低分子肝素聯合潑尼松治療小兒腎病綜合征的效果、相關臨床指標及預后分析

田建梅+劉曉偉

[摘要] 目的 分析腎病綜合征患兒行低分子肝素和潑尼松聯合治療的效果、相關臨床指標及預后情況。 方法 分析內蒙古醫科大學附屬醫院2016年1月～2017年1月確診的腎病綜合征84例患兒資料，按照臨床治療方法選擇不同分成兩組，將單純行低分子肝素治療42例患兒設為對照組，將低分子肝素和潑尼松聯合治療42例患兒設為觀察組，治療1個月后，比較兩組凝血指標、血總膽固醇、血漿白蛋白和24 h尿蛋白水平等相關臨床指標及預后腎功能、生活質量。 結果 兩組活化部分凝血活酶、凝血酶原所需時間和不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。觀察組治療后血總膽固醇、24 h尿蛋白水平均比對照組低，血漿白蛋白比對照組高，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。觀察組治療后肌酐清除率和生活質量各項評分均比對照組高，且尿素氮、血肌酐水平均比對照組低，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。 結論 腎病綜合征患兒行低分子肝素和潑尼松聯合治療，不僅能夠優化相關臨床指標、提高療效、減少不良反應，還能促進預后改善，具有一定臨床應用與研究價值。

[關鍵詞] 腎病綜合征；小兒；潑尼松；低分子肝素；不良反應；腎功能

[中圖分類號] R692 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（c）-0147-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical effects， relevant indicators and prognosis of Low Molecular Heparin Combined with Prednisone in the treatment of children with nephrotic syndrome. Methods Clinical data of 84 children confirmed to be with nephrotic syndrome in Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University were analyzed from January 2016 to January 2017， and they were divided into two groups according to different treatment methods applied： 42 cases were given only Low Molecular Heparin for treatment as control group， while the other 42 children were treated with Low Molecular Heparin combined with Prednisone as observation group. The clinical indicators including coagulation indicators， total cholesterol， plasma albumin and 24-h proteinuria， renal function after prognosis， and life quality were compared between two groups for one month after treatment. Results The time for activation of partial thromboplastin and prothrombin， incidence rate of adverse reactions between two groups were compared， with no statistical differences （P > 0.05）. After treatment， serum total cholesterol and 24-h proteinuria levels of observation group were both lower than those of control group， and plasma albumin of observation group was higher than that of control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. After treatment， the creatinine clearance rate and quality of life scores in observation group were higher than those in control group， urea nitrogen， serum creatinine in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Children with nephrotic syndrome are treated with Low Molecular Heparin combined with Prednisone， these treatment will improve the curative effect， and reduce adverse reaction， but also promote the prognosis effect. Therefore， this therapy is significant value to be popularized in clinical application and for research.endprint

[Key words] Nephrotic syndrome； Children； Prednisone； Low Molecular Heparin； Adverse reaction； Renal function

腎病綜合征為泌尿系統一種常見疾病，臨床主要表現為低蛋白血癥、蛋白尿及全身水腫等，兒童為其好發人群；目前，其發病機制尚未完全明確，臨床考慮可能與體液免疫紊亂等密切相關，需積極治療[1-3]。對于腎病綜合征，臨床通常采取藥物治療，包括抗凝、抗感染和血管擴張藥物等，為提高療效和促進患兒生長發育，臨床需選擇合理治療藥物[4-6]。本文針對內蒙古醫科大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）近一年確診的腎病綜合征84例患兒分別實施不同治療方案（單純低分子肝素，低分子肝素+潑尼松）的效果、相關臨床指標及預后情況予以分析，以促進患兒病情改善，并為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析我院2016年1月～2017年1月收治的腎病綜合征84例（均符合納入標準）患兒資料，本研究方案均得到醫學倫理委員會的批準，均自愿簽署同意書。按照臨床治療方法選擇不同分成對照組（42例）、觀察組（42例），對照組男25例，女17例，年齡為3～9歲，平均（5.47±1.13）歲，病程為1～9個月，平均（5.24±0.12）個月；觀察組男24例，女18例，年齡為3～10歲，平均（5.49±1.16）歲，病程為1～10個月，平均（5.27±0.14）個月。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標準

①診斷標準：均與《腎病綜合征》中診斷標準相符合[7]。②納入標準：尿蛋白>50 mg/（kg·d），并且持續時間2周以上者；存在水腫者。③排除標準：對本研究藥物過敏者；不嚴格遵醫囑治療者；患原發腎、肝、心等臟器疾病者；存在凝血功能性障礙者；患紫癜、狼瘡腎炎等繼發型腎病綜合征者。

1.3 治療方案

對本研究所有患兒均行降壓、抗感染、利尿消腫及酸堿平衡、水電解質維持等常規治療，且對照組選擇單純低分子肝素（意大利阿爾法韋士曼制藥公司，140647-200601，0.3 mL：3200IUaXa）治療：通過皮內注射方式，使用劑量100～150 U/（kg·d），1次/d，治療1個月后開始評估療效。觀察組選擇低分子肝素和潑尼松（浙江仙琚制藥股份有限公司，B14202002851， 5 mg/片）聯合治療：其中低分子肝素劑量和用法同對照組，潑尼松首次劑量為1.50～2 mg/（kg·d），3次/d；對患兒尿蛋白水平予以定期監測，等其尿蛋白轉陰之后逐漸減量，隔晨頓服，且每周以首次劑量10%予遞減。

1.4 臨床觀察指標、評判標準[8]

對兩組治療1個月后的凝血指標（活化部分凝血活酶所需時間與凝血酶原所需時間）情況、不良反應（頭暈、出血、腎肝功能受損）情況、相關血總膽固醇、血漿白蛋白和24 h尿蛋白水平及預后肌酐清除率、尿素氮、血肌酐水平、生活質量情況進行觀察及對比（所有檢查均是血液樣本采集并且通過生化檢測儀器測定）。按照美國健康研究所健康調查表（short form 36-item health survey，SF-36量表）評判患兒預后生活質量改善情況，各項分數為0～100分，取角色限制、生理功能及社會功能等三項指標，分數和生活質量呈正比。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組凝血指標比較

兩組活化部分凝血活酶所需時間與凝血酶原所需時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組不良反應情況比較

觀察組不良反應發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后相關臨床指標比較

治療前，兩組血總膽固醇、血漿白蛋白和24 h尿蛋白水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；治療后，兩組指標均較治療前改善，但觀察組上述指標改善效果均較對照組優，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表3。

2.4 兩組治療前后腎功能情況比較

治療前，兩組肌酐清除率、尿素氮和血肌酐水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；治療后，兩組指標均較治療前改善，但觀察組上述指標改善效果均較對照組優，差異有高度統計意義（P < 0.01）。見表4。

2.5 兩組治療前后生活質量情況比較

治療前，兩組生活質量各項評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；治療后，兩組指標均較治療前改善，但觀察組生活質量評分改善效果均較優，差異有高度統計意義（P < 0.01）。見表5。

3 討論

腎病綜合征發病機制復雜、治療較為棘手[9-11]，是小兒常見腎小球病，為多因素導致的機體腎臟纖維化癥狀，且超過90%患兒屬于原發腎病綜合征；類固醇激素型藥物因其療效理想被臨床廣泛推廣[12-15]。

腎病綜合征患兒血液一般處于高凝狀態下，因此，臨床治療關鍵在于抗凝。糖皮質激素于腎病綜合征治療中效果較理想，但易導致一系列不良反應，若長時間使用，則將對患兒的消化道產生刺激，導致消化道潰瘍出現和伴高血壓、高血脂等病癥，且高血脂癥易誘發機體血液呈現高凝性狀態，加重患兒腎小管基質纖維化和腎小球損傷，從而加重患兒病情。潑尼松有利于降低體內細胞膜及毛細血管壁通透性，抑制組胺和其他毒性類物質形成及釋放，并減少蛋白尿體外排出量，且促進血總膽固醇、血漿白蛋白、24 h尿蛋白等相關臨床指標水平及腎功能改善，從而改善患兒生理指標和功能[16-18]。同時潑尼松能夠通過多環節對免疫反應產生抑制作用，其主要對淋巴細胞脫氧核糖核酸的合成與有絲分裂起到抑制作用，對于巨噬細胞對抗原攝取及處理起到抑制作用，并通過抑制激素、抗利尿、醛固醇的分泌達到炎性反應緩解及腎小球基底膜通透性改善目的，從而有利于優化患兒血總膽固醇、血漿白蛋白和24 h尿蛋白及腎功能指標水平。endprint

本研究結果顯示，兩組治療后活化部分凝血活酶、凝血酶原所需時間及不良反應發生率均無明顯差異，說明腎病綜合征患兒無論行單純低分子肝素治療或是與潑尼松聯合治療，均具有較高安全性，患兒凝血指標佳，不良反應少。觀察組治療后血總膽固醇、血漿白蛋白、24 h尿蛋白水平、肌酐清除率和尿素氮、血肌酐水平和生活質量各項評分改善效果均優于對照組，觀察組治療后血漿白蛋白、24 h尿蛋白水平均較對照組優，與廖冰等[15]文獻報道結果一致，提示腎病綜合征患兒行低分子肝素和潑尼松聯合治療具有顯著效果，有利于優化患兒血總膽固醇、血漿白蛋白和24 h尿蛋白水平，顯著緩解病情，且促進其預后腎功能改善。

肝素能夠抑制患兒體內凝血因子和凝血酶活性，有利于發揮抗凝血的效果；低分子肝素屬于肝素衍生物，為普通肝素經降解得到，具更強凝血效果，對于凝血因子Xa抗性更強，能夠減少血漿與血小板親和力，臨床具有較高安全性，能夠于一定程度促進患兒機體腎小球內高凝狀況改善，從而減少其生理功能限制[19-20]，低分子肝素具抗炎與抗醛固醇活性，能夠使濾過膜屏障作用增強和使血漿黏度減少，從而減少尿蛋白排出及實現高凝狀態改善效果，從而改善患兒病情。

本研究未對兩組疾病緩解療效情況加以分析，存在不足之處，而廖冰等[15]將甲潑尼龍+低分子肝素和波尼松+潘生丁治療原發性腎病綜合征效果進行對比，而沒有比較兩種治療方法對患兒預后的影響，和本研究內容既存在相似之處，又存在差異，考慮受樣本量、外部環境等因素制約，本研究未對兩組患兒實施聯合方案治療后的遠期療效情況予以分析，待臨床深入探究和進行驗證補充。

綜上所述，臨床對腎病綜合征患兒無論選擇單純低分子肝素治療或是與潑尼松聯合治療，安全性均較高，患兒凝血指標低，且頭暈、腎肝功能受損等不良反應少；但與單純低分子肝素治療相比，聯合方案更有利于優化患兒血總膽固醇、血漿白蛋白、24 h尿蛋白水平及改善預后腎功能，顯著緩解患兒病情，具有一定臨床推廣、應用價值。

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（收稿日期：2017-05-04 本文編輯：李亞聰）endprint