醫療衛生行業與互聯網跨界融合項目解析

郭立川+張媛

引言

隨著我國醫療衛生體制改革的深入，“互聯網+”引發醫療衛生行業中的跨界融合創新，為破解醫療改革難題提供新機遇。自國務院《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》頒布醫改實踐至今，看病難、看病貴等問題雖有所緩解，但仍面臨醫療資源布局失衡、服務體系結構欠佳，基層醫療衛生機構服務能力較弱等諸多難題。本文結合天津市糖尿病移動醫療管理服務模式建設及應用研究項目實施案例，以醫院為實施主體，對如何依托互聯網醫療構建基層首診、分級診療、雙向轉診模式以實現國家醫療改革目標；如何利用互聯網平臺實現慢病管理；如何通過信息化業務流程改造改善醫療服務提高患者就醫體驗等問題進行解析并設計解決方案。

1問題及現狀分析

1.1各類醫療機構服務現狀分析

據2014年相關數據顯示，基層醫療機構的服務比例從59.1%下降到57.4%，而醫院相應地從37.5%上升到39.1%，雖然基層醫療機構的診療人次比例大于醫院，但醫院的上升速度更快。而住院服務差距更為明顯，醫院提供了75.2%的住院服務，基層醫療機構只提供了20%。各級醫院的服務量情況也反映出類似的趨勢，三級醫院的增長最為迅速，二級醫院次之，一級醫院原有服務量不高的情況無明顯改善。

雖然醫改政策持續推進“強基層”、“基層首診”、“雙向轉診”等制度實施，但進展緩慢。究其原因，醫療衛生資源80%集中在城市、20%分布在城鎮農村、而城市中醫療資源80%集中在大型醫院的“倒三角”現象尚未得到根本解決。由于公立高等級醫院聚集著醫療行業中的一流專家和精英，對優質醫療資源占據壟斷地位，隨著服務需求的釋放，源源不斷的病患涌向更高級別的醫療機構。基層的醫療服務水平亟待提高，患者對基層醫療技術信心不足，醫改政策推動調整大小醫院醫保報銷比例差距，仍不足以吸引患者首診留在基層，致使政策傾斜基層機構的醫護人員和醫療硬件投入閑置。

如何將三甲大型綜合醫院和社區衛生院的醫療資源聯合起來是項目需要解決的重點問題之一。項目設計通過互聯網技術搭建標準化信息云平臺，建立三甲醫院、社區醫院與患者三方信息共享、互聯互通渠道。使患者逐步接受并信賴由三甲醫院與社區醫院依拖互聯網平臺共同提供的醫療團隊服務。

1.2慢性病管理現狀分析

慢性病由于其發病率高、死亡率高、知曉率底、控制周期長和疾病經濟負擔重等特點，不僅是我國重要的公共衛生問題，也是當前世界面臨的重大健康威脅。在中國，每年以糖尿病和心血管疾病為首的慢性病，致死人數占據了所有死亡人數的86.6%，且慢性病在我國疾病負擔中所占比例超過70%，造成極大的經濟負擔。《中國居民營養與慢性病狀況報告（2015）》指出，隨著國民生活水平和醫療衛生服務水平不斷提高，人均預期壽命不斷增長，我國慢性病患者的基數不斷擴大，已進入慢性病的高負擔期，具有”患病人數多、醫療成本高、患病時間長、服務需求大”的特點。針對慢性病采取的防治管理工作面臨著巨大挑戰。

隨著我國的慢性病管理工作越來越受到重視，配套政策和措施逐漸完善，慢性病管理呈現出由針對患者的“個案管理”擴大到針對病種的“疾病管理”和全人群的“健康管理”；由單一病種防治向多病種綜合管理發展；由“有病醫病”的被動狀態轉變為“未病先防”的主動狀態等趨勢。而慢性病防治管理工作關鍵在于提高患者自我管理意識。

順應慢性病管理工作發展趨勢，本項目以糖尿病管理為切入點對慢性病管理進行新型醫療服務模式探索。通過移動終端數據采集與APP患者隨訪結合的方式，實現對慢性病患者的自我管理支持與健康教育。通過互聯網醫療技術，采集患者體征數據、量化并記錄飲食運動、設計個性化管理方案，從而督促患者培養健康生活習慣，提升慢性病患者的自我管理能力。

2解決方案方向

2.1跨界融合促進互聯網醫療

2015年十二屆全國人大三次會議上，李克強總理在政府工作報告中首次提出“制定‘互聯網+行動計劃，推動移動互聯網、云計算、大數據、物聯網等與現代制造業結合，促進電子商務、工業互聯網和互聯網金融健康發展，引導互聯網企業拓展國際市場。”自此“互聯網+”正式上升為國家戰略。作為一種新的業態和新的經濟形態，“互聯網+”充分發揮互聯網在生產要素配置中的優化和集成作用，實現傳統行業與互聯網行業的融合與滲透，而醫療衛生行業將會成為從互聯網變革中顯著獲益的重點領域。隨著互聯網行動計劃的積極推進，深化醫療改革政策意見的密集出臺，互聯網醫療成為我國醫療領域發展的新方向。

《中國健康產業藍皮書（2015版）》指出，融合和跨界已成為2015年醫療健康行業增長的新趨勢。互聯網與醫療健康的融合創新衍生出大量的創新產品與服務模式。在醫療服務方面，利用移動互聯網提供在線預約診療、診療報告查詢、藥品配送等便捷服務，提升了醫院服務的便捷程度；計算機和信息通信相關技術與醫療相結合，實現了有限醫療資源的跨時空配置，提高了診斷醫療水平，降低了醫療開支。在公共衛生領域，公共衛生部門通過覆蓋全國的患者電子病例數據庫進行全面的監測，提高了重大疾病和突發公共衛生事件的防控能力。在個人健康方面，移動醫療健康設備和云計算、大數據技術的應用，能夠實現及時檢測、智能診斷，提高醫療服務中健康管理的權重，實現了疾病早發現、早預防，避免后期治療的高額費用。

如何利用互聯網醫療領域中跨界融合衍生出的創新產品與服務模式來解決高等級醫院和基層醫療機構的醫療資源聯合與慢性病管理等問題，是本項目設計的思考方向。

2.2移動醫療應用

通過諸如智能手機、平板電腦、無線植入式器械、可穿戴醫療設備等移動產品，提供醫療或健康信息（如：血糖、血壓、脈搏、體重、體溫）與服務（如：遠程患者監測、視頻醫療會議、個人醫療護理裝置、電子病例）即為移動醫療。

隨著新型通信技術的發展以及智能手機、平板電腦等移動終端的普及，移動醫療系統發展呈現出快速上升趨勢，其在慢性疾病管理方面的應用價值越來越受到醫學界的重視。美國個人健康管理移動醫療公司WellDoc研發的基于手機APP和云端大數據收集的糖尿病管理平臺已經作為先行者取得了巨大成功，并獲得了美國FDA官方批準和推薦。Marcolino MS等綜合分析了13項有關移動醫療對糖尿病管理的應用研究，結果顯示移動醫療的應用可以使糖化血紅蛋白的水平相對對照組平均下降0.44%，血糖的改善顯而易見。一項在社區中進行的群組隨機對照研究顯示，應用智能手機APP進行糖尿病患者教育及管理12個月后，與常規治療比較，使用App的患者HbAlc能夠額外降低1.2%，分層分析顯示，無論患者的起始HbAlc≥9%或者在7.5%～9%間均能受益，并且HbAlc越高獲益越大。由此可見移動醫療技術應用于慢性病管理的切實效果值得期待。無論是發達國家還是發展中國家，如何在合理利用醫療資源的前提下提高效率和降低成本是全球的熱點話題，而移動醫療低成本、高效、快捷等優勢成為解決這一問題的重要手段。endprint

現階段的互聯網醫療形成兩大類產品形態，一類是以移動醫療APP應用為主的各類在線服務；另一類是“軟硬件結合”的模式，硬件提供精確的數據監測，配套軟件則注重數據分析結果后的用戶體驗。除了軟硬件結合的模式需要產品開發公司在移動終端設備的研發生產與持續改進之外，兩類產品形態都需要軟件應用、網絡支持、云端服務器乃至大數據的支持，且運營的中后期同樣都需要醫生、專家、醫藥甚至是醫院等傳統線下資源的支撐。

本項目聯合移動終端設備研發廠商與三級糖尿病專科醫院探索能夠有效落地的糖尿病綜合管理信息化平臺，通過互聯網連接糖尿病患者、醫生、護士、營養師、健康管理師、家庭醫生等，構建能夠高效服務患者，綜合管理患者，打破傳統醫療體系束縛的糖尿病綜合管理信息化模式，勢必將為以糖尿病為代表的慢性病管理提供有效的保障手段，真正達到慢性病的早期診斷、早期治療、早期管理、優化管理，預防并發癥的出現與進展。

3項目實施設計

3.1項目實施基礎

該項目承擔機構為三級甲等糖尿病專科醫院，擁有知識、年齡、專業結構合理的人才團隊，長期從事糖尿病診療、教學和科研工作，在理論研究和實踐等方面積累了豐富經驗。醫院的門診人次和住院人次均達到一定數量級別，醫院信息管理系統（HIS）、化驗室信息系統（LIS）和電子病歷系統（EMR）等系統積累的醫療數據庫量級，已滿足建立歷史知識庫用于分析研究的要求。且與基層醫療機構建立糖尿病綜合管理醫療協作體，具有社區慢性病人群分析的基本條件。

該項目合作機構為移動終端設備研發生產廠商，其提供用于采集數據所需的可穿戴智能采集設備（圖1）為自助研發產品。同時負責搭建數據采集平臺，用于各醫療機構問共享采集信息，通過互聯網實現更大范圍的信息管理。

3.2模型構建設計

項目旨在建立適合基層首診，分級診療，雙向轉診的新型醫療服務模式。通過大數據采集、挖掘和分析，構建模型及系統：（1）構建糖尿病發病風險評估模型；（2）糖尿病多種危險因素達標管理系統；（3）構建糖尿病防控策略與醫學決策輔助系統。

通過評估模型建立，逐步深入糖尿病管理領域，并組建分析模型直至最終輔助決策系統成型，為慢性病管理新型醫療服務模式設計建立基礎，整體解決分級診療難點：

（1）社區醫務人員“糖尿病綜合管理能力”差別大。建立社區醫護人員的“培訓體系”，由三級甲等醫院作為培訓基地，選拔社區優秀醫護人員，在評估的基礎上開展理論+實踐培訓，建立導師制，由導師團隊主要負責帶教，重點培養“社區糖尿病綜合管理培訓師”，由社區醫護團隊完成相應培訓考核后，在所在社區推廣規范的糖尿病綜合管理技能；

（2）患者“自我健康管理”的意識淡薄。設立糖尿病自我健康管理行為檔案，由社區醫護團隊對糖尿病患者進行健康教育，在社區醫護團隊的監督下，根據時間節點記錄健康行為檔案，根據檔案完成的優劣，給予患者相應服務支持；

（3）不同醫院之間及不同醫生之間“診療處理意見”差異顯著。標準化臨床輔助決策系統，通過系統建立數據模型，由糖尿病管理技術專業委員會審議通過，借助移動醫療信息化平臺推廣應用。

3.3服務模式設計

通過糖尿病管理云平臺完成服務步驟（圖2）。

（1）患者預約三甲專科醫院就診，包括醫生、護士、患教師、營養師在內的專家團隊，有針對性地對初診及復診患者進行檢查、化驗、用藥和患教，為患者量身定制診療及管理照護計劃，最大程度優化患者就醫體驗。

（2）患者離院后，院內關鍵診療信息、檢查結果、血糖監測和用藥建議同步到云端數據平臺，建立患者個人健康檔案。

（3）在院外，患者通過使用智能可穿戴采集設備和患者版APP，定期采集體征監測數據，及記錄糖尿病管理相關行為，上傳至慢性病管理平臺并推送至照護團隊。醫護和患教團隊針對患者出現的血糖異常情況進行線上溝通和電話隨訪，確保患者掌握高血糖和低血糖的處理方法。對患者上傳的飲食和運動數據提供細致評估指導，幫助患者建立健康的生活習慣，提高自我血糖管理的能力。患者需要疾病咨詢時，也可在線上得到照護團隊的及時準確解答。

（4）患者病情穩定后通過糖尿病管理云平臺下轉至社區醫院。由三級專科醫院專家團隊對社區醫院醫護人員進行培訓，建立社區醫院醫護團隊，通過使用醫生版移動APP和PC端慢性病管理平臺接管患者日常診療照護工作，使患者自覺自愿選擇基層醫療機構完成基礎常規診療。

3.4網絡結構設計

考慮醫療機構信息需要具有保護隱私的特點，項目關注解決醫生和患者信息交流過程中的安全問題。網絡結構設計為內外網隔離，通過網閘、防火墻等設備實現策略聯通（圖3），醫院內網數據平臺負責計算平均值提示線、篩選比較得出的結果、記入患者在院健康檔案等工作，互聯網平臺負責采集社區及患者相關數據，從而實現平臺數據的橫向分析。

4愿景展望

本項目在對醫療體制改革、互聯網醫療、跨界融合分析及慢性病管理的研究基礎上，預期構建糖尿病標準化信息平臺，探索建立適合基層首診、分級診療、雙向轉診的新型醫療服務模式，通過移動互聯網+健康云平臺實現慢性病管理。在慢性病管理過程中，轉換患者被動角色，提高其主動參與意識。在完成診療服務的基礎上，使醫生在不同階段實現干預者、指導者、教育者等角色的功能，幫助患者掌握對病情的自我追蹤和自我管理能力。從而提高治療效果，預防不良事件的發生。

通過使用以數據承載和傳輸為核心的物聯網和互聯網技術，以對海量數據進行加工處理為核心的的云計算與大數據，以數據的最終輸出和呈現為核心的移動終端技術，實現糖尿病發病風險評估模型所需要的大型隊列研究支撐，及探索個體化精準慢性病管理模式所需的個性化服務的定制和推送，并解決個人信息連續收集的難點。進而促進基本公共衛生服務質量提升，促進分級診療制度的真正落實和雙向轉診、上下聯動措施的實施，搭建三級醫院、社區醫院與患者之間的醫療信息共享平臺。

在跨界融合項目研究中把新型醫療服務模式探索經驗進行總結，針對糖尿病移動醫療領域的熱點和難點，開展糖尿病移動醫療相關領域的基線調查，依托優質行業專家團隊進行數據分析和模式實施，為助推相關醫改政策完善提供科學的數據支撐。endprint