宮腔鏡手術在治療子宮縱隔畸形不孕不育的效果分析

董立娜

德州市中醫院婦產科，山東德州 253000

宮腔鏡手術在治療子宮縱隔畸形不孕不育的效果分析

董立娜

德州市中醫院婦產科，山東德州 253000

目的 研究分析針對不孕不育患者中患有子宮縱隔畸形病癥實施宮腔鏡手術進行治療后的療效。方法 通過對該院2014年3月—2015年4月收治的60例患有子宮縱膈畸形的婦女患者實施切開縱膈的手術，并且在手術之后對宮腔的情態進行檢測，對后期妊娠和分娩的情況開展跟蹤調查。結果 60例不孕不育患者都是在一次手術之后便獲得治愈，手術成功率為100.00%,其中無任何相關并發癥狀發生。在完成手術之后的開展3～36個月的跟蹤隨訪，并且在手術結束后的1～3個月之內對宮腔鏡進行復查，結果顯示均為正常情況。婦女病者中，妊娠情況53例，足月分娩有52例，3例正處在妊娠過程中，早產情況僅有3例，自然流產僅有5例。結論 對于子宮縱膈畸形的治療，選擇宮腔鏡手術是一種較為優秀的方法，在手術中利用腹腔鏡和超聲檢測能夠讓手術安全系數更高。

宮腔鏡手術；子宮縱膈畸形；不孕不育；并發癥

正常的子宮是在胚胎發育過程中，有苗勒氏管靠攏、合并、成腔后，產生肌層后所形成，屬于中空肌性器官，在發育過程中，若孕婦兩側苗勒氏管出現融合異常的問題，則會導致雙子宮、雙角子宮、子宮縱隔畸形等先天性子宮畸形癥狀[1]。目前子宮縱隔畸形不孕不育患者的治療方法仍存在爭議，臨床有手術療法和先行試孕兩種觀點，因考慮因素不同所以選擇方式也各有差異[2]。隨著宮腔鏡技術的發展，在婦產科疾病中的應用越來越廣泛，宮腔鏡手術具有出血少、微創、預后良好的優勢，逐漸替代了傳統手術，該次研究基于上述背景，對2014年3月—2015年4月中60例接受子宮縱膈畸形治療的不孕不育患者資料進行研究，并探討了宮腔鏡手術治療的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2014年3月—2015年4月中該院前后收治的各類不孕不育癥或者發生自然流產現象的患者，選取60例經過檢查被確診為子宮縱膈畸形癥狀婦女作為研究對象。其中全體對象的平均年齡為（29.41±3.22）歲，年齡25～37歲。各種形態中內膜息肉4例，伴陰道縱膈8例，不完全縱膈42例，完全縱膈10例。60例患者中有42例曾有自然流產病史，有不育情況，其他的有12例為原發性不孕，6例繼發性不孕。所有對象共計妊娠92次，足月分娩有11次，人工流產次數5次，自然流產次數11次，其中自然流產次數最多者為5次。

納入和排除標準[3]：①入院后接受宮腹腔鏡聯合 B超、CT診斷確診為縱隔子宮；②無用藥、手術禁忌證，具備宮腔鏡手術縱隔切除術指征；③因子宮縱膈，患者缺乏正常生育能力，且發生過2次及以上的自然流產；④排除合并心肝肺腎和血液系統、內分泌嚴重疾病患者；⑤排除有精神病史或家族精神病史的患者。

1.2 方法

在對象接受手術之前先進行各項常規檢查和婦科檢查，排除患有心肝腎等相應嚴重疾病患者，保證研究對象無影響手術實施的禁忌癥狀。同時手術在來經后3～6 d干凈后方可進行。手術儀器和器械包括：宮腔鏡以及配套設備，膨宮液選用0.9%氯化鈉（國藥準字H20056626）。①術前準備。術前1 d對患者進行子宮縱隔畸形不孕不育的相關知識宣教，并介紹手術具體流程，包括手術目的、優點、預期效果以及圍術期注意事項，提高患者依從性。書簽對患者進行常規檢查，具體項目包括血尿常規、肝腎功能、輸血四項常規、陰道分泌物、凝血功能、心電圖。在患者月經干凈后5～7 d進行手術，手術前一晚以肥皂水清潔灌腸，術前6 h禁食禁飲。術前30 min肌注80 mg間苯三酚（國藥準字H20046766）緩解宮頸水腫和痙攣，并充分軟化宮頸。②術中方法。在手術中對患者實施麻醉，進入麻醉狀態之后取膀胱截石位，進行消毒。對手術過程中需要切割的深度和區域使用B超進行監測，利用針狀電極以橫行方式環形電極、微型剪切開縱膈，促使宮腔形態的正常恢復。若患者存在明顯的出血點，則應先用球形電極進行電凝止血。針對完全子宮縱膈的患者，需從宮頸內口上方0.5 cm±處橫向切開縱膈組織，讓左右腔互通，呈不完成子宮縱膈后再以不完全縱膈術進行分離切除。在操作過程中使用針狀電極時需注意分離或切割縱膈組織的對稱性，以縱膈組織的中心線為分離切割點，避免切割偏向子宮壁導致子宮肌壁損傷[4]。當分離或切割部位位于縱膈基底部時需在宮腔鏡監護下對切割深度進行嚴格把握。在透光試驗中顯示光亮均勻一致時，對電切創面進行修復平整，并以凝固止血的方法處理活動性出血部位。③術后處理。在手術之后放置宮內避孕器，同時實施人工周期治療3個月后再宮腔鏡的檢測下取環，對宮腔形態進行復查，第2次探查時經宮腔鏡沖洗腔內壞死的組織和粘液，并灌注醫用幾丁糖，避免宮腔創面形成粘連；同期進行輸卵管插管通液術[5]。

1.3 觀察指標

具體觀察指標包括：術中出血量、手術時間、住院時間；并對接受手術前后患者不孕、分娩、自然流產、活產比率進行統計。

1.4 統計方法

采取SPSS 13.0統計學軟件對數據進行對比分析。計數資料用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，計量資料利用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究中的全體研究對象均為一次性成功完成手術，過程中及結束后無術后感染、臟器損傷、稀釋性低鈉血癥、子宮穿孔等各類相關并發癥發生。對接受手術病者的出血量、手術時間以及住院的時間進行統計，見表1。

表1 病者的出血量、手術時間以及住院的時間統計（±s）

表1 病者的出血量、手術時間以及住院的時間統計（±s）

項目 出血量（mL） 手術時間（min） 住院時間（d）接受手術病者（n=60） 30.45±7.64 56.12±16.55 4.68±1.12

在檢測中發現，有2例合并子宮內膜息肉，7例合并陰道縱膈，都在手術中一起進行治療。在完成手術之后3個月對其子宮利用宮腔鏡進行復查，并取下環。之后開展3～36個月的跟蹤隨訪，調查結果顯示，妊娠情況53例，足月分娩有52例，3例正處在妊娠過程中，早產情況僅有3例，自然流產僅有5例。在手術之后的妊娠比率為88.33%（52/60），自然流產比率為 18.33%（11/60），統計中活產比率為94.23%（49/52），剖宮產比率為51.02%（25/49）。見表2。

表2 接受手術前后的婦女患者不孕比率、或產比率、自然流產比率的數據對比[n（%）]

3 討論

在子宮畸形中最為常見的要屬子宮縱膈畸形這一癥狀，在胚胎發育10～12周時，若孕婦兩側苗勒氏管合并后縱隔吸收不徹底，則會形成子宮縱隔畸形，臨床發生率為0.001%～12%左右，在先天性子宮畸形孕產婦中占比為80%～85%[6-7]。子宮縱膈畸形非常容易引發不孕不育、死胎、早產、流產等現象，且大部分沒有明顯的臨床癥狀，有65%的患者是因發現不孕、頻繁自然流產、胚胎宮內停育、難產、早產等因素就診時診斷出子宮縱隔，因此對于這類患者，在妊娠中晚期需格外注意。作為常見的一種子宮畸形病癥之一，據相關統計資料顯示，子宮縱膈的病發概率在0.01%～0.015%之間，其中患者的妊娠后流產率處于47.00%～92.00%之間，危害極其嚴重[8]。經探究表明，造成不孕不育以及流產的主要原因在于子宮縱膈組織和肌層組織的結構與形態發生異常。

正常情況下來說，患有子宮縱隔畸形的婦女并非都需要接受手術的治療。針對沒有對正常受孕生育的輕微子宮縱隔患者無需進行手術也能成功受孕分娩，即使是不完全子宮縱隔，也有部分患者愿意先試孕，若試孕成功，胚胎著床時處于縱隔區外的正常部位，正常妊娠分娩的可能性還是能得到保證，若患者試孕失敗則有可能出現輸卵管炎癥粘連、宮腔粘連等并發癥，導致繼發不孕，因此對于有不良孕產史的患者或有顯著臨床癥狀的患者，仍然建議盡早進行手術治療，糾正縱隔子宮[9]。利用宮腔鏡進行手術有效地避免了患者妊娠的負面情況，消除了以往手術之后發生的并發癥情況，顯著地提升了活產率，極大的降低了自然情況下的流產比率，對生殖預后進行了改善，不會對胎兒的發育造成影響。傳統針對子宮縱隔的治療手術過程中，其方式是通過陰道縱膈切除或者通過腹部切除縱膈后在實施子宮成行手術，前種方式在手術中無法有效觀察，易發生切除不完全，同時危險性也較大；后種方式則會產生妊娠期間子宮破損、繼發性不孕、子宮粘黏、瘢痕等狀況。而運用宮腔鏡下實施縱膈矯正手術則能夠做到對宮腔壁內的病癥情況進行有效觀察，準確診斷，使用電切或者微剪等方式進行切除，能有效在復原子宮腔正常狀態的同時，也維護了子宮壁的無損性，能夠使患者在完成手術之后短時間內進行正常的妊娠，徹底的避免了傳統手術形式引發的各類并發癥[10]。同時，宮腔鏡手術還具有操作更加簡單、手術時間更短、手術之后回復更快的優勢。在該次研究中的全體60例患者均施行宮腔鏡下子宮縱隔治療手術，針對縱膈較薄的，使用宮腔鏡下微型剪切割，縱膈較厚的，則行電切切割。在完成手術之后3個月進行復查，并取環，結果顯示患者的子宮腔狀態已恢復正常，無并發癥發生，獲得了良好的臨床治療效果。

在流產率和活產率的比較方面，在手術之前自然流產率高達87.20%，活產率僅為16.27%，而在手術之后，自然流產率降低為21.67%，活產率升為94.23%，手術前后的統計結果差異有統計學意義（P＜0.05）。由此可知，在手術之后的婦女病者的子宮縱膈畸形獲得了良好的診治，活產比率顯著提高，宮腔鏡下手術良好的矯正了患者宮腔的形態，營造了正常的宮內環境，促使孕卵著床，針對輸卵管并發生梗阻現象，不能再自然情況下受孕的，手術也為患者實行體外受精胚胎移植構建了一個正常的宮腔環境。在手術過程中，要做好監護工作，當行復雜宮腔鏡手術的時候，可以用B超或者聯合腹腔鏡進行監護，此模式將能夠極大的促進宮腔鏡手術的成功，同時也因手術的創傷微小，患者將受到更少的手術痛苦，費用也會得到相應的減少。此外，宮腔鏡子宮縱膈術后患者發生宮腔粘連的幾率較低，且正常子宮內膜經過4～5周的再生以及上皮化后可覆蓋創面[11]，但考慮到該次研究中的患者存在流產史，有可能會出現術后宮腔粘連，給予雌激素治療可促進子宮內膜生長，因此仍進行常規人工周期療法。

綜上所述，當不孕不育患者者經檢查確診為子宮縱隔畸形的情況下，針對其運用宮腔鏡手術將能獲得良好的臨床治療效果，能夠降低患者的手術時長以及住院的時間，提升患者的術后恢復速度以及成功分娩的比率，具有有效的臨床應用推廣價值。

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Analysis of Effect of Hysteroscopic Operation in Treatment of Uterine Septum Infertility

DONG Li-na
Department of Gynecology and Obstetrics,Dezhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Dezhou,Shandong Province,253000 China

Objective To research and analyze the curative effect of hysteroscopic operation in treatment of uterus mediastina deformity of patients with infertility.Methods 60 cases of women with uterus mediastina deformity admitted and treated in our hospital from March 2014 to April 2015 were given the incision mediastina operation,and the uterine cavity situation was tested after operation, and the late pregnancy and delivery was traced and surveyed.Results 60 cases of infertile patients were cured after one-time operation,and the operation success rate was 100.00%,without any related complications,the patients were followed up for 3 months to 36 months after operation,and the uteroscope was reexamined at 1 month to 3 months after operation and the results showed that in the normal patients,there were 52 cases with full-term delivery,3 cases in the delivery course and only 3 cases with premature birth and 5 cases with natural abortion.Conclusion The hysteroscopic operation is an excellent method in treatment of uterus mediastina deformity,and the laparoscope and ultrasound test in operation can make the operation safety coefficient higher.

Hysteroscopic operation;Uterus mediastina deformity;Infertility;Complication

R4

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2017.03.01.12

2016-12-16；

2017-01-05

董立娜（1979.8-），女，山東德州人，本科，主治醫師，研究方向：婦產科腫瘤。