中藥在無痛人工流產術后預防感染中的應用

丁永芬 程 玲

(中國中醫科學院望京醫院,北京,100102)

中藥在無痛人工流產術后預防感染中的應用

丁永芬 程 玲

(中國中醫科學院望京醫院,北京,100102)

目的:探討無痛人工流產負壓吸引術后中藥在預防術后感染方面的有效性。方法:選取中國中醫科學院望京醫院婦科2009年1月至2011年12月住院進行無痛人工流產負壓吸引術的患者2 805例作為對照組,2013年1月至2015年12月住院無痛人工流產患者3 128例作為觀察組。對照組患者術后即刻用硫酸依替米星注射液0.3 g單次靜脈滴注,觀察組患者術后予宮炎康顆粒18 g,口服，2次/d,連服6 d。2組患者術后均口服加味生化湯,每日1劑，分2次口服,連服7 d。分析2組繼發感染。結果:宮炎康顆粒及加味生化湯組感染率1.34%,硫酸依替米星及加味生化湯組感染率1.25%,2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論:中藥在無痛人工流產術后預防感染方面是有效的,術后不用抗生素是可行的。

中藥；無痛人工流產；預防感染

人工流產是避孕失敗的補救措施,無痛人工流產負壓吸引術因其無痛苦,手術簡易,術后恢復較快,近年應用廣泛,但難免有并發癥的出現。術后繼發感染治療不及時可變為慢性,還可造成宮腔黏連,術后閉經或月經稀少、下腹脹痛、繼發性不孕、異位妊娠等,因此，術后預防感染尤其重要。為了降低術后并發癥特別是感染的發生率,一般醫院圍手術期常規使用抗生素預防感染。但抗生素的廣泛應用,細菌產生耐藥性,對人類的生命健康構成很大威脅,所以探討無痛人工流產術后用中藥預防感染,對減少抗生素的應用及耐藥性有著重要的現實意義。中醫藥是我國傳統醫學的瑰寶,《傅青主女科》生化湯原方是清代著名婦科醫家傅青主針對產后多血虛,寒邪乘虛而入,寒凝血瘀,導致惡露不行;及瘀血凝滯,引起小腹冷痛的病機而設,其促宮縮作用目前已得到臨床廣泛認可。宮炎康顆粒功能清熱活血、化瘀止痛,為臨床應用普遍且有效的治療盆腔炎性疾病的中成藥。加味生化湯由傅青主生化湯加生山楂、益母草、枳殼組成，近年來在我院無痛人工流產術后采用加味生化湯和宮炎康顆粒同時口服以預防感染,療效較為滿意。現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 選取我院婦科2009年1月至2011年12月住院接受無痛人工流產負壓吸引術的患者2 805例作為對照組,2013年1月至2015年12月收治的3 128例作為觀察組,進行回顧性分析,比較抗生素及中藥預防術后繼發感染情況。2組患者年齡及孕周:對照組患者年齡19～44歲,平均年齡(27.05±6.76)歲,孕周6～8周,平均孕周(6.87±0.75周;觀察組患者年齡20～44歲,平均年齡(29.51±6.86)歲。孕周6～8周,平均孕周(6.56±0.73)周,2組年齡和孕周比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。手術均在醫院病房中心手術室進行,手術醫師均由持有計劃生育資格證的高年資主治醫師或副主任醫師實施。

1.2 診斷標準 術后繼發感染的診斷標準:參考衛生部女性節育手術并發癥診斷標準及中西醫婦產科學人工流產并發癥的診斷與防治[1]。術前并無全身或局部感染,經手術后兩周內開始出現：1)下腹痛；2)陰道分泌物異常；3)不規則陰道出血持續1周以上；4)發熱,體溫≥37.5 ℃;5)雙合診時子宮或附件區有壓痛；6)血常規白細胞計數升高。凡是具有1)～3)之一或伴4)和6)之一，并伴有5)的患者均可診斷。

1.3 納入標準 患者年齡18～45歲,孕周6～8周,均住院進行無痛人工流產負壓吸引手術。術后隨訪7～15 d。

1.4 排除標準 術前盆腔炎病史；圍手術期上呼吸道感染或急性胃腸炎者；手術前貧血(Hg<90 g/L)。

1.5 脫落與剔除標準 術后1周內未按要求服藥；術后有性生活；術后2周內上呼吸道感染。

1.6 治療方法 對照組患者術后即刻用硫酸依替米星注射液0.3 g單次靜脈滴注,觀察組患者術后予宮炎康顆粒(四川美大康藥業股份有限公司，國藥準字Z20093621)配伍:當歸、赤芍、北敗醬、香附(醋制)、炮姜、澤蘭、川芎、紅花、柴胡、車前子(鹽制)、海藻、延胡索，18 g/次,2次/d，口服,連服6 d,2組均術后均口服加味生化湯(由中國中醫科學院望京醫院草藥房配制,配伍:當歸15 g、川芎9 g、桃仁10 g、炮姜6 g、生山楂15 g、益母草15 g、枳殼10 g、炙甘草8 g,1劑/d，分2次口服，連用1周。術后兩周內復診或電話記錄術后恢復情況。采用回顧性研究的方法統計每組患者的感染率,并對其進行分析比較。

1.7 觀察指標 下腹痛；陰道流血情況；雙合診；陰道分泌物；體溫；血常規。

1.8 療效判定標準 有效：術后無下腹痛，陰道分泌物未見異常，陰道流血2周內自行停止，為無繼發感染，預防感染有效。無效：術后2周內因下腹痛或陰道流血或帶下異常就診，雙合診檢查子宮或附件區有壓痛，判定為繼發感染。

1.9 統計學方法 使用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析,計量資料采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

所有診斷感染患者多數因下腹痛或陰道不規則流血就診,少數因白帶異常就診,伴發熱就診者僅1例,體溫最高38.9 ℃。2組患者中均未發現嚴重的急性盆腔炎性疾病。多數不伴有血象異常,血常規提示白細胞計數異常升高的患者2組共有13例。見表1。對照組使用抗生素及加味生化湯的患者中有35例發生感染,感染率1.25%,觀察組使用加味生化湯及宮炎康顆粒患者中有42例發生感染,感染率1.34%。2組感染率比較，差異無統計學意義(χ2=0.104,P>0.05)。

3討論

近年來,隨著人們性觀念的改變和一些特殊行業的產生,離異及婚外性行為的發生率增加,青少年性成熟年齡的提早,同居現象逐漸增加,非意愿妊娠率增加,使得要求終止妊娠的人數與日俱增,尤其在流動人口較多一線城市更為顯著。終止妊娠由以前單一的有疼痛的吸宮術,轉為現在以藥流、無痛人流為主的人性化技術的日益完善[2]。近年來,隨著無痛人流術在臨床上的廣泛應用,一些未婚女性甚至將無痛人工流產手術作為一種避孕措施,有報道人工流產次數最多為15次[3],我們門診遇到20歲左右患者曾行人工流產7次,已婚患者有行流產13次,初次人工流產年齡最小13歲,重復人工流產年齡最大50歲。

表1 2組患者癥狀體征情況(例)

注：同一患者可能具有多種臨床表現

人工流產術后感染近期可出現腹痛、發熱、不規則陰道流血等癥狀影響患者的生命質量,遠期可發生慢性盆腔痛,宮頸或宮腔黏連、繼發不孕、異位妊娠等并發癥,嚴重影響患者的工作和生活。目前臨床治療中抗生素的廣泛應用,使細菌逐漸產生了耐藥性,這一問題越來越嚴重,因此,2012年國家頒布實施了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》以控制抗生素的臨床應用。

實踐證明,抗生素和中藥對于人工流產手術后的感染具有一定的抑制作用,沒有必要大量應用抗生素預防感染[4]。因此,對抗生素和中藥在人工流產術后的使用情況進行統計分析將有利于更好的控制術后并發癥的發生,對于降低抗生素的使用,減少其耐藥性具有重要意義。研究表明在排除生殖道感染的情況下,人流術后并不需要常規使用抗生素[5]。

中醫藥是我國傳統醫學的瑰寶,《廣嗣紀要》:“小產甚于大產,瓜果生則摘之,豈不傷其枝蔓,養生可不慎哉？”所以中醫有“小產之傷十倍于大產”的說法。一般而言足月分娩為“瓜熟蒂落”,損傷較輕,瘀不甚重,人工墮胎如生瓜硬摘,機體損傷較重,其瘀亦甚[6],做人工流產對身體造成的損傷遠比正常分娩要大得多。所以流產后用藥以預防術后并發癥很有必要。生化湯在《傅青主女科》中的女科篇和產后篇均有提及,其中對生化湯的加減應用和加味治療更是占用大量比例[7],《張氏女科》謂其“生血利氣,行中有補,化中有生,實產后妙方也。”其產后促宮縮作用及其對產后康復的促進作用得到業界普遍認可[8]。我們用于流產后效果亦較為滿意。宮炎康顆粒由當歸、赤芍、北敗醬、香附(醋制)、炮姜、澤蘭、川芎、紅花、柴胡、車前子(鹽制)、海藻、延胡索等組成的復方中成藥制劑,具有活血化瘀、解毒止痛的作用,臨床用來治療盆腔炎性疾病效果良好[9]。《諸病源候論》云：“病產傷于經血……小腹急滿,為內有瘀血。”而無痛人工流產術,胞宮為金刃所傷,更加重瘀血停聚。《胎產心法》說，若“惡血不盡,則好血難安……久不止,漸成虛勞”。如惡露留滯時間過長,可導致發熱、暈厥、譫妄等證,所以流產后應及時應用促宮縮止血藥物,促進瘀血濁液自宮腔內排出,防止宮內殘留而致不全流產,又要防止宮縮不良,陰道不規則流血繼發生殖道感染。宮炎康顆粒在補血調經的四物湯的基礎上減去地黃,結合現代中醫理論,加入紅花、澤蘭加強活血化瘀作用。方中當歸補血活血、調經止痛;川芎活血行氣止痛;赤芍、北敗醬清熱涼血、解毒排腫、散瘀止痛;澤蘭活血化瘀,行水消腫;紅花活血通經,去瘀止痛;炮姜溫中散寒;柴胡清熱;海藻軟堅散結;延胡索活血散瘀,理氣止痛;車前子清熱利水滲濕;香附疏肝理氣,調經止痛。整個處方以活血化瘀,解毒消腫為主,兼有疏肝解郁,行氣止痛,利濕散結的作用。因此，2012年以后無痛人工流產術后我們選用宮炎康顆粒和加味生化湯(由傅青主生化湯加味而成)用于流產后預防感染,不再常規應用抗生素,療效較為滿意。

加味生化湯由《傅青主女科》生化湯加生山楂、益母草、枳殼組成。生化湯原方是傅青主針對產后多血虛,寒邪乘虛而入,寒凝血瘀,導致惡露不行;及瘀血凝滯,引起小腹冷痛的病機而設。傅青主既不忘產后,也不拘于產后,根據《黃帝內經》“凝澀者,致氣以溫之,血和乃止”“血實者宜決之”之旨,主張攻補兼施,認為“血活則瘀自除,血結則瘀作祟;若不補血而反敗血,雖瘀可消,畢竟耗損難免,不若于補血之中,以行逐瘀之法,則氣血不耗,而瘀亦盡消矣”。治應養血祛瘀,溫經止痛,使瘀去新生,故方名“生化”。方中全當歸味辛甘而性溫,一藥三用:一取其補血之功,以補產后血虛之不足;二取活血之用,以化瘀生新,寓生新于補血之中,生新不致留瘀,化瘀而不傷血;三取溫經散寒之效,以治小腹冷痛。故最適合產后虛、寒、瘀之病機,故重用為君藥。川芎活血行氣止痛;桃仁活血祛瘀,共為臣藥,助君藥活血祛瘀,以治惡露不行。配炮姜入血分,溫經散寒以止痛;黃酒溫經行血,助藥力通血脈;二者配伍重在溫經散寒止痛,以治小腹冷痛,共為佐藥。炙甘草調和諸藥,為使藥。諸藥合用,養血與活血并用,有化瘀生新之功,故有“生化”之名。《產寶》:“生化者,因藥性功用而立名也。夫產后宿血當消,新血當生;若專消則新血不生,專生則宿血反滯。考諸藥性,川芎、當歸、桃仁,三品善治宿血,專生新血,佐以黑姜、甘草,引三品入于肝脾,生血理氣,莫善于此,所謂行中有補,化中有生,實產后圣藥也。”

現代藥理研究發現[10],生化湯提取物具有與縮宮素相似的藥理作用,其引起子宮收縮的張力大于縮宮素,但引起的宮縮特點與縮宮素不同,其對宮縮頻率無明顯影響,其引起的宮縮富有節律性而非強直性,藥效溫和持久。還有研究表明[11-13],本方能引起分娩后的子宮節律性收縮;可促進產后子宮殘留蛻膜脫落、激素和雌激素的恢復,增加子宮局部膠原降解;能提高血紅細胞和白蛋白,促進骨髓造血,降低血黏度及血小板聚集率,改善血液流變學,提高機體抗感染能力,預防和控制宮腔感染,從而加快子宮內膜、子宮肌組織及血管的收縮修復,起到止血、促進子宮復舊的作用。劉奕[14]觀察到于人流術后應用生化湯加減明顯縮短患者術后的出血時間，減輕術后腹痛等自覺癥狀，另有報道生化湯可增強子宮收縮,有抗血栓、抗貧血、抗炎及鎮痛作用，值得臨床推廣應用。

加味生化湯方中當歸養血和血,《本經疏證》云:“當歸,味甘,辛溫,無毒。溫中止痛,除客血內塞。既能養血,又能和血、行血,隨所引而莫不各歸其所當歸。”研究顯示，當歸兼有興奮和抑制子宮2種成分：精油主要起抑制作用,水溶性或醇溶性的非揮發性物質為興奮成分,另有顯著的抗炎、鎮痛等藥理作用。研究亦表明其能收縮子宮平滑肌,調節脂代謝,抑制血小板聚集,抗血栓形成,調節免疫功能等作用[15]。生山楂酸甘,微溫,入脾胃肝經。甘酸入脾胃,功善助消化,消肉積。色赤入血分,性溫能通行氣血,有活血祛瘀止痛之功,可治產后瘀阻腹痛、惡露不絕、瘀阻痛經等婦科血瘀諸證。《本草衍義補遺》:“健胃,行結氣,治婦人產后兒枕痛、惡露不盡,煎汁入砂糖,服之立效。”《本草綱目》“化飲食,消肉積,癥瘕痰飲,痞滿吞酸,滯血痛脹”。山楂能夠活血化瘀,幫助消除瘀血狀態。藥理研究表明山楂對多種球菌和桿菌有抑制作用，對體液免疫和細胞免疫都有一定的促進作用[16]。益母草味辛甘,氣微溫,無毒,有活血、祛瘀、調經、利水等功效,始載于《神農本草經》,列為上品,在歷代本草著作中均有記載。《本草綱目》謂其“行血養血,行血而不傷新血,養血而不滯瘀血,誠為血家之圣藥也。”被視為治療月經不調、胎漏難產、產后惡露不盡、瘀血腹痛等婦科常用良藥,是婦科活血化瘀常用藥。《本草新編》謂其“胎前產后,皆可用之,……行瘀生新……其名益母,有益于婦人不淺”。藥理研究表明，益母草能使不規則自發性收縮的子宮變成有規律的收縮,且收縮幅度增大[17]。益母草煎劑對于兔離體子宮,無論未孕、早孕、晚期妊娠或產后子宮均呈興奮作用,對于在位子宮,興奮前先有一段時間的抑制作用,其強度和作用時間隨用量加大而增強。另有研究發現其有抗炎鎮痛等多種藥理活性。枳殼性微寒,味苦、酸,性微寒,入肺、脾、胃、大腸經,具有理氣寬中、行滯消脹之功效。《本草綱目》記載:“元素曰:枳殼破氣,勝濕化痰,泄肺走大腸,多用損胸中至高之氣,止可二三服而已,稟受素壯而氣刺痛者,看在何部經分,以別經藥導之。”《本草經疏》“枳殼,氣味所主,與枳實大略相同。但枳實形小,其氣全,其性烈,故善下達;枳殼形大,其氣散,其性緩,故其行稍遲,是以能人胸膈肺胃之分及入大腸也”。枳實和枳殼對在體的子宮具有明顯的興奮作用,炮制品可以改變藥品的作用程度。藥理研究表明枳實能使家兔子宮收縮有力,張力增加,收縮節律加強,但對小鼠的離體子宮則主要表現為抑制作用[18]。枳殼煎劑對家兔離體及在體子宮不論已孕未孕的子宮,均有明顯興奮作用,能使其收縮有力,張力增加甚至出現強直收縮。

因此我們無痛人工流產患者均術后應用加味生化湯以預防并發癥發生。本研究以我院婦科住院進行無痛人工流產負壓吸引術的患者為研究對象,采用中藥口服預防術后感染,回顧性對比研究用抗生素感染率及中藥感染率,比較2組感染率差異無統計學意義。2013年后幾乎所有接受人工流產手術的3 128例患者均予加味生化湯及宮炎康顆粒口服,包括術前陰道炎、輕度貧血、多次流產等情況的患者,發生繼發感染率與應用抗生素組感染率比較,差異無統計學意義,且無嚴重感染者。因此我們得出結論中醫藥在無痛人工流產術后代替抗生素來預防術后感染是可行的。

人工流產術后發生急性盆腔感染的原因主要有2點： 1)手術未能做到無菌操作,器械敷料消毒不嚴,吸宮不全等；2)患者術前有生殖器炎性反應而未經處理或受術后未注意生殖器衛生[19]。所以一些外在因素也影響術后感染事件的發生率,比如手術過程中手術器械是否合理使用,手術室是否符合要求等,術者手術操作水平,患者對于術后恢復階段是否遵醫囑等也會對術后感染事件的發生具有重要影響。當然中醫藥治療重視準確辨證,仍需辨證使用生化湯。

但是我們隨訪過程中每組約有12%的患者失訪未納入分析,并且排除了孕9周以上,年齡在18歲以下及45歲以上者,可能對分析結果有一定影響。對術前陰道炎、貧血、孕產次、高危因素等亦未做系統分類分析,以后還有待于進一步分析研究,以更好地指導臨床合理應用抗生素及中醫藥預防感染并發癥的發生,制定更好的治療方案惠及廣大患者。

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(2016-11-21收稿 責任編輯：楊覺雄)

RetrospectivestudyofChinesetraditionalmedicineinthepreventionofinfectionafterpainlessartificialabortion

Ding Yongfen,Cheng Ling

(DepartmentofGynecology,WangjingHospital,Beijing100102,China)

Objective:To explore the effectiveness of traditional Chinese medicine in the prevention of postoperative infection in patients with gynecological painless artificial abortion.Methods:A total of 2 805 women who

painless negative pressure induced abortion during the period from January 2009 to December 2011 in Wangjing Hospital of Chinese Academy of traditional Chinese medicine were selected as a control group,3 128 cases of painless artificial abortion as an observation group.Retrospective analysis was used to investigate the effectiveness of traditional Chinese medicine in preventing postoperative infection.Patients in the control group were immediately injected with a single intravenous infusion of Etimicin Sulfate Injection,0.3 g.Patients in the observation group were treated with 9 g of Gongyankang granules twice a day for 6 days.At the same time,the two groups were all treated with Shenghuatang Traditional Chinese medicine granules for 7 days.Results:The infection rate was 1.34% in the Gongyankang and Supplemented Shenghuatang group,meanwhile the infection rate of Etimicin Sulfate Injection and Supplemented Shenghuatang group was 1.25%.There was no significant difference between the two groups (P>0.05).Conclusion:Traditional Chinese medicine is effective in preventing infection after painless artificial abortion.It is feasible not to use antibiotics after operation.

Chinese medicine;Painless artificial abortion;Prevention of infection

中國中醫科學院望京醫院院級課題(WJ2011-2) 作者簡介:丁永芬(1970.10—),女,醫學博士,副主任醫師,研究方向：中西醫結合治療婦科炎性疾病及婦科內分泌疾病,E-mail:dyfdr1998@126.com

R271.4

：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.028

程玲(1963.05—),女,碩士研究生,主任醫師,研究方向：中西醫結合治療婦科雜病及生殖內分泌疾病,E-mail:chengling2208@163.com