溫腎化濁、逐瘀通絡為主治療糖尿病腎病的臨床觀察

宋誦文 曾 琦 吳新民 宋銀枝

(1 廣東省東莞市虎門中醫院內科，東莞，523900； 2 廣東省深圳市寶安中醫院心血管病科，深圳,523900)

臨床研究

溫腎化濁、逐瘀通絡為主治療糖尿病腎病的臨床觀察

宋誦文1曾 琦1吳新民1宋銀枝2

(1 廣東省東莞市虎門中醫院內科，東莞，523900； 2 廣東省深圳市寶安中醫院心血管病科，深圳,523900)

目的：觀察溫腎化濁、逐瘀通絡為主治療糖尿病腎病的臨床療效。方法：選取2014年2月至2016年2月在廣東省東莞市虎門中醫院內科門診確診和住院后出院轉門診的糖尿病腎病患者60例，采用隨機單盲數字分組法隨機分為觀察組和對照組，每組30例。溫腎化濁為對照組、逐瘀通絡組為觀察組。治療3個月后，觀察2組患者治療前后生化指標、癥狀積分，比較2組的治療效果。結果：治療后2組FBG、HbA1C和TG等指標均有改善，2組患者治療前后HbAlc、TG、24 h尿蛋白定、UAER比較差異有統計學意義(P<0.05)；2組治療前后BuN、Cr、CysC、CH、hs-CRP比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組組間比較，觀察組24 h尿蛋白定明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組顯效率100%，對照組90%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者均未出現不良反應。結論：溫腎化濁、逐瘀通絡為主治療糖尿病腎病結合西藥常規治療糖尿病腎病療效優于單純西藥常規治療。

糖尿病腎病;中西醫結合療法;溫腎化濁;逐瘀通絡

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)是糖尿病伴有微血管并發癥的一種病癥，也是糖尿病患者最重要的并發癥之一。我國的發病率亦呈上升趨勢，目前已成為終末期腎臟病的第2位原因，僅次于各種腎小球腎炎[1]。DN病因和發病機制不清。目前現代醫學認為，DN發病機制可能與高糖相關的生化代謝異常、脂代謝紊亂、腎小球血流力學改變、腎小球濾過屏障改變和微血管的結構損害等有關。系多因素參與，在一定的遺傳背景以及部分危險因素的共同作用下致病。由于其存在復雜的代謝紊亂，一旦發展到終末期腎臟病，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手，因此及時防治對于延緩DN的意義重大[2]。DN治療依不同病期而異。西醫臨床上主要針對以下幾方面：控制血糖、控制血壓、飲食療法、終末期腎臟病的替代治療以及器官移植能取到顯著療效但不良反應較大。今天筆者采用中醫療法結合西藥常規治療，以溫腎化濁、逐瘀通絡為主治療DN取得了較好療效，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月至2016年2月在廣東省東莞市虎門中醫院內科門診確診和住院后出院轉門診的DN患者60例，采用隨機單盲數字分組法隨機分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組為溫腎化濁、逐瘀通絡組。觀察組中，男16例，女14例；平均年齡(59.8±10.1)歲；平均病程(8.5±3.4)年；高血壓21例。對照組中，男15例，女15例；平均年齡(62.1±8.7)歲；平均病程(8.9±4.0)年；高血壓16例。2組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：依照《中國腎臟病學》[3]指定的標準：1)患者有2型糖尿病病史；2)6個月內≥2次出現尿白蛋白排泄率(UAER)介于0～200 μg/min之間,或24 h尿蛋白定量處于30～300 mg,可診斷為早期DN，根據國際公認的Mogensen診斷分期標準,屬于Ⅲ期。

中醫辨證標準：參考2002年衛生部頒布的試行版《中藥新藥臨床研究指導原則》制定脾腎氣虛、脾腎陽虛型的診斷標準[4]。

1.3 納入標準 1)患者在西醫上確診為早期DN，中醫辨證標準上符合脾腎氣虛或脾腎陽虛型；2)年齡30～75歲；3)患者簽訂知情同意書，自愿接受此次實行的治療方案，患者依從性佳。

1.4 排除標準 1)患者為酮癥酸中毒，患者存在繼發腎病或者有服用腎損傷藥物并導致腎損害的病史；各種因素如泌尿系統感染等導致的蛋白尿；2)患者處于妊娠期或哺乳期；3)患者患有I型糖尿病；4)患者是過敏體質或過敏史復雜；5)精神疾病患者，合并重大系統疾病和肝、腎原發病；6)依從性差，不按時、按量、按療程服用藥物，在觀察期內自行停止治療。

1.5 脫落與剔除標準 1)納入后發現為I型糖尿病或伴有心力衰竭者，需予剔除。2)患者進入觀察后時間<1/2療程，未完成規定觀察期不作為病例統計；若進入時間>1/2療程，退出則應納入療效統計。3)患者依從性差，未能按規定配合治療或資料不全者。

1.6 治療方法

2組患者都進行糖尿病教育、糖尿病飲食和運動療法等基礎治療，皮下注射預混胰島素諾和靈(Novo Nordisk Pharma Ceutical Industries,Inc生產，國藥準字420J10001)，保證患者的空腹血糖為4.4～7.0 mol/L，餐后2 h血糖控制在8.0～10.0 mol/L。

1.6.1 對照組 采用厄貝沙坦(珠海潤都制藥股份有限公司生產，國藥準字H20000540)治療。用法：口服150 mg，晨起頓服，1次/d。3個月為1療程。共觀察1個療程。

1.6.2 觀察組 在對照組治療的基礎治上予溫腎化濁、逐瘀通絡為主之自擬“糖腎湯”治療。方藥組成：制附子15 g(先煎)、肉桂10 g、熟地黃30 g、山茱萸20 g、山藥20 g、澤瀉10 g、茯苓20 g、桑寄生20 g、車前子10 g、川牛膝20 g、黃芪30 g、當歸10 g，益母草10 g、大黃10 g、水蛭6 g。血瘀盛者，加丹參20 g，澤蘭15 g；合并陰虛者加石斛、黃精各10 g；。1劑/d，水煎分2次口服。3個月為1療程。共觀察1個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 觀察2組患者治療前后生化指標 治療前后糖化血紅蛋白(HbA1C)、尿微量蛋白排泄率(UAER)、24 h尿蛋白定量、超敏C反應蛋白、血清總膽固醇(TCh)、三酰甘油(TG)、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、胱抑素(Hcy)。每7天監測空腹和餐后2 h血糖1次，每日測血壓1次。

1.7.2 觀察2組患者治療前后癥狀積分 根據《中藥新藥治療消渴病的臨床研究指導原則》,在治療前后就患者的臨床癥狀將DN分為輕、中、重度并且,分別記1、2、3分,沒有癥狀記0分。

1.8 療效判定標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》(2002年)對慢性腎衰竭的證候療效判定標準以及《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床研究指導原則》[4]中的相關資料進行修訂。證候積分計算方法：積分下降率(%)=治療前后總積分之差占治療前總積分的百分比，根據計算值和臨床癥狀分為3個級別[5]：1)顯效：中醫辨證法上的臨床表現明顯好轉，癥狀明顯減輕，證候積分減少≥70%;尿微量白蛋白排泄率恢復正常或減低≥50%。2)一般：中醫辨證法上的臨床表現有改善、體征有所恢復，證候積分減少≥30%;尿微量白蛋白排泄率減低介于30%-50%(包括30%)。3)無效:中醫臨床表現無明顯好轉、體征改善不明顯，癥狀加重，證候積分減少<30%，觀察指標沒有明顯改變或較治療前重。

表1 2組治療前后各項指標變化

1.9 統計學方法 數據錄入SPSS 17.0統計軟件做統計學處理。計數資料釆用χ2檢驗；治療前后的資料比較采取配對t檢驗,組間對比采用獨立樣本t檢驗；等級資料的分析采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 2組治療前后各項指標改變幅度 2組患者治療前對比多項實驗室指標差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后2組FBG、HbAlc和TG等指標均有改善，2組患者治療前后HbAlc、TG、24 h尿蛋白定、UAER比較，差異有統計學意義(P<0.05)；2組治療前后BuN、Cr、CysC、CH、hs-CRP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組組間比較，觀察組24 h尿蛋白定明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組臨床療效比較 2組患者治療總有效率均為100%，觀察組顯效率100%，對照組90%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較(例)

2.3 不良反應及隨訪結果 觀察期間，2組患者均未出現明顯不良反應。

3討論

DN是糖尿病伴有微血管并發癥的一種病癥，在歐美國家中是顯性腎病的最常見病因，比重達40%，在我國則占到30% ～40%，是當前我國終末期腎臟疾病的主要原因,也是糖尿病致死的重要原因之一[6]。大量臨床研究發現，病程多于10年的糖尿病患者發病率超過50%，現代醫學認為，DN發病機制可能與高糖相關的生化代謝異常、脂代謝紊亂、腎小球血流力學改變、腎小球濾過屏障改變和微血管的結構損害等有關[7]。DN早期即可出現微量白蛋白尿(尿白蛋白≥30 n1I∥24 h或20 tc,hnin)，此階段稱為早期腎病，經過10～15年時問，約20% ～40%微最白蛋白尿的早期患者可發展為顯性腎病，臨床上常合并高血壓、腎小球濾過率逐漸下降，20年后，約20%顯性腎病的患者會發展成終末期腎病。DN是導致終末期腎病的主要因素之一，而終末期腎病治療往往需要透析治療，因此，臨床上如何采取有效的治療方法治療DN，緩解病情，控制疾病進展，盡量避免或延緩腎臟結構和功能的衰竭，成為刻不容緩的問題[8]。

DN患者活體組織檢查證明DN早期就腎臟足細胞結構和功能上就存在一定損傷。DN的發病機制十分復雜，現代醫學認為，DN發病機制可能與高糖相關的生化代謝異常、脂代謝紊亂、腎小球血流力學改變、腎小球濾過屏障改變和微血管的結構損害等有關，其中，最普遍的觀點是血液流變學異常學說，認為纖維蛋白原和凝血因子濃度升高，抗凝血因子減少，血小板功能亢進等原因可引起血液高凝、高黏、高聚集狀態。其病理改變也因多種細胞因子分泌異常、氧化應激、足細胞損傷、腎小球高濾過、遺傳易感性等因素影響，使腎臟肥大、腎小球系膜擴張、毛細血管基底膜增厚以及系膜細胞增生、小動脈和腎小球硬化、腎小球高濾過，最終導致嚴重的蛋白尿和腎衰[7]。中醫認為DN是由于消渴病遷延日久，導致機體五臟功能俱損，主要為脾腎虛損，兼氣血陰陽俱虛，瘀、痰、濕、水飲等病理產物停滯為病，屬本虛標實[9]。溫腎化濁、逐瘀通絡為主的治療方法，可通過改善糖、脂代謝和腎小球血流等,進而消除腎小球血管微血栓形成、降低尿微量蛋白排泄率、阻止或者延緩腎功能減退，最終避免因此而引起的多種并發癥。目前，ACEI(血管緊張素酶抑制劑)和ARB類藥物(血管緊張素受體拮抗劑)因其能降低高血壓或血壓正常的DN患者的微量蛋白尿而在DN的治療中倍受關注。長期的臨床試驗亦顯示ACEI(血管緊張素酶抑制劑)可延緩糖尿病患者慢性腎功能衰竭的進程。羿鳳云等[10]對136例DN患者采用不同治療方式治療，證明ACEI(血管緊張素酶抑制劑)類藥貝那普利在治療DN患者時除了通常的降壓作用外，更兼具其他藥物沒有的腎臟功能保護作用，有效降低尿蛋白的排泄，使腎小球內高壓降低，免除尿蛋白進一步損害腎小管，防止腎功能越發惡化。但McMullan等[11]通過大樣本臨床研究提出收縮壓(SBP)變異獨立與不良的腎臟結果相關。Fried等[12]研究也發現ACEI(血管緊張素酶抑制劑)和ARB類藥物(血管緊張素受體拮抗劑)聯合使用時會使不良事件的發生率升高。

中醫認為DN發展主要由于消渴病遷延日久，導致機體五臟功能俱衰，以脾腎虛損為主，氣血陰陽俱虛，瘀、痰、濕、水飲等病理產物停滯為病，屬本虛標實[13]。糖尿病及DN屬于中醫的“消渴”和“消腎”病范疇。《金匱要略》等最早提出“消渴”病癥治的記載。治療上提出從腎著手。《圣濟總錄》也確立了“消渴”與“消腎”病的概念。DN的未期類似“少陰病”，其病證演變規律是：以腎虛為基礎，日久出現脾腎2虛證和陽虛水泛證；五臟俱虛，腎陽衰敗，濁毒內停，進一步進展為腎虛關格證，出現尿少、尿閉、惡心嘔吐等，病情危重。《傷寒論》等多部古典醫學論著提出脾陰虛致糖尿病的機制，認為脾陽蒸化脾陰形成脾氣，脾陰是脾氣產生的物質基礎。脾陰虛，陽氣蒸化無權，致脾氣虛，散精不及，痰濁內生；精微流失，出現多尿、尿甘，直至出現蛋白尿，致DN。腎主水，脾制水，腎虛水泛，易損脾陽，“脾能傷腎”“腎能傷脾”，形成惡性循環，致DN。中醫在長期用藥過程中取得較好的療效。蘆丁具有抑制氧化應激反應的作用，增強腎組織總抗氧化能力(TAOC)，提高總超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)和谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)活性，降低丙二醛(MDA)水平，降低醛糖還原酶活性，減少其相應產物表達，進而起到保護腎臟的功效。動物實驗中證實黃芪煎劑可明顯增強總超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)活性，減低丙二醛(MDA)水平，對腎小球超微結構起保護作用。對于老年DN患者，黃芪多糖注射液可以明顯減低外周血炎性反應因子TNF-α、TGF-β1和IL-6水平，增強機體免疫力，改善腎功能。左歸降糖益腎方可明顯增加足細胞Nephrin、Podocin表達。知柏地黃湯加活血化瘀藥明顯改善患者血液粘度，有利于恢復血流動力學，治療DN療效非常好。水蛭藥效溫和，刺激小，祛瘀力強，內含多種活性成分，除了降低蛋白尿，還有降脂、抗凝、抗炎，防止形成血栓，抗增殖和抗纖維化等作用。川芎嗪可顯著減少轉化生長因子TGF-β1、TNF-α的表達，因此在保護腎小球和腎小管的細胞上有一定價值，有效緩解DN的進展。芪藥消渴膠囊可以調節糖脂代謝，緩解疼痛癥狀，恢復記憶力，降低尿素氮、血肌酐水平和24 h尿蛋白排泄率。大黃可以抑制腎小球系膜細胞增生、減少炎性遞質產生，降低肌酐、尿素氮等代謝產物，因而可以減輕腎小球硬化和肥大[14]。

上述表明，溫腎化濁、逐瘀通絡為主治療DN結合西藥常規治療DN療效優于單純西藥常規治療。國內外中、西醫已從宏觀和微觀上對DN展開了研究，但如何從根本上降低甚至消除DN患者尿蛋白的排泄，依舊是臨床中亟待解決的問題。

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(2016-12-06收稿 責任編輯：張文婷)

ClinicalObservationofTreatingDiabeticNephropathywithWarmingKidneyandDissolvingTurbidityandRemovingStasisandDredgingCollateralsMethod

Song Songwen1,Zeng Qi1,Wu Xinmin1,Song Yinzhi2

(1InternalMedicineDepartmentofHumenChineseMedicineHospital,Dongguan523939,China; 2CardiovascularDepartmentofBaoanChineseHospital,Shenzhen523900,China)

Objective:To observe the clinical efficacy of warming kidney and dissolving turbidity and removing stasis and dredging collaterals method in the treatment of diabetic nephropathy.Methods:From February 2014 to 2016,60 patients with diabetic nephropathy in our outpatient hospital were randomly collected and divided into two groups:the treatment group(using Chinese method) and the control group(using western medicine).After 3 months of treatment,two groups were observed before and after treatment for biochemical index and symptom scores,and the therapeutic effect of two groups were compared.Results:After treatment,FBG,HbAlc,TG and other indicators have improved,before and after treatment,HbAlc,TG,24 h urine protein set,UAER of the two groups were significantly different (P<0.05).Before and after treatment,BuN,Cr,CysC,CH,hs-CRP showed no significant difference between the two groups (P>0.05).After treatment,24 h urine protein of the treatment group significantly reduced,and the difference was statistically significant (P<0.05).The efficiency of the treatment group was 100%,and the control group 90%,t=3.157,P<0.05.The difference was statistically significant.Besides,patients in both groups show no adverse reactions.Conclusion:Warming kidney and dissolving turbidity and removing stasis and dredging collaterals methodcombined with conventional western medicine in the treatment of diabetic nephropathy is better than conventional western medicine treatment.

Diabetic nephropathy; Chinese and Western medicine; Warming kidney and dissolving turbidity; Removing stasis and dredging collaterals

R22；R587.1

：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.008

東莞市醫療衛生科技計劃一般項目(2015105101148)——“溫腎化濁，逐瘀通絡為主治療糖尿病腎病的臨床觀察”

宋誦文(1962.07—)，男，本科，副主任醫師，研究方向：中西醫結合治療內分泌、代謝及心腦血管疾病，E-mail：dgshmzyy@163.com