小針刀聯合體外沖擊波治療髕腱炎的臨床療效評價

耿家斌 李敏清 彭慶娟

(達州市中心醫院中醫康復科，達州，635000)

小針刀聯合體外沖擊波治療髕腱炎的臨床療效評價

耿家斌 李敏清 彭慶娟

(達州市中心醫院中醫康復科，達州，635000)

目的：觀察小針刀聯合沖擊波療法在治療髕腱炎的臨床療效。方法：隨機選取于我科就診的髕腱炎型患者60例，其中女19例，男41例；將所選患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例，對照組在予口服雙氯芬酸鈉緩釋片治療；觀察組以小針刀聯合沖擊波治療，2組均進行4周治療。同時治療前后進行肌骨超聲檢查，并對其臨床療效、疼痛視覺模擬評分(Visual Simulation Score，VAS)、血清腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-alpha，TNF-α)進行評價分析。結果：在經過4周的治療后，觀察組的有效率86.66%，對照組的有效率76.66%，肌骨超聲顯示患者髕韌帶炎性反應明顯減少，且觀察組的VAS評分及血清中TNF-α的含量均較治療前有明顯的改善(P<0.05)，且觀察組的有效率明顯優于對照組(P<0.05)。結論：小針刀聯合沖擊波療法治療對改善髕腱炎患者的臨床癥狀安全有效。

髕腱炎；小針刀；沖擊波；肌骨超聲

髕腱炎(Patellar Tendinitis,PT)，又稱髕骨韌帶炎，在指髕韌帶在長期運動不當或突然運動過量等原因而導致髕骨韌帶肌腱發生急慢性無菌性炎性反應[1]，臨床上主要表現為髕骨韌帶處疼痛、壓痛明顯，脛骨粗隆處有疼痛，膝關節活動障礙，行走跛行，蹲跳疼痛或髕下深壓痛[2]。其患者多有反復跳躍、奔跑或與減速過程中超負荷相關的使用征候群的病史，故又稱之為跳躍者膝[3]，多好發于從事像跑步、跳高等需要重復性屈伸膝關節的運動員[4]。由于運動員的職業特性，此類疾病難以根除病因，故而其臨床上的治療及康復存在較多困難，目前治療上多采用局部封閉、針灸、按摩、理療或口服非甾體藥物等[5]，但患者的整體療效多不理想，有時候甚至會加劇膝關節內部的出血腫脹，導致疼痛癥狀的加劇，嚴重影響運動員的日常訓練和競技水平，筆者在近年來使用小針刀聯合沖擊波療法治療PT取得了較為滿意的療效，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2015年3月至2016年3月在我科就診的PT患者60例，其中女19例，男41例，年齡在15～45歲，平均年齡(35.9±10.2)歲；將患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例，平均病程(4.7±2.8)月。2組患者所有資料都進行數據的統計分析，在年齡、性別、病程等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《實用運動醫學》中髕腱末端病制定相關診斷標準[6]：1)曾有明確的髕韌帶損傷；2)有長期慢性勞損導致的髕韌帶炎性反應史；3)膝關節髕下(即脛骨粗隆髕韌帶附著點)、髕尖有明顯壓痛，髕腱增粗，壓髕試驗陽性；4)行路和跑步疼痛明顯，屈膝半蹲位時疼痛明顯加重；5)股四頭肌收縮、蹲跳時可引起疼痛，股四頭肌可見萎縮；6)患者伸膝功能減弱，且膝關節過伸試驗呈陽性。7)經膝關節MRI平掃或其他影像學檢查可見炎性反應病灶。具備上述診斷標準1)、2)兩項或其他標準中的3項可即可診斷。

1.3 納入標準 1)符合上述診斷標準者；2)年齡在15～45歲；3)神志清楚，可配合完成治療評估者；4)經肌股超聲檢查符合PT改變者；5)經本院倫理委員會同意，已簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 1)不符合上述診斷標準者；2)由其他疾病引起膝痛者，如膝關節骨性關節炎、半月板、十字韌帶損傷等；3)有結核、腫瘤等其他疾病或合并嚴重心、腦、肝、肺、腎等臟器損害、造血系統障礙及自身免疫性疾病者者；4)不適宜針刀及沖擊波治療者；5)近期有使用糖皮質激素類治療者；6)不配合治療者。

1.5 治療方法 1)觀察組：予小針刀結合沖擊波進行治療。沖擊波治療：選用LGT-2500氣壓彈道式體外沖擊波治療儀(廣州龍之杰科技有限公司)進行治療。患者坐位或仰臥屈膝加墊，使操作部位與治療頭平行，確認并標記沖擊波進入點，初始選用低能量設置進行治療，并可根據患者病情逐步提高能量水平，每次沖擊約2 000次，平均能量流密度0.28 mJ/mm2，治療共進行4期，每次間隔1周。小針刀治療：患者取仰臥位，屈膝加墊至70°左右，以舒適為度。在操作點對皮膚進行常規消毒，鋪上無菌洞巾，選用4號針刀進行操作。操作點：a.在髕骨下極的髕韌帶附著點兩側點，將刀口平行與髕紉帶纖維走向一致垂直刺入，先施以縱行疏通，在進行橫行剝離，后在將刀鋒朝向至髕尖下端，穿透髕韌帶，手下感落空后立即停止進刀，并施以縱行疏通、橫行剝離，覺有松動感后出刀。b.在髕韌帶止點脛骨結節處，將刀口與髕韌帶平行，垂直刺入直達骨面，先以縱行疏通，再進行橫行剝離，如有硬結則調整刀口縱行切開，覺手下松動后可出刀。治療后按壓止血，針口用創可貼進行貼敷，囑3日內患者保持創面清潔。每周治療1次，4次為1個療程。2)對照組：予口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(中國藥科大學制藥有限公司生產，國藥準字H10960217)進行治療，50 mg，2次/d，2周為1個療程，共治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 肌骨超聲檢查 儀器使用Philips IU22型彩色多普勒超聲波高頻探頭測量髕韌帶厚度，患者取仰臥位，膝關節稍墊高屈曲30°，測量部位為髕尖與髕韌帶結合處，由主治醫生超聲醫師進行髕韌帶厚度的檢測。

1.6.2 TNF-α的檢測 在治療前后于清晨取空腹靜脈血液5 mL，使用ELISA法進行檢測，相關操作均按試劑盒說明進行，試劑盒購買于上海生工試劑有限公司。

1.7 療效判定標準 根據VAS制定療效評價標準，共分為痊愈、顯效、無效、無效4級。1)痊愈：患者治療后減分率≥90%；2)顯效：89%≥患者治療結束后VAS減分率≥46%；3)有效：45%≥患者治療結束后VAS減分率≥18；4)無效：患者治療結束后VAS減分率<18%。

2結果

2.1 2組治療前后髕韌帶厚度比較 通過的治療前后對2組患者進行肌骨超聲檢查，結果表明在4周治療后，2組的髕韌帶周圍炎性反應較前明顯改善，即髕韌帶厚度及低回聲區較前明顯減少(P<0.05)，且觀察組的改善程度較為明顯(P<0.05)。見圖1、表1。

圖1 肌骨超聲提示髕腱炎性反應

2.2 2組療效比較 在通過4周的治療后，2組患者的癥狀均得到有效的改善，總體有效率分別為86.66%、76.66%，且結果統計學比較，觀察組的有效率明顯高于對照組，具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 治療前后髕韌帶厚度比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與觀察組比較△P<0.05

表2 2組4周治療后療效比較

2.3 2組治療前后VAS評分比較 經4周治療后，2組患者的VAS評分都較治療前都有較大幅度的降低(P<0.05)，且觀察組的改善程度較為明顯(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后VAS評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與觀察組比較△P<0.05

2.4 2組治療前后TNF-α指標比較 在治療前與治療4周后，2組患者均進行血清中TNF-α含量的檢測。在治療前，2組血清中TNF-α無統計學意義，但在治療后，觀察組的血清中TNF-α含量與對照組比較有明顯的減低(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清中TNF-α比較(ng/L)

注：與治療前比較，*P<0.05；與觀察組比較△P<0.05

3討論

PT又稱之為髕韌帶炎，是一種由于各種原因一起的髕韌帶急慢性無菌性炎性反應[7]。其臨床表現初期僅為關節韌帶周圍的局部酸痛或壓痛[8]，當進一步進展時疼痛可出現加劇，甚則細微的膝關節活動即可出現疼痛或靜息痛，晚期膝關節活動多受限，疼痛明顯[9]。其發病機制目前未完全明確統一，且隨著運動健身理念的進一步深入人心，其發病率正逐年升高，但仍多好發于運動員，是運動損傷中常見的一種疾病，由于其病因復雜，目前未有特效的診斷及治療手段[10]，嚴重的影響了患者的生命質量及運動員的職業壽命。目前較為認可的損傷原因主要與慢性勞損、急性損傷有關[11-12]。由于臨床上就診的患者多數無急性損傷病史，多數學者[13]則認為其病變的發生與肌腱的起止點過度承受負荷有關，其認為長時間運動使肌腱長期處于被動牽拉的緊張狀態[14]，導致肌腱內或纖維軟骨內的壓力升高，內部血液循環變差，由于其營養主要依靠骨髓腔及外周血管的彌散作用，肌腱長時間處于缺血缺氧的狀態，故而導致病變的發生[15]。目前針對PT的治療手段較為多樣[16]，主要有保守治療及手術治療2種，但由于保守治療多療程較長，治療效果存在一定的差異性，且行激素封閉治療存在一定的不良反應。手術治療雖可直接切除炎性反應病灶，但有可能導致局部軟組織黏連額加重，進一步影響關節功能。故而如何選擇一種有效的治療手段極為必要。

本病在中醫學屬于“筋傷”或“筋病”的范疇，其多由各種原因導致即膝關節髕韌帶周圍組織的炎性反應、滲出、黏連、攣縮[17],最終導致相應的病理結果改變。小針刀作為中醫學的進一步發展，不僅遵循《靈樞·經筋》中“以痛為輸”的基本治療原則,還可針對性地對膝關節周圍韌帶、關節囊和髕骨內外支持帶等局部黏連部位或應力集中點進行切割、松解、剝離[18]，不僅可以起到改善局部血液循環、局部減張減壓的作用[19]，還能使關節周圍韌帶等經筋組織恢復力學性能[20]，重塑其內部的應力平衡，從而達到促進血液循環，理筋、散結、止痛的目的。沖擊波治療自從1986年進入臨床試驗以來，目前已經廣泛的運用于肌肉及骨關節疾病[21]，是一種定位于保守治療失敗和開放式手術之間的一種全新療法，其通過物理效應及生物效應發揮治療效應，其治療效果的差異常取決于沖擊波的能級和能流密度.通常分為低、中、高3個能級[22]。通過使用不同的能級刺激外周疼痛感受器。包括感覺神經的游離端、終末神經合末梢軸索等，激發無髓鞘C纖維等啟動“門控”系統，從而達到消炎止痛的目的[23]。本研究通過使用針刀結合沖擊波治療髕韌帶炎結果表明，二者結合治療，可有效改善髕韌帶炎性反應患者的臨床疼痛，2組患者的VAS評分都較治療前都有較大幅度的降低(P<0.05)，且觀察組的改善程度較為明顯(P<0.05)，且在治療后，觀察組的血清中TNF-α含量與對照組比較有明顯的減低(P<0.05)。

肌骨超聲是一種非侵入式的體外診斷手段，可對軟組織的生理結構及病理性形態變化做出準確評估，可準確地進行診斷及指導治療[24]。當髕韌帶發生無菌性炎性反應時，周圍的軟組織及血管會相應的發生損傷，可致使髕韌帶的組織結構變性，出現出血、水腫及韌帶鈣化等，應用肌骨超聲可以明顯的觀察到髕韌帶炎性反應周圍區域可出現低回聲，髕韌帶出現增厚，此征象即是診斷PT的臨床指標之一[25]，故而本研究采用肌骨超聲作為評價指標之一。本研究結果也表明，在治療前后對患者的肌骨超聲進行觀察，在運用針刀及沖擊波治療后，患者髕韌帶周圍的軟組織炎性反應明顯消失，且髕韌帶黏連、攣縮明顯改善，髕韌帶厚度明顯減少(P<0.05)。

綜上所述，針刀結合沖擊波可有效的改善PT臨床癥狀，其效果明顯優于口服非甾體止痛藥，且不良反應較少，適合作為一種有效的治療手段為臨床工作者參考借鑒。

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(2016-09-09收稿 責任編輯：徐穎)

EfficacyAnalysisofNeedleKnifeCombinedExtracoprealShockWaveTherapyintheTreatmentofPatellarTendinitis

Geng Jiabin，Li Minqing，Peng Qingjuan

(TraditionalChineseMedicineRehabilitationCenterofDazhouCentralhospital,Dazhou635000,China)

Objective:To observe the efficacy of small needle knife combined with extracopreal shock wave therapy in the treatment of patellar tendinitis.Methods:To randomly select 60 patients with patellar tendinitis, including 19 female and 41 male. Then randomly divided them into treatment group and control group, with 30 cases in each. The control group was orally administrated Diclofenac Sodium Sustained Release Tablets. The treatment group was given small needle knife combined with shock wave therapy. The treatment duration is 4 weeks. Before and after treatment, musculoskeletal ultrasound examination was conducted, and clinical efficacy, pain visual analogue scale (visual simulation score, VAS), serum tumor necrosis factor alpha (TNF necrosis Factor-alpha TNF alpha in the) were recorded and analyzed.Results:After 4 weeks of treatment, the effective rate of the treatment group was 86.66% and that of the control group was 76.66% with significant difference(P<0.05). Musculoskeletal ultrasound showed inflammation of the treatment group was significantly reduced after treatment, and the content of TNF alpha, VAS score and serum significantly improved (P<0.05).Conclusion:Small needle knife combined with shock wave therapy is safe and effective in improving clinical symptoms of patients with patella tendinitis.

Patella tendinitis; Needle knife; Extracopreal shock wave therapy; Musculoskeletal ultrasound

R246

：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.045

四川省達州市科技局(2015JY0170)

耿家斌(1979.06—)，男，本科，主治醫師,研究方向：頸肩腰腿痛，E-mail：10110856@qq.com