金針王樂亭經驗方治療緩解期復發緩解型多發性硬化8例的臨床觀察

王春琛 陳志剛 馬昕宇

(1 首都醫科大學附屬北京市中醫醫院，北京，100010； 2 北京中醫藥大學附屬東方醫院，北京，100078)

臨證體會

金針王樂亭經驗方治療緩解期復發緩解型多發性硬化8例的臨床觀察

王春琛1陳志剛2馬昕宇1

(1 首都醫科大學附屬北京市中醫醫院，北京，100010； 2 北京中醫藥大學附屬東方醫院，北京，100078)

目的：觀察針刺對于復發緩解型多發性硬化(RRMS)緩解期患者的療效。方法：選取RRMS緩解期患者8例，予以金針王樂亭經驗方“老十針”“督脈十三針”“手足十二針”及隨證加減穴位治療，每周針刺5天，2周為1療程，后休息2周，治療共12周，隨訪至少2年。計算患者治療前后擴展殘疾功能量表(EDSS)評分變化，對年復發率進行相關分析。結果：8例患者完成治療，7例患者治療有效，其中顯效5例，占62.5%；2例患者有效，占25%；無效患者1例。經過隨訪，年復發率呈下降趨勢。結論：取王樂亭經驗方治療緩解期RRMS患者具有臨床療效。

針刺；王樂亭經驗方；多發性硬化；EDSS；年復發率

多發性硬化(Multiple Sclerosis，MS)作為中樞神經系統(Central Nervous System，CNS)自身免疫性脫髓鞘疾病的代表已經遍布世界各國，它困擾了250萬患者的生活，造成了數十億元的醫療花費和經濟損失，其潛在的致殘風險也令患者及其家人產生恐懼與憂慮[1]。此病常累及腦室周圍、視神經、近皮質、腦干、小腦和脊髓，臨床特點為病灶的空間多發性和時間多發性。起病多在20～40歲，男女比例為1∶1.5～1∶2，多為亞急性起病，臨床表現為肢體運動障礙、肢體感覺異常、眩暈、視力下降、復視、膀胱直腸功能障礙等。80%以上病程呈復發緩解型，疾病表現為明顯的復發和緩解過程，每次發作后均基本恢復，不留或僅留下輕微后遺癥，隨年齡增長，病程表現為原發進展型的比例逐漸上升，具有高復發率和致殘率[2-3]。MS由于病因及機制不完全明確，病理生理過程復雜多樣，迄今尚不能完全治愈。多發性硬化屬于中醫的“風痱”“痿病”“視瞻昏渺”等病系范疇。近4年筆者收治多發性硬化患者8例，應用王樂亭針刺經驗治療復發緩解型多發性硬化緩解期的患者，取得了較好療效，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 8例患者來自2008年5月至2012年12月于首都醫科大學附屬北京中醫醫院針灸中心就診的患者。其中住院患者5人，門診患者3人。其中男3例，女5例，年齡為38～65歲，平均年齡44.63歲；病程2～11年，平均8.9年；從起病至今明確發作次數為2～5次，平均2.25次。所有患者無明確的家族遺傳史，無藥物濫用史，無乙型肝炎病毒感染史，無腫瘤病史，無中毒及其他疾患可解釋臨床癥狀的全身性疾病。此8例為緩解期患者，治療時無激素靜脈治療或口服治療，未使用免疫抑制藥物或接受其他有關治療。隨訪患者1～4年。

1.2 診斷標準 所有患者均符合2005年修訂版McDonald對復發緩解型MS(Relapsing-remitting MS)的診斷標準[4]，患者臨床表現為眩暈、肢體癱瘓、面肌癱瘓、軀體感覺障礙、視力下降、復視、平衡協調障礙、言語異常、動作緩慢、二便障礙、情緒異常等。符合診斷標準與辨證標準，有明確復發緩解特點，病程≥1年，至少有2次臨床發作；緩解期的患者。中醫辨證肝腎不足4例，痰瘀內蘊3例，脾腎兩虛1例。各證型均有虛證表現，兼有實邪2例。

1.3 納入標準 符合2005年修訂版McDonald對復發緩解型MS診斷標準的患者；年齡大于18歲；被醫生記錄發作大于2次，近期3年內至少發作1次；發病非急性期；治療前6個月內未應用過疾病修飾藥物治療的患者。

1.4 排除標準 原發進展型、繼發進展型或進行性復發性MS患者；在6個月內應用過疾病修飾藥物治療的患者；任何有臨床意義的歷史疾病和精神類疾病的患者；惡性腫瘤病史及乙型肝炎病史患者；妊娠或哺乳期患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療原則 復發緩解型多發性硬化急性期可有外感、情志、勞累等因素誘發，緩解期部分遺留臨床癥狀。該病臨床表現復雜多樣，總結各家觀點及經驗，現代醫家認為下焦虛衰為發病之本，濕熱瘀濁為標，本虛標實，此病與肝、脾、腎密切相關。以滋養肝腎、健脾補中、化痰通絡、開竅醒神、調和陰陽為治療原則。取穴為如下處方：1)王氏老十針：上腕、中脘、下脘、天樞、內關、足三里；2)王氏督脈十三針：風府、大椎、陶道、身柱、神道、至陽、筋縮、脊中、懸樞、命門、腰陽關、長強；3)王氏手足十二針：曲池、內關、合谷、足三里、陽陵泉、三陰交。肝腎虧虛者仰臥時加取太溪、太沖；痰瘀滯絡者加血海、豐隆；脾腎陽虛者加艾灸關元、命門；語竅不利坐位加針刺廉泉、通里、風池、完骨、翳風；視力下降坐位加針刺風池、攢竹、精明、球后；小便障礙側臥位加針刺中極、水道、次髎；認知障礙臥位加針刺百會、神庭、印堂。

1.5.2 操作方法 依據頭面、肢體、軀干等不同操作部位，針具選取30號1寸、1.5寸、2寸華佗牌針灸針，按照針刺操作規范進行操作。針刺深度、提插捻轉手法、艾灸均以《針灸學》[5]中相關內容為依據。治療時患者仰臥位取王氏老十針及王氏手足十二針，患者側臥位取王氏督脈十三針；采用平補平瀉手法，肝腎虧虛者采用補法，痰瘀滯絡者采用瀉法。留針30 min。每周連續針灸治療5 d，休息2 d，每月針刺治療連續2周，為1個療程，每月治療1個療程，針刺治療共3個療程。

1.6 觀察指標 療效評價指標：治療前后的患者臨床癥狀、神經功能體征、多發性硬化EDSS評分比較及疾病年復發率。經過至少2年隨訪，分別記錄治療前后復發次數，計算年復發率，治療前復發率=復發次數/病程年數，治療后年復發率=治療期間及治療后復發次數/治療至持續隨訪年數。

1.7 療效判定標準 采用尼莫地平評法：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×療前積分，以百分數表示。治愈>85%；顯效50% ～85%；有效20% ～49%；無效<20%。

2結果

經3個療程治療，7例患者治療有效，其中顯效5例，占62.5%。2例患者有效，占25%。無效患者1例，無效患者EDSS評分8.5分。總有效率為87.5%。見表1。

表1 治療前后患者臨床癥狀、神經功能體征及EDSS評分及年復發率比較

注：與治療前比較，*P<0.05

3醫案舉例

某，男，52歲，于2014年11月20日入院。主訴：發作性肢體無力麻木、視物不清11年，加重伴言語不清、行走不穩1個月。患者11年前外感后出現右側上肢力弱伴麻木，行動遲緩，反應慢，視物不清，行走尚可，約10余天后癥狀基本緩解，生活自理，工作未受影響；11年間曾反復發作視力下降、肢體無力、麻木、反應遲鈍、小便費力癥狀4次，后癥狀基本緩解，遺留精細活動差。1月前低熱咽痛后出現右側肢體力弱，言語欠清，反應慢，頭暈，體位改變時視物輕度旋轉，行走不穩，需他人攙扶，小便費力。既往高血壓病史2年，血壓最高150/80 mmHg，否認過敏史、否認家族遺傳病史，否認吸煙飲酒史。查體：血壓140/70 mmHg，構音欠清，計算力下降(100-7，93-7)，雙眼視力下降，雙側水平細小眼震，咽反射減弱，右側肢體肌力Ⅴ-級，雙側腱反射活躍，右側針刺痛覺減退，雙側指鼻試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗陽性，雙側巴氏征陽性，閉目難立征陽性，加強試驗陽性。MMSE評分23分。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑，尺脈沉。頭顱核磁：右側小腦半球、雙側放射冠、雙側半卵圓中心、皮層下多發白質病變，脫髓鞘可能性大。頸胸椎核磁：未見明顯髓內病變。視覺誘發電位：P100波形分化不佳。腰椎穿刺：腦脊液寡克隆區帶陽性。余大致正常。定位診斷：計算力下降定位于皮層及皮層下聯系纖維，構音障礙、咽反射存在，定位于雙側皮質腦干束，雙眼視力下降定位于視神經傳到通路，眼震、肢體共濟失調、閉目難立征陽性定位于腦干小腦及聯系系統，右側肌力下降、雙側腱反射活躍、雙側病理征陽性定位于雙側錐體束，右側針刺痛覺減退定位脊髓丘腦側束，結合頭顱影像，綜合考慮定位為多灶性。定性診斷：患者中年男性，病程整體呈復發緩解型，慢性進展加重，結合影像病灶以視神經、腦干、小腦、雙側大腦半球，損害以白質為主，腦脊液寡克隆區帶陽性，定性為免疫介導脫髓鞘。中醫辨病為痿痹病，辨證為腎虛為本，痰瘀滯絡為標。治療穩定期以康復訓練同時采用上述針刺方法治療12周，經上述治療后患者頭暈癥狀明顯改善，右側肢體力弱麻木好轉，右側肢體力量增加，言語發音轉清晰，行走無偏斜，不需攙扶，反應遲鈍好轉。查體：計算力好轉(100-7，93-7,86-7,79-7,72-7)，右側肢體肌力Ⅴ級，雙側針刺痛覺對稱存在，雙側輪替試驗、跟膝脛試驗較前穩準，閉目難立征陰性，加強試驗陽性，步基寬。MMSE評分26分。余同前。

4討論

MS作為中樞神經系統自身免疫性脫髓鞘疾病的代表，臨床特點為病灶的空間多發性和時間多發性，近年隨診斷水平提高和臨床深入認識，MS發病趨勢明顯增高。MS由于病因及機制不完全明確，病理生理過程復雜多樣。MS是以細胞免疫為主的自身免疫疾病，多為急性或亞急性起病，多數病程呈復發緩解型，因其疾病反復發作，病灶沿腦脊髓軸擴展，從輕微癥狀進展至殘疾甚至死亡。急性期細胞因子網絡系統激活，促進淋巴細胞為主的炎性細胞套袖狀侵潤，導致髓鞘崩解，軸突受累較少；恢復期炎性改變減輕，出現大量星形膠質細胞增生，髓鞘再生[6]。中國多發性硬化專家共識指出MS急性期發作以控制病情、緩解癥狀、防止疾病惡化和最大程度減少軸索和神經元損傷為主，推薦大劑量甲基波尼龍沖擊、嚴重者應用大劑量免疫球蛋白和血漿置換；緩解期以預防復發、延緩病程、提高治療有效性和改善患者生命質量為主，包括康復訓練及免疫抑制藥物[7]。

本病依據臨床特點，屬中醫“風痱”“痿病”“類中風風痱”“視瞻昏渺”“瘖痱”等病系范疇，中醫認為下焦虛衰為發病之本，濕熱瘀濁為標，本虛標實，此病與肝、脾、腎密切相關；部分醫家認為邪氣伏藏，邪氣過時而發為其致病特點[8]；部分醫家認為病患素體肝血、肝陰不足或外感邪氣，引發機體氣血陰陽失衡而致病。針灸認為人體經絡聯系臟腑與肢體，運行氣血，抵抗外邪。針灸調節作用設計免疫反應的各個環節，針刺不同腧穴可調節不同的免疫分子和免疫細胞。關于針刺治療多發性硬化的臨床研究較少，存在一些針刺有效治療MS的個案報道[9-11]，但缺乏對疾病分期的治療、部分缺少病例前后對照及選取適應的評價標準。聶卉[12]等治療12例MS患者，急性期以激素治療，輔助針灸治療；緩解期以針刺背俞穴為主，1次/d，20次為1療程，治療2～3個療程后，顯效2例，有效9例。楊兆剛[13]針刺治療多發性硬化69例，取穴以肝俞、腎俞、百會、三陰交、太溪、上星為主，根據癥狀隨證加減穴位，針刺治療1次/d，6次/周，2周1個療程，觀察4個療程，患者癥狀均有明顯改善。大量研究表明神經-內分泌-免疫網絡是針刺作用途徑的一個重要組成部分，針刺可促進中樞神經系統某些神經遞質含量變化，影響內分泌系統，共同作用于免疫系統，反作用于中樞使神經系統得以保護。動物基礎實驗研究結果提示電針督脈可防止神經纖維潰變，促進少突膠質細胞增生和神經纖維髓鞘再生，促進營養因子釋放[14]；電針刺激可誘導腦啡肽釋放，抑制炎性物質產生，保護神經系統[15],故針刺有效治療多發性硬化的機制可能與針刺調節神經免疫起到神經保護相關。

筆者選取穴位以北京地區已故著名針灸大師王樂亭的經驗為處方，以“老十針”“手足十二針”“督脈十三針”為主，隨證加減，臨床取得良好療效。“督脈十三針”組方因督脈通于腦，主一身陽氣，具有補髓益腦、強筋通陽之效；“老十針”組方可調理脾胃，理氣和血，起補中益氣之效；“手足十二針”組方以陽明經主穴配合陰經達行氣和血、調和陰陽、通經活絡之功。各方互為相應，隨證加減取穴，起到調理臟腑、調和氣血、陽生陰長、陰平陽秘之效。從本案分析，在MS緩解期針刺可延長疾病復發年限，提高神經功能缺損評分，可能與調節神經免疫及促進神經修復有關。其總有效率為87.5%，無效患者1例，其神經功能缺損較重，EDSS評分8.5分，預后不佳。采用針刺治療本病優勢突出，效果明顯，可減少恢復期使用免疫抑制藥物的機率，減少藥物不良反應，MS恢復期使針刺和康復治療結合，應用于多發性硬化功能殘障恢復，進一步減少傷殘者社會功能障礙，使其重返社會，具有重要意義，值得進一步研究和探索。

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(2016-08-03收稿 責任編輯：徐穎)

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Clinicalobservationof8casesofrelapsingremittingmultiplesclerosisinremittingstagetreatedwithWangLaoting′sexperientialprescriptionsofmetalneedle

Wang Chunchen1, Chen Zhigang2, Ma Xinyu1

(1BeijingHospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100010,China; 2DongfangHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100078,China)

Objective:To observe the effects of needle insertion in treating the patients with relapsing remitting multiple sclerosis (RRMS) in remitting stage.Methods:A total of 8 cases of RRMS in remitting stage were selected to be treated with “Experienced Ten Acupoints”, “Thirteen Governor Vessel Acupoints”, “Twelve hand-feet Acupoints” and their modified prescriptions. The treatments involved 12 weeks (5 days a week, 2 weeks a course, a rest after a course) and follow-ups lasting at least 2 years. The annual relapse rates were analyzed through the calculation of the changes of Expanded Disability Status Scales (EDSS) recorded before and after the treatments.Results:A total of 5 cases were treated markedly effective and 2 cases effective, while the left one ineffective. Through follow-ups, the annual relapse rates tended to decline.Conclusion:Wang Laoting′s experiential prescriptions in treating patients with RRMS in remitting stage are effective.

Needle insertion; Wang Laoting′s experiential prescriptions; Multiple sclerosis; Expanded Disability Status Scales (EDSS); Annual relapse rate

R242

：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.032

北京市醫院管理局臨床醫學發展專項經費資助(ZYLX201412)；北京市屬醫院科研培育計劃項目(PZ2016005)

王春琛(1982.08—)，女，碩士，主治醫師，研究方向：針刺，神經系統疾病，E-mail:cc-wang1101@hotmail.com