席漢綜合征并垂體危象2例診治分析及文獻復習

任小燕，閆朝麗，張少杰

1.內蒙古醫科大學附屬醫院內分泌科，內蒙古呼和浩特 010050；2.內蒙古醫科大學基礎醫學院數字醫學中心，內蒙古呼和浩特 010110

席漢綜合征并垂體危象2例診治分析及文獻復習

任小燕1，閆朝麗1，張少杰2

1.內蒙古醫科大學附屬醫院內分泌科，內蒙古呼和浩特 010050；2.內蒙古醫科大學基礎醫學院數字醫學中心，內蒙古呼和浩特 010110

目的 探討席漢綜合征合并垂體危象的臨床特征和診治過程，復習相關文獻及最新進展。 方法 收集內蒙古醫科大學附屬醫院2010年9月—2015年9月間收治的2例席漢綜合征合并垂體危象患者資料，對其臨床病例資料進行回顧性分析，并對席漢綜合征致垂體危象進行相關文獻復習。結果 2例患者均為產后大出血致席漢綜合征，因意識欠佳收入院，入院查血鈉低，分別為102.8 mmol/L、105.1 mmol/L，皮質醇降低，ACTH均＜1 pg/mL，甲功呈垂體甲減狀態。診斷席漢綜合征并發垂體危象，予以氫化可的松100～400 mg/d靜脈滴注，后改為口服潑尼松逐漸減量，同時加用優甲樂 25～50 μg口服，患者病情逐漸好轉，意識恢復，出院后繼續口服藥物治療。 結論 席漢綜合征常有明確的產后大出血史，未予治療的情況下有感染等誘因易發生垂體危象。所以，仔細詢問病史并提高診療水平很關鍵。

席漢綜合征；垂體危象；產后大出血

席漢綜合征(Sheehan's syndrome，SS)是指因產后大出血，甚至失血性休克而導致腺垂體組織的缺氧壞死，最終導致垂體纖維化使腺垂體功能減退而引發的一系列臨床綜合征，產后出血及失血性休克患者出現該綜合征的發生率約為25%。罹患該病的患者常因感染、手術等刺激后出現高熱、惡心、嘔吐、低血糖癥及昏迷等癥群則稱為垂體危象。近年來，隨著我國醫療條件、技術水平、分娩及產后護理技術的提高，席漢綜合征發病率已明顯減少，但席漢綜合征進展較為緩慢，故易導致診斷延誤引發垂體危象，及早診斷和給予合理治療可減少該病的發病率及致死率。該文通過收集該院2010年9月—2015年9月收治的典型席漢綜合征并發垂體危象 2例患者資料進行分析，并就其搶救治療做一總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2例患者年齡分別為55歲和65歲；病程為23年和33年；均為經產婦，平均2胎，都有產后大出血、神志昏迷病史及產后無乳、閉經、腋毛、陰毛脫落、怕冷、性欲減退等癥狀體征。其中1例間斷服用強的松及甲狀腺素片，偶口服中藥治療。1例規律服用強的松7.5 mg，bid口服治療，2例均以意識不清急診入院，血壓80/55 mmHg，1例為肺部感染，另1例為上呼吸道感染及泌尿系感染。實驗室檢查血皮質醇分別為85、40 nmol/L,ACTH＜1 pg/mL，甲功：FT3:1.29 pmol/L,FT4:0.48 ng/dL,TSH:1.54 uIU/mL另1例甲功：FT3:0.61 pmol/L,FT4:0.14 ng/dL,TSH:0.79 uIU/mL。見表1。所有病例均有不同程度貧血，血紅蛋白分別為93 g/L和96 g/L，伴有感染的1例有白細胞及中性粒細胞增高，為10×109/L、80%，其中1例為泌尿系感染，尿潛血2+，血鈉、血氯均偏低，1例血鈉102.8 mmol/L,血氯75.8 mmol/L，另1例血鈉 105.1 mmol/L，血氯72.1 mmol/L，2例血糖均偏低，分別為2.5 mmol/L和3.0 mmol/L，見表2，檢查結果：1例提示雙肺炎癥，另1例存在尿儲留，行留置尿管。影像檢查均提示蝶鞍區異常。

表1 常規激素測定結果

表2 常規生化及血糖檢查結果（mmol/L）

1.2 治療方法

2例均為靜脈滴注氫化可的松鈉氫化可的松琥珀酸鈉（國藥準字H20058654），其中1例靜脈滴注氫化可的松100 mg/d，共3 d，后改為口服潑尼松片潑尼松片（國藥準字H33021207）7.5 mg/d。加服左旋甲狀腺素片左旋甲狀腺素片 （國藥準字H20140052）25 μg/d，后患者逐漸意識清晰，血壓增高110/70 mmHg。另1例由于感染嚴重，給予靜脈滴注抗生素，給予氫化可的松200 mg，q4 h，次日出現精神癥狀，自言自語，問答不切題，睡眠差，逐漸減少激素用量，改為200 mg/d，患者精神較前明顯好轉，能進食，后改為口服潑尼松7.5 mg/d，血壓較前升高，加用左旋甲狀腺素片25～50 μg/d。

2 結果

2例患者均搶救成功。經搶救，2例患者意識逐漸轉清，病情好轉，控制感染，出院囑其長期服用激素治療，定期復查。

3 討論

該2例患者既往史均有產后大出血、神志昏迷病史，當時未予以積極治療，之后出現不能泌乳、閉經、腋毛、陰毛脫落等癥狀體征，此次均因表現為意識不清入院，入院后實驗室檢查甲狀腺激素、糖皮質激素水平降低，診斷為席漢綜合征。可見產后大出血致腦垂體嚴重缺血壞死是席漢綜合征的主要原因。由于席漢綜合征發病初期癥狀不明顯，且疾病進展緩慢，臨床表現各異，易被醫患人員忽視，甚至導致診斷延誤，一般引發垂體危象時才就醫確診，該文中2例患者病程均在20年以上，因此，提高患者及醫師對該病的認識是十分重要的，尤其需重視具有產后出血或伴有昏迷病史患者的篩查和診斷。席漢綜合征常見的發病機制是腦垂體改變，垂體前葉缺血壞死，致發生不同程度腦垂體前葉功能障礙為特征的疾病[1]，臨床表現：產后無泌乳，部分患者陰毛和腋毛脫落，同時出現早衰表現。即使部分患者可泌乳，及月經存在，也不能完全排除診斷。還有少數患者產生循環障礙，如嚴重的低鈉血癥、低血糖癥、充血性心力衰竭和精神異常[2-3]及尿崩癥。

席漢綜合征患者由于垂體細胞組織受損，多表現為某種激素或多種激素缺乏，從而導致相應的臨床體征。該文2例患者實驗室檢查均表現為甲狀腺素、性腺激素、皮質醇等激素的缺乏。有報道稱在對疑似席漢綜合征患者進行篩查中發現，不能泌乳和催乳素缺乏是常見的臨床體征[4]，但也有學者發現該病患者也可表現為乳漏和高催乳素血癥[5]。病例報道少數患者存在規律的月經且能再次自然妊娠，這是因為垂體的促性腺功能沒有被破壞。也有報道稱有少數腦垂體機能恢復的患者[6]。低鈉血癥是較為常見的并發癥，發生機制可能為皮質醇及甲狀腺激素的功能低下。但對于循環障礙的患者，由于血液濃縮發生的ADH不適當增加也可導致低鈉血癥。2例病例中患者甲狀腺功能減退表現為血清中T3、T4減低，但是血清 TSH反而正常或輕度增加，發生機制可能為TSH對急性 TRH調控反應遲鈍所造成。當發生垂體缺血壞死時，蝶鞍內的垂體腫大壞死后縮小，在影像學尤其是MRI上表現為空蝶鞍或部分蝶鞍。

該疾病血液異常較常見，該文2例患者均存在不同程度的貧血癥狀，實驗室檢查血紅蛋白不同程度降低。貧血發生機制可能是因為缺乏垂體前葉激素或缺乏一些腦垂體正常分泌的還沒有被認定的因子而導致的。全血細胞減少癥與骨髓細胞減少相關，少數還伴有凝血機制障礙[7]，當甲狀腺機能正常后才能恢復[8]。

罹患席漢綜合征的患者出現高熱、惡心、嘔吐、低血糖癥及昏迷等癥群則稱為垂體危象，多由于感染、過度勞累、停藥、精神刺激等促發,而感染為主要誘發因素。該文2例患者均有感染癥狀，1例為肺部感染和泌尿系統感染，1例為肺部感染。文獻報道[9]稱部分患者分別兼有呼吸道、消化道或泌尿道感染的多重感染,且會合并多種基礎疾病，如腎盂腎炎、慢性肝炎等,基于以上病情復雜性，席漢綜合征并危象的診斷更難。由于其臨床類型界限不清,需等待生化皮質醇、甲功及其他的生化或特殊檢查方能確定，故搶救時不能苛求分型，一經診斷應立即搶救。各種臨床表現中，低血糖昏迷是危象最多見的表現之一,休克、精神異常及胃腸道癥狀也比較常見。當發生低溫型危象，考慮與甲狀腺激素減低有關,且由于腎上腺皮質功能減低，故及時補充腎上腺皮質激素尤為重要。針對誘因的治療，當感染發生時，在應用有效抗生素的同時,應酌情增加氫化可的松的用量。關于甲狀腺激素的應用,原則是除用于低溫型危象外,一般危象期不急于使用,危象期渡過后從最小劑量開始,一般每隔4～7 d增加1次,逐漸遞增至需要的維持量。用藥期間注意觀察心率,謹防過量。

該病例中垂體危象的主要誘因是肺部感染及泌尿系感染。由于感染等應激誘發垂體危象時，患者實驗室檢查示：低血鈉、低血壓、低血糖等情況，進而出現意識差，昏迷等入院。對于席漢綜合征患者治療的原則是及時補充缺乏的激素，目的是糾正機體異常的內分泌狀況，從而降低因為垂體機能減退而引發的病死率。對于同時合并繼發性甲狀腺功能減退癥和腎上腺皮質減退癥的患者，一定優先給予糖皮質激素的替代，而后補充甲狀腺激素。如合并促性腺激素缺乏以及性腺機能減退可以應用激素替代治療。想要妊娠的患者可通過誘發排卵懷孕。尿崩癥的患者治療采用精氨酸加壓素或去氨基精加壓素。生長激素缺乏的患者應用生長激素替代治療。

席漢綜合征的治療以靶腺替代治療為主，具體的替代原則為首先為腎上腺皮質激素，以氫化可的松首選，潑尼松或潑尼松龍次之，一般氫化可的松量為20～200 mg，潑尼松5～7.5 mg/d，當遇到感染等應激情況時，激素應加量為原來的2～3倍[10]。 該文的2例患者均采用靜脈滴注氫化可的松鈉，激素量隨病情變化及程度不同而用量不一，當用較大劑量糖皮質激素治療時,患者神志逐步清醒,但患者會產生程度不等的精神癥狀,已致有狂躁打罵等攻擊性行為。該文中的病例已出現精神癥狀，所以，糖皮質激素的用量需謹慎，同時還應注意鑒別激素用量過大導致的還是低血糖所致的大腦功能障礙引起，即便如此，每天氫化可的松200～300 mg足夠，不宜用量過大，注意緩慢減藥,一般用藥2～3周減到維持量。

綜上所述，當婦女發生不明原因的昏迷，低血糖、低血鈉，甚至休克時，結合患者有明確的產后大出血病史，應明確診斷席漢綜合征，同時警惕危象的發生，一旦診斷應積極救治，同時注意激素用量，能提高席漢綜合征并危象的搶救成功率。因此，提高醫護人員及患者對該病的認識是很有必要的。

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Study on Sheehan’s Syndrome and Its Crisis and Literature Review

REN Xiao-yan1，YAN Zhao-li1，ZHANG Shao-jie2
1.Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University Endocrinology,Hohhot,Inner Mongolia,010050 China；2.Digital Medical Center of Inner Mongolia Medical University Basic Medical College,Hohhot,Inner Mongolia,010110 China

Objective To investigate the clinical features and diagnosis and treatment course of Sheehan’s syndrome and its crisis，and review for latest developments.Methods Collecting the clinical date of 2 cases Sheehan’s syndrome and its crisis admitted in the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from September 2010 to September 2015,and retrospective analysis for its clinical dates,review the literrature for Sheehan’s syndrome and its crisis.Results Nearly all these cases occurred after severe postpartum hemo rrhage,and have Poor consciousness to be admitted to hospital.Examination show there are low blood sodium（102.8 mmol/L、105.1 mmol/L)、plasma cortisol、adrenocorticotropic hormone(both＜1 pg/mL)and pituitary hypothyroidism.Giving hydrocortisone(100～400 mg/d treatment for Sheehan’s syndrome and its crisis.They can take orally prednisone after following,also need L-thyroxine supplement 25～50 μg.After treatment of this,the patient is on the mend.Conclusion Nearly all these cases occurred after severe postpartum hemorrhage and the infection was the main precipitating cause.It is concluded that if a doctor meet a woman having delivery history，he should think of the disease so as to getting the early diagnosis and treatment.

Sheehan’s syrdrome;Crisis;Postpartum hemorrhage

R584.24

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2017.03.01.18

2016-12-20；

2017-01-05

國家自然科學基金項目（81660358）；內蒙古自治區自然科學基金項目（2016MS（LH）0803）。

任小燕（1984.6-），女，內蒙古呼和浩特人，碩士，主治醫師，主要從事特殊類型糖尿病疾病研究。

閆朝麗（1968.12-），女，內蒙古呼和浩特人，博士，主任醫師，主要從事糖尿病的發病機制的研究，E-mail:aliceyzl@126.com。