分析高通量血液透析及高通量血液透析濾過對骨及礦物質代謝的影響

胡偉

摘 要：目的 慢性腎臟病患者鈣磷代謝紊亂及骨病直接影響患者最終結局，是患者高死亡率的重要原因。該文擬在探討高通量血液透析及高通量血液透析濾過這兩種不同的血液凈化方式對尿毒癥患者礦物質代謝和腎性骨病的影響。方法35例接受高通量維持性血液透析1年以上患者，于高通量維持性血液透析濾過前，改用高通量血液透析濾過4、8、16、24 周后，分別檢測體重指數、血壓，采血檢測血肌酐、尿素氮、尿酸、白蛋白、血清鈣、磷以及甲狀旁腺激素水平變化，并計算尿素清除指數（ Kt/ V） 。結果35例終末期腎臟病患者高通量血液透析濾過前與高通量血液透析濾過4、8、16、24周后相比，體重指數血壓、尿素氮、血肌酐、尿酸、白蛋白、Kt/V 無明顯的變化（ P>0.05） 。高通量血液透析濾過前與高通量血液透析濾過4、8、16周后比較，血清鈣、血清磷、甲狀旁腺激素無明顯的變化（P>0.05） ； 高通量血液透析濾過24周后，血清磷（ 1.91±0.49 vs 1.71±0.33） mmol·L-1及甲狀旁腺激素（602.11±286.79 vs 471.81±252.69） ng·L-1明顯下降（ P<0.05） ；血清鈣（ 2.22±0.20 vs 2.19±0.23） mmol·L-1水平輕度降低，但無統計學意義（ P>0.05）。結論 在終末期腎臟病患者高通量透析濾過對降低血磷水平、改善繼發性甲狀旁腺功能亢進較單純高通量透析明顯。

關鍵詞：高通量血液透析；高通量血液透析濾過；血清磷；血清鈣；甲狀旁腺激素

腎性骨病及礦物質代謝紊亂是終末期腎臟病最常見并發癥，在接受維持性血液透析治療的終末期腎臟病患者，腎性骨病及礦物質代謝紊亂患病率仍然很高，而礦物質代謝紊亂（高磷血癥、高鈣血癥、高甲狀旁腺激素）是血液透析患者猝死的獨立危險因素，同時也是與心血管、感染、骨折、血管通路等病變高發病率密切相關的重要因素。在接受血液透析治療的終末期腎臟病患者改善礦物質代謝（ 血磷、血鈣、甲狀旁腺激素），對提高長期生存率和改善生活質量有重要意義。雖然高通量血液透析已經普及，并且較普通血液透析能夠清除更多的血清磷，減輕繼發性甲狀旁腺功能亢進，降低鈣磷代謝紊亂和腎性骨病患病率及嚴重程度，但是仍有不少患者存在礦物質代謝紊亂。本文通過比較35例維持性血液透析患者單純高通量血液透析后及高通量血液透析濾過后血磷、血鈣、甲狀旁腺激素的變化，探索兩種血液凈化模式在臨床工作中的合理應用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取在安徽省合肥市第一人民醫院蜀山分院腎內科血液凈化中心接受維持性血液透析的終末期腎臟病患者35例（ 血液透析>1 年） ，男性28例，女性7例，平均 年齡46.57±7.60（ 35～70）歲。其中慢性腎小球腎炎24例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病2例，狼瘡腎炎1例，乙肝相關腎炎2例。

1.2材料和方法 血液透析機選用德國貝朗透析機，透析器FX60高通量透析器。碳酸氫鹽透析液（ A液鈣濃度為1.5 mmol·L-1， B液3.0 mmol·L ） ，透析液流量500 mL·min-1，血流量220～280 mL·min-1，透析器為一次性使用。所有觀察對象經誘導透析至血常規生物化學檢測指標平穩后開始臨床研究。高通量血液透析（ HFHD） 每周3次，每次透析4.5h，24周后改為血液透析濾過（ HFHDF）。血液透析濾過由每周高通量血液透析2次，高通量血液透析濾過（ 采用后稀釋法） 1次組成，每次透析4.5 h。分別于高通量血液透析濾過前、高通量血液透析濾過4、8、16、24 周后檢測體重指數、血壓，留取血樣檢測血尿素氮（ BNU） 、血肌酐（ Scr） 、尿酸（ UA） 白蛋白（ ALB） 、血清磷、鈣及甲狀旁腺激素水平，并應用尿素動力一室模型計算尿素清除指數（ Kt/ V） 。

1.3統計學方法 應用SPSS 17.0 統計軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差表示。透析患者高通量血液透析與高通量血液透析濾過比較采用配對t 檢驗。P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

35 例終末期腎臟病患者高通量血液透析濾過前與高通量血液透析濾過 4、8、16、24 周后，體重指數、收縮壓、舒張壓、Kt/V無明顯變化（ P >0.05） 。高通量血液透析濾過前與高通量血液透析濾過4、8、16、24 周后，血尿素氮、血肌酐、尿酸、白蛋白無明顯的變化 （ P>0.05） 。高通量血液透析濾過前與高通量血液透析濾過4、8、16 周后，血清磷、血清鈣、甲狀旁腺激素無明顯變化（ P> 0.05） ；而在高通量血液透析濾過治療24周后，血清磷及甲狀旁腺激素明顯下降（ P<0.05） ； 血清鈣水平輕度降低，但無統計學意義（ P>0.05） 。

3 討論 透析患者的心血管死亡主要原因不是糖尿病、高血壓或其他常規的危險因素，而是骨、礦物質（ 鈣、磷、甲狀旁腺 激素） 代謝異常。大多數維持性血液透析患者都存在骨、 礦物質代謝紊亂，其中高血磷起關鍵性作用，不僅引起繼發性甲狀旁腺激素功能亢進、腎性骨營養障礙、血管鈣化， 而且是心血管疾病死亡的獨立危險因素。高血磷與心血管死亡率之間的關系復雜，可以通過改變血管反應性或誘導內皮細胞或血管平滑肌細胞表型改變，從而改變全身血管阻力和內皮功能，促進左心室肥大； 也可以誘導平滑肌 細胞轉化成成骨細胞樣細胞，增加細胞內磷上調成骨基因的表達，促進血管平滑肌細胞轉化成具有礦化作用的細胞外基質，促進軟組織和血管鈣化，引起冠狀動脈和主動脈鈣化。同樣，高血磷引起了繼發性甲狀旁腺激素功能亢進， 而升高的甲狀旁腺激素（ >600 ng·L-1） 也可使透析患者死亡率增加。高通量透析是80 年代中期，隨人工合成膜的快速發展，用高通量濾器在血液透析機上進行常規血液透析的技術，依靠彌散、對流、吸附原理提高透析效率。本研究中接受維持性高通量血液透析治療的患者，在每周3次高通量血液透析基礎上，改其中1次為高通量透析濾過4、8、16 周后，血清磷、血清鈣、甲狀旁腺激素未見明顯的變化，而在24周后，患者的血清磷、甲狀旁腺激素，才有顯 著下降，提示透析濾過能有效降低血清磷、甲狀旁腺激素， 但是需要較長時間治療。甲狀旁腺激素的降低，一部分是由于血清磷的降低，對甲狀旁腺激素的刺激減少，另一部分通過透析濾過清除。血清鈣在經過高通量血液透析濾過后，也有所下降，但無統計學意義，這可能與此有關： 透析液中含有1.5mmol·L-1鈣離子；甲狀旁腺激素高引起破骨活性增強，血清鈣增加；為降低血清磷而服用的含鈣的磷結合劑。在本研究中，雖然血清磷、甲狀旁腺激素在經過24周的高通量血液透析濾過后，明顯的降低，但還不能達到KDIGO指南推薦的要求，可能由于本次觀察時間短或者高通量血液透析濾過次數少的緣故。 總體來看高通量血液透析濾過可以有效清除尿毒癥患者血清磷、甲狀旁腺激素，改善骨、礦物質代謝紊亂，值得推廣應用。

參考文獻：

[1]Block GA，Wheeler DC，Persky MS，et al. Effects of Phosphate Binders in Moderate CKD[ J ].J Am Soc Nephrol，2012， 23（8）：1407 -1415.

[2] Raggi P，Vukicevic S，Moyses RM，et al. Ten-Year Experience with Sevelamer and Calcium Salts as Phosphate Binders[ J]. Clin J Am Soc Nephrol，2010， 5： s31 - s40.

[3]Kong X，Zhang L，Zhang L，et al. Mineral and bone disorder in Chinese dialysis patients： a multicenter study[ J]. BMC Nephrology，2012， 13：116.