CRT治療心衰，在過去的一年發展和問題并存

劉志學

2017年6月16日，在“第十二屆全國心律失常與心電學新進展研討會暨2017華夏醫學心律與心電論壇”第一階段的學術交流活動中，中國醫學科學院阜外心血管病醫院心律失常診治中心副主任華偉教授作了題為《心臟起搏和心臟再同步化治療進展》的專題報告。在本場報告中，華偉教授從心臟性猝死的預防、心臟起搏最新研究以及心衰治療中CRT的應用等多個角度作了精彩的闡釋，令與會代表受益良多。

華偉教授作為目前國內植入起搏器、ICD和CRT最多的專家，在心臟起搏器、埋藏式心律轉復除顫器（ICD）和三腔雙心室起搏器（CRT）領域積累了豐富的經驗，因此，這次會議閉幕后，本刊記者圍繞國內心臟起搏領域的諸多焦點話題，深入采訪了華偉教授。

心臟起搏治療心衰二十年來的

五個階段

采訪一開始，華偉教授首先回顧了心臟起搏治療心力衰竭的學科發展歷史。他介紹說：“我們都知道，心臟起搏用于治療心力衰竭已有20年的歷史，目前心臟再同步治療（CRT）已被公認為心力衰竭的有效治療手段之一。”

他表示，心臟起搏用于治療心力衰竭以來的20年間，其發展過程大致可分為5個階段——

第一階段：1990年Hochleitner提出了使用雙心腔起搏及短AV間期可以改善心功能，這標志著心臟起搏治療心力衰竭時代的開始。1998年美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）起搏指南中將藥物難治性心力衰竭列為起搏的Ⅱb類適應證，但在2000年，北美心臟起搏和電生理學會（NASPE）最終否定了它的療效。

第二階段：1998年Daubert首先成功地經心臟靜脈植入了左心室心外膜起搏電極導線，實現了左、右雙心室同步起搏。2001年，第一個商用雙心室起搏裝置在美國問世，期間及此后進行了多個臨床試驗，其結果證明雙心室同步起搏可改善伴有QRS時限延長心力衰竭患者的心功能，提高其生活質量。為此，2002年ACC/AHA/NASPE將QRS時限延長的心力衰竭列為雙心室同步起搏的Ⅱa類適應證。

第三階段：2003年JAMA發表的薈萃分析、2003年的COMPANION和2005年CARE-HF研究表明，CRT不但能改善心力衰竭患者癥狀、減少住院率，同時也能明顯降低心力衰竭患者的死亡率。基于此，2005年歐洲心臟病學會（ESC）和ACC/AHA制定的心力衰竭治療指南相繼將部分合并心臟不同步的心力衰竭列為CRT的Ⅰ類適應證。

第四階段：2007年ESC心臟起搏和再同步治療指南及2008年ACC/AHA/HRS心臟節律異常器械治療指南均將心功能不全、LVEF下降且QRS時限延長的患者列為CRT治療的Ⅰ類適應證，再次充分肯定了CRT的治療意義。同時，基于日益豐富的循證醫學證據，就房顫患者、起搏依賴患者、CRT-D等特定人群的適應證進行了界定，進一步擴大了CRT的適應人群，拓展了CRT的適應范疇。2010年歐洲心臟病學會對心臟再同步治療心力衰竭指南進行了更新，關鍵在于提升了輕度心力衰竭患者的推薦級別。

第五階段：2012年ESC急性和慢性心力衰竭的診斷與治療指南，對2010年版歐洲心力衰竭器械治療指南進行了分層細化（如對NYHA分級Ⅲ-Ⅳ級患者及Ⅱ級患者，按照QRS形態為完全性左束支阻滯（LBBB）還是非LBBB進行分層推薦），特點是對適應證把握更加嚴格遵照臨床試驗人群實際臨床特征，降低了房顫患者、起搏依賴患者適應證推薦級別。

去年國內心臟起搏領域收獲良多

在采訪中華偉教授說：“歷經20年5個階段的發展，到了2016年，我國心臟起搏領域取得了長足發展，具體體現在三個方面。”

“首先是心動過緩的心臟起搏治療領域。”華偉教授詳細介紹說，第一是開展了“放·心”MRI掃描工程。在臨床中，植入起搏器的患者中有相當一部分具有磁共振（MRI）檢查的真實需求。2016年，“放·心”MRI掃描工程由放射科和心內科攜手，在20多家中心建立了院內臨床實踐合作，旨在通過兩個學科共同參與學術活動，緊密協作，跨界交流，積極探討MRI檢查中的問題，積累經驗，最終達成兼容MRI起搏系統植入患者MRI檢查指導建議，造福植入兼容MRI起搏器患者。“第二是基層醫院起搏植入規范化培訓蓬勃展開。”華偉教授繼續說，由中國醫師協會牽頭，美敦力公司支持的‘全國百縣心律失常規范化治療與新技術培訓項目在江蘇、江西、云南、四川、安徽、甘肅、新疆等地繼續蓬勃展開。通過理論培訓、基地觀摩和導師帶教等多種方式為縣級醫師搭建優秀的學術交流平臺，旨在建立和完善縣市級心律失常醫師培訓流程，培訓一批具有基本理論水平和基礎臨床操作技能的心臟起搏器植入醫師，進一步提升縣級醫院心律失常疾病的診斷和治療水平，造福縣級地區的心律失常患者。第三是遠程隨訪大數據的發布。隨著起搏器植入數量的逐年增加，起搏器臨床隨訪需求隨之增加。傳統診室隨訪存在耗時、經濟花費高、常忽略隨訪間歇無癥狀事件等弊端。遠程監測功能可早期監測不良事件，降低不必要的隨訪，優化衛生保健資源，降低醫療花費，并可改善預后。國內于2009年2月10日植入第1例具有遠程監測功能的起搏器，即德國百多力公司的家庭監測（Home Monitoring，HM）功能的起搏器，并隨即開展了多中心、前瞻性的“家庭監測功能的心血管植入型電子器械（CIED）的臨床應用—多中心注冊研究”。2016年，該研究結果公布，即國內心血管植入型電子器械遠程監測臨床應用大數據發布。有研究表明，2009年2月10日至2014年12月31日，323家醫院參與注冊研究，共5378例患者植入了具有家庭監測功能的CIED，共傳輸381.7萬余次信息。借助百多力授權的第三方公司管理家庭監測數據，無信息傳輸比例僅7.8%。該項全球最大的家庭監測數據庫，證實了百多力授權的第三方公司負責網絡監測和數據管理方式對家庭監測數據管理的價值。第四是阜外醫院已經成為全球最大的心臟起搏治療中心。華偉教授介紹說，阜外醫院2016年CIED治療超過2000例，其中起搏器植入2079例，CRT/ICD 314例，成為全球最大的心臟起搏治療中心。endprint

華偉教授繼續說：“我國心臟起搏領域在去年取得的第二大成就，體現在ICD預防心臟性猝死領域。”他詳細介紹說，這首先體現在《冠心病血運重建后心臟性猝死的預防（EPCI）專家共識》的定稿發布上。此專家共識是由中華醫學會心血管病學分會、中華醫學會心電生理和起搏分會、中國醫師協會心律學專業委員會共同參與制定的，歷經2015年3月和2015年7月兩次共識會議，于2015年12月初稿完成，2016年3月定稿公布。這一共識聚焦血運重建后的SCD，為猝死防治提供較全面的臨床處理建議，內容囊括缺血性心臟病SCD的預防策略、血運重建后SCD的風險評估、急性心肌梗死后SCD預防、穩定性冠心病血運重建后SCD的預防等。第二是在IMPROVE SCA的臨床研究方面。SCD的ICD治療仍然是個全球性問題，雖然ICD的臨床證據充足，但全球范圍內ICD的應用仍然不足，尤其是針對潛在高危患者的一級預防。1.5級預防是在國際公認的一級預防適應證的基礎上，再增加射血分數<25%、頻發室性早搏、非持續性室性心動過速、暈厥及暈厥前兆4大高風險因子之一，再針對性地植入ICD預防。該研究是我國牽頭開展的一項前瞻性、非隨機、非盲、全球性、干預性、多中心上市后研究。其主要目標是證明植入ICD或CRT-D后，在符合1.5級預防標準的受試者和二級預防患者中，恰當的電擊和抗心動過速起搏治療室速或室顫的比率相近；次要目標是比較植入裝置與未植入裝置的1.5級預防患者的病死率。該研究主要在發展中國家開展，除中國外還有亞太地區、南亞和拉丁美洲等地國家，預期入組4800例患者，其中2300例植入ICD，隨訪2年，預計2018年完成隨訪。目前全球已有15個國家、81個研究中心參加，截至2016年年底，全球順利入組超3700例；其中，中國35個中心，入組超過1200例，已發表10篇摘要。第三是全皮下除顫器（S-ICD）的成功上市。2016年S-ICD獲得CFDA認證，并率先在阜外醫院等開展了EMBLEM S-ICD的植入，首批在國內8家醫院開展，已為12例患者植入了S-ICD。這標志著S-ICD治療已在中國全面開啟。近年來S-ICD系統問世并逐漸開始應用于臨床，S-ICD的導線與脈沖發生器均埋于皮下，除顫導線不直接接觸心臟及相關靜脈，進而可避免靜脈導線所致的相關并發癥并減少心肌損害。S-ICD的安全性及有效性已得到IDE、EFFORTLESS研究等的證實。目前認為，S-ICD適用于大多數患者SCD的預防。對于無靜脈通路（閉塞性或先天性），經靜脈ICD植入存在較高的風險（血液透析、兒科患者、免疫功能不良）、離子通道病（長QT綜合征、Brugada綜合征），易發生裝置感染或導線故障，有心內膜炎病史，特別是不能經靜脈植入ICD導線的患者可作為首選。

華偉教授接著說：“2016年我國心臟起搏領域取得的第三方面的成就，體現在慢性心力衰竭心臟再同步治療領域。”首先是開展的CRT植入醫師培訓項目。目前我國CRT植入量與臨床需求仍相差甚遠，在CRT植入量的提高和技術普及方面，還存在一些困難，主要是CRT植入醫師的數量不能滿足臨床需求，技術水平尚有待進一步提高。2016年，中華醫學會心電生理和起搏分會心衰器械治療工作委員會和中國醫師學會心律學專業委員會發起的“匯智于心 聚力于行” CRT植入醫師培訓項目在阜外醫院、華西醫院、西京醫院、交大一附院、上海中山醫院等中心陸續開展。項目采用手術演示和病例討論相結合的培訓方式，由擁有深厚理論知識和豐富實踐經驗的資深起搏專家授課或手術演示，理論聯系實踐，舉一反三，更有針對性地解決臨床工作中遇到的難題，旨在使CRT技術在心衰患者當中得到更加充分的利用。其次是左心室四極導線已在國內全面使用。左心室四極導線的出現是CRT治療里程碑式的技術進步，在減少CRT植入并發癥和提高CRT療效方面具有明顯的優勢。2016年不但上市了Attain PerformaTM，新一代左心室四極導線AcuityTM X4亦在中國成功應用于心衰患者的臨床治療。此外，帶有左室多部位起搏功能的MPP CRT也已在國內應用，該技術可同時起搏左心室兩個位點，進一步提高了CRT的療效。

CRT治療心力衰竭尚有諸多問題需要解決

簡要盤點了2016年我國心臟起搏領域的各項收獲之后，華偉教授話鋒一轉說：“當前，一系列大規模臨床試驗以及我們親身的臨床實踐都證實了CRT在改善心力衰竭患者癥狀、降低發病率和死亡率的卓越療效，但目前仍有一些問題尚待解決，尤為突出的是CRT較高的無反應率。”

華偉教授接著表示，應用不同判斷標準，比如臨床標準（紐約心功能分級或6分鐘步行距離的改善）或心臟超聲標準（左室收縮末容積的降低或左室射血分數的增加），CRT無反應率可達20%至30%。因此，提高CRT反應率，增加CRT效價成為迫切需要解決的問題。而CRT適應證的合理選擇最為重要。通過上述分析可以發現，CRT適應證從2002年到2010年不斷得到驗證和拓展，之后趨于更加嚴格和細化。2012版心衰治療指南更強調循證醫學證據的支持，具體內容以相關試驗實際入選標準為準，并根據QRS形態和寬度進行分層處理，充分體現了循證原則。對于證據不確切的人群，相應推薦級別及證據等級都有所降低，有助于降低CRT無反應率，增加CRT治療效價比，這在當下我國經濟尚不發達的國情下更有其現實指導意義。

在采訪中華偉教授還特別強調：“我國的心臟性猝死一級預防亟需大力推廣。”他就此介紹說：“在近幾十年當中，隨著生活水平的提高，冠心病的發病人群不斷增加。我們曾領頭開展過一個關于心臟病猝死的流行病調查。結果顯示，我們國家的心臟性猝死發生率約41.84/10萬，大概每年有54萬人死亡于心臟性猝死。從總數來講，這在全世界是最多的。這對我們來講是一個巨大的挑戰。但實際上，目前關于心臟性猝死的預防的相關指南，我們主要還是跟隨西方國家，因為他們有很多臨床的證據。我們國家每年有50多萬人死于心臟性猝死，但是真正應用ICD預防心臟性猝死的總人數每年只有2000多例，這遠遠不能滿足臨床的要求，跟我們的臨床需求相差非常大。所以如何普及一級預防非常重要，而我國家這方面也比較薄弱。總而言之，無論是一級還是二級預防，我國的應用數量都非常少。所以，我們要需要大力加強這方面的工作，讓更多的患者獲益！”

專家簡介

華偉，主任醫師、教授、博士生導師，政府特殊津貼專家，現任阜外心血管病醫院心律失常診治中心副主任。主要擅長心血管內科、心律失常、心臟起搏與電生理，目前為國內植入心臟起搏器、ICD和三腔起搏器（CRT）最多的專家。系中華醫學會心電生理與起搏分會副主任委員，兼起搏學組組長。國家衛生計生委心血管介入技術管理專家組成員，國家衛生計生委高級職稱評審委員會委員，中國醫療裝備協會評審專家組成員，北京市醫療器械評審專家組成員，中華醫學會醫療事故鑒定專家委員會委員；美國心律學會資深會員（FHRS），歐洲心律學會（EHRS）及亞太心律學會（APHRS）會員等。作為課題負責人，承擔國家“十·五”攻關課題“ICD的應用和心臟性猝死預防研究”，第一次得出我國心臟性猝死的流行病學資料，被評為2007年首個中國10大醫學新聞。目前承擔首都科技發展基金重點項目一項，國家“973”課題子課題一項，國際合作研究項目多項；擔任多家專業期刊編委；以第一作者在美國JACC 、PACE等雜志發表論文100余篇，主編或參編專著10余部；獲國家科技進步二等獎1項，中華醫學科技進步二等獎3項，衛生部科技進步三等獎1項，北京市科技進步二等獎1項、三等獎1項。endprint