氣壓的氣道壓力，使患兒在吸氣相得到較高的供氣壓力和流量，降低吸氣做功，同時在呼氣相得到高于大氣壓的壓力，避免肺泡坍陷。因其在吸氣相、呼氣相使氣道持續保持正壓，可防止肺泡萎陷，減少肺泡內液體滲出和肺內分流，提高氧合作用。nBiPAP是在輔助呼吸時提供兩個不同水平的壓力支持，可以讓患兒自主呼吸在兩個壓力水平上出現，幫助降低氣道阻力，減少呼吸做功，增加通氣量和功能殘氣量，防止肺泡坍陷，減少人機對抗，以獲得更好的氧合和通氣[10]。

本研究顯示，nBiPAP通氣后，在12、24、48 h時點FiO2及PEEP水平低于nCPAP組，兩組差異有統計學意義（P < 0.05），提示nBiPAP通氣模式能更好地改善通氣功能，糾正低氧血癥，防止肺泡萎陷。這與國內舒桂華等[11]相關研究一致；至72 h時兩組參數進一步下降，但差異無統計學意義（P > 0.05）?？紤]隨著病程進行，患兒PS的產生增多，呼吸功能逐漸好轉，肺通氣功能增強[5]。

本研究中，BiPAP組在通氣12、24、48 h較nCPAP組有更低的PaCO2，兩組差異有統計學意義（P < 0.05）?？紤]nBiPAP有兩個水平的壓力，可以明顯提高氣道平臺壓力，改善通氣血流比例。國內相關報道顯示，nBiPAP通氣模式在提高氧合作用、減少CO2潴留方面優于nCPAP，未增加明顯不良反應[12-13]。在P/F、PaO2/PAO2的比較中，本研究顯示nBiPAP組在12、24、48 h時優于nCPAP組，提示在RDS治療早期，運用BiPAP可以改善氧合?？紤]nBiPAP可疊加在nCPAP基礎流量上形成第二級壓力，從而更好地維持殘氣量，提高氧合，使萎陷的肺泡復張。至72 h時兩組PCO2、P/F、PaO2/PAO2基本相同，差異無統計學意義（P > 0.05）。考慮RDS隨著自然病程好轉，肺部情況改善，患兒自主呼吸功能增強，對輔助呼吸的需求減少。國內蔡琳等[14]應用nBiPAP治療早產兒RDS相關研究也得出了相似的結果。

國外Aquilano等[15]報道早產兒RDS應用nBiPAP不影響患兒血液動力學改變，能更好地降低PCO2，同等情況下顯示出對nCPAP的優越性。而在國內外相關報道中，nBiPAP相比nCPAP在早產兒呼吸暫停、早產兒順利拔管撤機等方面也顯示出優勢，證實了nBiPAP能更好地輔助患兒呼吸，提高氧合[16-18]。Rong等[19]研究發現，nBiPAP在早產兒的早期應用相對于nCPAP可以減少機械通氣的需要。為盡量減少支氣管肺發育不良的發生，醫學界在無創通氣裝置及通氣方式上做出了很多努力，但是相關研究也指出，nBiPAP并沒有顯示出特殊的益處[20-21]。各種無創通氣裝置，從長遠來看預后差異無統計學意義[22-24]，但仍有待進一步研究。

本研究中兩組患兒在通氣失敗改機械通氣比例、無創通氣總時間方面未見明顯差異，兩組患兒均有較高的腹脹發生率，達51.4%和43.9%，經過及時插胃管及定期胃管排氣后均明顯減輕，其余并發癥如氣漏、腦室內出血、壞死性小腸結腸炎、早產兒視網膜病、早產兒支氣管肺發育不良等發生率均較低，兩組差異無統計學意義。研究證實，兩種無創輔助通氣方式均安全有效，并發癥發生率較低，與國內相關報道一致[14，17-18]。

綜上所述，nBiPAP治療早產兒RDS有效，與nCPAP比較，有更好的通氣效率，未增加通氣時間和不良反應，是一種較好的無創輔助通氣模式，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] Sakonidou S，Dhaliwal J. The management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants（European Consensus Guidelines-2013 update）[J]. Arch Dis Child Educ Pract Ed，2015，100（5）：257-259.

[2] Fetusnewborn CO， Pediatrics AAO. Respiratory support in preterm infants at birthv [J]. Pediatrics，2014，133（1）：171-174.

[3] Migliori C，Motta M，Angeli A. Nasal bilevel vs. continuous positive airway pressure in preterm infants [J]. Pediatr Pulmonol，2005，40（5）：426-430.

[4] Lista G，Casoldi F，Fontana P，et al. Nasal CPAP versus bi-level nasal CPAP in preterm babies with respiratory distress syndrome：a randomised control trial [J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2010，95（2）：85-89.

[5] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2011：396-397.

[6] 中華醫學會兒科學分會新生兒學組.新生兒機械通氣常規[J].中華兒科雜志，2015，53（5）：327-330.

[7] Thomson MA，Yoder BA，Winter VT，et al. Treatment of immature baboons for 28 days with early nasal continuous positive airway pressure [J]. Am J Respir Crit Care Med，2004，69（9）：1054-1062.endprint

[8] Bancalari E，Claure N. The evidence for noninvasive ventilation [J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2013，98（2）：98-102.

[9] Mahmoud RA，Roehr CC，Schmalisch G. Current methods of non-invasive ventilatory support for neonates [J]. Paediatr Respir Rev，2011，12（3）：196-205.

[10] 喻文亮，錢素云，陶建平.小兒機械通氣[M].上海：上海科學技術出版社，2010：270-273.

[11] 舒桂華，朱玲玲，徐翔，等.不同正壓通氣方式聯合肺表面活性物質在早產兒呼吸窘迫綜合癥中的應用[J].中國新生兒科雜志，2012，27（4）：223-227.

[12] 麥雋，綦巧雯，蔡璇，等.雙水平正壓通氣和經鼻持續呼吸道正壓通氣在早產兒呼吸窘迫綜合征初始治療中應用比較[J].中國婦幼保健，2015，30（11）：1690-1694.

[13] 高翔宇，楊波，黑明燕，等.三種無創正壓通氣在早產兒呼吸窘迫綜合癥初始治療中應用的隨機對照研究[J].中華兒科雜志，2014，52（1）：34-40.

[14] 蔡琳，李曉東，田青.經鼻雙水平正壓通氣治療早產兒呼吸窘迫綜合癥臨床療效[J].中國新生兒科雜志，2015， 30（5）：361-363.

[15] Aquilano G，Galletti S，Aceti A，et al. Bi-level CPAP does not change central blood flow in preterm infants with respiratory distress syndrome [J]. Ital J Pediatr，2014， 21（6）：41-46.

[16] 代玉靜，蘇艷霞，佟麗.雙水平氣道正壓通氣序貫治療早產兒呼吸窘迫綜合癥的療效[J].中國新生兒科雜志，2015，30（1）：56-58.

[17] 張俊亮，錢新華，王琴，等.鼻塞雙水平正壓通氣用于呼吸窘迫綜合癥早產兒拔管的臨床研究[J].臨床兒科雜志，2013，31（8）：710-714.

[18] 李芬，彭華保，朱文軍，等.經鼻雙水平正壓通氣治療早產兒呼吸暫停臨床分析[J].中國新生兒科雜志，2014， 29（6）：408-410.

[19] Rong ZH，Li WB，Liu W，et al. Nasal bi-level positive airway pressure（BiPAP）versus nasal continuous positive airway pressure（CPAP）in preterm infants ≤32 weeks：A retrospective cohort study [J]. J Paediatr Child Health，2016， 52（5）：493-498.

[20] Millar D，Kirpalani H，Lemyre B，et al. Nasal intermittent positive pressure ventilation（NIPPV）does not confer benefit over nasal CPAP（NCPAP）in extremely low birth weight（ELBW）infants-an international randomised trial [J]. Arch Dis Child，2012，97（1）：180-186.

[21] Millar D，Lemyre B，Kirpalani H，et al. A comparison of bilevel and ventilator-delivered non-invasive respiratory support [J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal ED，2016，101（1）：21-25.

[22] 查琳，劉偉，袁義，等.靜脈高營養與經口、鼻胃管喂養對早產兒生長發育影響的比較[J].疑難病雜志，2015， 14（8）：832-834.DOI：10.3969/j.issn.1671-6450.2015.08. 018.

[23] Liptsen E，Aghai ZH，Pyon KH，et al. Work of breathing during nasal continuous positive airway pressure in preterm infants： a comparison of bubble versus variable-flow devices [J]. J Perinatol，2005，25（7）：453-458.

[24] Gupta S，Sinha SK，Tin W，et al. A randomized controlled trial of post-extubation bubble continuous positive airway pressure versus Infant Flow Driver continuous positive airway pressure in preterm infants with respiratory distress syndrome [J]. J Pediatr，2009，154（5）：645-650.

（收稿日期：2017-05-24 本文編輯：程 銘）endprint