骨骼肌轉移瘤的PET-CT診斷價值

林 琳，李 勇，王麗范，王家富，韓 巍，閆志鈞

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院 PET-CT室，黑龍江 哈爾濱150001)

骨骼肌轉移瘤的PET-CT診斷價值

林 琳，李 勇*，王麗范，王家富，韓 巍，閆志鈞

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院 PET-CT室，黑龍江 哈爾濱150001)

目的通過對骨骼肌轉移瘤(SMM)PET-CT影像特點及臨床表現的分析，探討18F-FDG PET-CT對于惡性腫瘤骨骼肌轉移的診斷價值。方法回顧性分析77例肌肉病變患者，病理及臨床確診為SMM患者53例。對CT及PET-CT影像的診斷結果與病理結果相比較，獲得相應的病灶檢出率、靈敏度、特異性和診斷符合率。另外收集SMM患者基本信息，臨床表現，病灶數目、位置、大小、影像學分類、CT值和SUV值。并對結果進行統計學分析。結果53例患者共發現SMM病灶101個，可以來自多種原發惡性腫瘤，其中肺癌最常出現，占32.1%。5例患者診斷為多中心腫瘤。SMM的癥狀主要表現為疼痛，僅有56.6%的患者會伴隨明顯癥狀，因此很多病灶并不容易發現。SMM可發生于全身各處的肌肉內，最易出現在臀部，比例為24.8%，以腫塊的形式存在的病灶最多見，密度可以低于或等于正常肌肉組織。SMM對于18F-FDG均有不同程度的代謝。PET-CT對于肌肉病灶檢出率為100%，高于CT檢出率50.6%；PET-CT對SMM的靈敏度可達100%，明顯高于CT靈敏度58.4%；診斷符合率PET-CT與CT比較具有較大優勢，PET-CT符合率為84.4%，CT為72.5%。結論通過對肌肉內轉移性病灶的診斷及定位，18F-FDG PET-CT對于患者分期、再分期、治療方案的提高及病理取材的精確性均有明顯的價值。

惡性腫瘤；骨骼肌轉移；PET-CT

(ChinJLabDiagn,2017,21:1301)

骨骼肌轉移瘤(SMM)的發生率低，多見于個案報道[1,2]。這是因為肌肉肌膜對于腫瘤細胞有很好的屏障作用，肌肉細胞可以分泌抑制腫瘤細胞生長的介質[3]，常規影像設備的掃描范圍限制，肌肉內轉移性病灶臨床表現輕微，易被患者本人忽略。但是，肌肉內一旦出現轉移性病灶對于腫瘤的臨床分期、治療方案的確定及患者的預后均有極大的影響[4]。為了提高診斷的可靠性，本研究以18F-FDG做為顯像劑，以PET-CT做為顯像設備，以觀察18F-FDG PET-CT檢查的優勢。

1 資料與方法

1.1 患者資料

回顧性分析2011年5月至2016年6月在哈醫大一院PET-CT室診斷肌肉病變患者77例，共發現肌肉病灶178個，通過病灶活檢、臨床診斷證實為SMM患者53例，SMM病灶共101個。其中男31例，女22例。年齡范圍24-84歲，平均年齡(60.92±11.26)歲。原發腫瘤經過手術切除者21例，其中6例患者經過化療或放療；原發病灶未切除，直接化療者3例；初診未治療者共29例，以上患者均由病理證實。另外收集患者肌肉局部出現陽性癥狀及其他部位轉移的情況。

1.2 檢查方法

使用Philips GEMINI GXL16型PET/CT，采用3D符合線(Line of Response，LOR)重建的PET/CT系統。掃描條件：CT管電流50 mAs，管電壓120 kv。PET一個床位1.5 min。18F-FDG藥物由日本助友HM-12型回旋加速器合成，放射化學純度≥98%。患者禁食4-6小時，空腹血糖濃度小于8.0 mmol/L。18F-FDG劑量以0.15mCi/kg于手背靜脈注射。藥物代謝1小時后進行PET-CT影像檢查。

1.3 影像診斷及統計學方法

由3名工作5年以上，經驗豐富的醫師共同閱片，以2人及以上相同診斷為最后診斷。分別對CT及PET-CT影像診斷為SMM的患者與后期病理結果相比較，獲得相應的病灶檢出率、靈敏度、特異性和診斷符合率。

將病理診斷為SMM的患者影像進一步獲得以下數據：病灶數目、位置、大小(最大徑)、影像學分類(參考Alexey Surov對于骨骼肌轉移瘤的分類標準[5]，該標準將骨骼肌轉移瘤分為5種類型：Ⅰ型病灶表現為局部的軟組織腫塊影，Ⅱ型病灶為肌肉內膿腫樣表現，Ⅲ型病灶為彌漫性肌肉浸潤，Ⅳ型病灶表現為多灶性肌內鈣化，Ⅴ型病灶表現為肌內出血)、CT值、最大標準攝取值(SUVmax)。

數據以均數±標準差表示。計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PET-CT與CT診斷SMM的差異

在178個肌肉病灶中，確診為SMM的為101個。PET-CT共發現病灶178個，診斷為SMM128個，肌肉病灶檢出率100%；CT發現病灶90個，診斷SMM66個，肌肉病灶檢出率50.6%，兩者比較有明顯差異(P值<0.05)。

從表1中可以看到，PET-CT 對SMM診斷的靈敏度達100%，CT的靈敏度僅為58.4%；但特異度PET-CT為64.9%低于CT的90.9%；診斷符合率PET-CT與CT比較具有較大優勢，PET-CT符合率為84.4%，CT為72.5%。

表1 PET-CT與CT診斷SMM的差異

2.2 SMM的PET-CT影像特點及臨床特點

53例SMM患者中，原發惡性腫瘤包括肺癌17例、食管癌1例、胃癌2例、結腸癌2例、直腸癌2例、腎癌3例、輸尿管癌1例、前列腺癌1例、卵巢癌1例、子宮平滑肌肉瘤1例、肝癌3例、乳腺癌3例、腹膜原發腫瘤2例、白血病1例、胰腺癌1例、腹壁原發腫瘤1例、甲狀腺癌1例、侵襲性胸腺瘤1例、涎腺癌1例和肌肉原發腫瘤1例。另有多中心惡性腫瘤者5例(其中1例患者為胃及十二指腸多灶低分化腺癌，2例患者先后確診消化道腫瘤及肺癌；1例患者為喉癌術后多年又患肺癌；1例患者為乳腺癌術后2年又患膽囊癌)和原發灶不明者2例。以上原發腫瘤為肺癌者數目最多，占32.1%；消化系統、泌尿系統、生殖系統腫瘤分別統一歸類，原發病灶分布情況見圖1。

SMM患者局部出現疼痛或腫脹癥狀者比例為56.6%(30/53);同時存在其他部位轉移者為88.7%(47/53)。SMM為單發者為66.0%(35/53),多發者為34.0%(18/53)。

101個SMM病灶在全身肌肉中的分布范圍及數目見圖2。病灶大小范圍9.8 mm-147.5 mm，平均(29.4±27.0)mm。SMM在CT上的表現為低密度或等密度影，CT值范圍14.0HU-58.0HU，平均值(32.7±9.9)HU。在PET上表現為不同程度18F-FDG攝取增高，SUVmax范圍2.4-22.6(圖3)。正常骨骼肌對18F-FDG的攝取是輕度并且均勻的，SUVmax在0.5-2.2之間[6]。SMM的SUVmax值高于正常肌肉組織。

圖1 SMM患者的原發惡性腫瘤分布

在影像學分類中，Ⅰ型病灶最多見，我們實驗中觀察到此類型比例為67.3%(68/101)。Ⅱ、Ⅲ型病灶分別占15.8%(16/101)和16.8%(17/101)。Ⅳ、Ⅴ型病灶并未在我們的研究中出現。根據文獻報道，鈣化型SMM在部分食管及胃腸道腫瘤中可以見到[7]。

3 討論

3.1 骨骼肌轉移瘤的臨床特點

圖2 SMM在肌肉中分布的范圍及數目

圖3①全身PETMIP圖像患者原發腫瘤位于右腎下極。腹部及雙下肢多條肌肉內見轉移灶，均表現為18F-FDG攝取增高。②-⑤左側腹外斜肌、左側腰大肌、右側豎脊肌及右側大收肌結節樣糖代謝增高灶，SUVmax值分別為6.3、5.3、10.4、4.0。CT上表現為低密度影(箭頭)，CT值范圍27.0HU-35.0HU。

雖然骨骼肌有豐富的血液循環，但出現SMM的患者并不多見。通常在晚期癌癥患者中會發現骨骼肌的轉移灶，在我們研究的患者中，88.7%的患者同時存在其他部位的轉移灶，很多初診未治療患者由于伴隨多臟器轉移已不能進行手術治療，也有腫瘤患者經過規范治療后，再次發現遠處轉移灶。因此SMM可以被看做是惡性腫瘤患者預后惡化的跡象之一。

研究中發現，SMM所涉及原發腫瘤類別廣泛，涉及20種惡性腫瘤，但肺癌仍為原發腫瘤最多的癌癥，占32.1%，這與其他研究者結論類似[8]。另外本研究中有5例患者存在多中心腫瘤，仍以肺癌及消化道腫瘤多見。結果表明：肺癌及消化道腫瘤出現SMM的可能性明顯高于其他腫瘤。

通過觀察我們發現，臀部肌肉是最容易出現SMM的位置，其余依次為下肢、上肢及肩部、脊椎及骨盆、腹壁、胸壁、髂腰肌，分布情況與以往研究略有出入[5]，原因并不是很清晰。

3.2 骨骼肌轉移瘤的PET-CT診斷價值

與CT比較，PET-CT對于肌肉轉移性病灶的診斷符合率明顯增高，而對于肌肉出現轉移性病變的檢查靈敏度達100%。這是因為，全身PET-CT發現原發惡性腫瘤的機率很大。另外，所有SMM病灶均對18F-FDG有攝取，再結合局部病灶CT影像特征后，綜合判斷會明顯提高肌肉內轉移性病灶的檢出率，并且對于腫瘤的分期、再分期、治療方案的制定意義明顯。

SMM攝取18F-FDG的原理、攝取程度高低，應該與轉移性病灶自身的代謝程度、所處區域乏氧程度等因素有著明顯的關系，但與原發病灶的代謝并不存在一定的相關性。目前，已有研究證實：SMM的SUV值與原發腫瘤的SUV值之間無相關性，與病灶的大小也無相關性。另外，不同原發腫瘤的SMM之間病灶的大小也沒有明顯差異，具體原因不清[9]。

SMM在影像學分類中Ⅰ型病灶最多見[5]，本研究也得出了同樣的結論，占67.3%。腫塊的密度略低于或近似肌肉正常的密度。CT上低密度灶可以顯示，但等密度灶不易顯示。Ⅱ、Ⅲ型病灶由于表現為肌肉內膿腫樣改變和彌漫性肌肉浸潤，這兩類病灶與肌肉感染性或炎性疾病在CT或MR上并不易鑒別。Ⅳ、Ⅴ型病灶表現為多灶性肌內鈣化和肌內出血，臨床上出現機率小，CT及MR診斷價值有限。而本研究的結果表明：PET-CT綜合CT及代謝的優勢，對于骨骼肌內的轉移性病灶檢出具有全面提升作用。

綜上所述，18F-FDG PET / CT的代謝影像不但有助于準確識別骨骼肌中真正的轉移瘤及位置，也同樣可能準確判斷肌肉內的壞死、纖維化等非腫瘤性病灶及位置，這對于腫瘤的分期、治療方案的確定、患者預后的判斷及精確病理取材均具有很大的應用價值。

[1]于永泉，劉強.肺癌遠處骨骼肌轉移1例[J].中國中西醫結合影像學雜志，2017，15(3):383.

[2]李成鵬，樊征夫，方志偉.直腸癌術后遠期骨骼肌轉移1例[J].中國腫瘤臨床，2014，41(13):880.

[3]羅成華,蔣彥永,李向紅,等.骨骼肌轉移瘤罕見性機制的實驗研究[J].解放軍醫學雜志，2001，26(2):96.

[4]Emmering J,Vogel WV,Stokkel MP.Intramuscular metastases on FDG PET-CT:a review of the literature[J].Nucl Med Commun，2012，33(2):117.

[5]Surov A,Hainz M,Holzhausen HJ,et al.Skeletal muscle metastases:primary tumours,prevalence,and radiological features[J].Eur Radiol，2010，20(3):649.

[6]趙慧蘭,杜曉平,王峰智,等.惡性腫瘤骨骼肌轉移的PET- CT 診斷價值分析[J].實用醫學影像雜志，2010，11(2):101.

[7]Narváez JA,Narváez J,Clavaguera MT,et al.Bone and skeletal muscle metastases from gastric adenocarcinoma:unusual radiographic,CT and scintigraphic features[J].Eur Radiol，1998，8(8):1366.

[8]Karunanithi S,Soundararajan R,Sharma P,et al.Kumar R.Spectrum of Physiologic and Pathologic Skeletal Muscle (18)F-FDG Uptake on PET/CT[J].AJR Am J Roentgenol， 2015，205(2):W141.

[9]Surov A,Pawelka MK,Wienke A,et al.PET/CT imaging of skeletal muscle metastases[J].Acta Radiol，2014，55(1):101.

DiagnosticvalueofPET-CTinskeletalmusclemetastases

LINLin，LIYong，WANGLi-fan，etal.

(FirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of18F-FDG PET-CT in skeletal muscle metastasis(SMM) of malignant tumor by analyzing the characteristics and clinical manifestations of SMM PET-CT images.MethodsRetrospective analysis of 77 patients with muscle lesions,pathology and clinical diagnosis of SMM patients in 53 cases.The diagnostic results of CT and PET-CT images were compared with the pathological results,and the corresponding detection rate,sensitivity,specificity and diagnostic coincidence rate were obtained.In addition,the basic information,clinical manifestations,number of lesions,location,size,imaging classification,CT value and SUV value of SMM patients were collected.And the results were analyzed statistically.ResultsA total of 101 lesions were found in 53 patients.Lesions can come from a variety of primary malignant tumors,of which the most common lung cancer,accounting for 32.1%.Five patients were diagnosed with multiple primary tumors.SMM are mainly symptoms of pain,only 56.6% of patients will be accompanied by obvious symptoms,so many lesions are not easy to find.SMM can occur in the muscles around the body,and are most likely to appear in the buttocks,accounting for 24.8% of all lesions.SMM appears in the form of mass,the density can be lower than or equal to the normal muscle tissue.SMM has a different degree of metabolism for18F-FDG.PET-CT detection rate of muscle lesions was 100%,higher than CT detection rate of 50.6%;PET-CT on SMM sensitivity of up to 100%,significantly higher than the CT sensitivity of 58.4%;the coincidence rate of PET-CT was 84.4% and that of CT was 72.5%.ConclusionDue to the ability of18F-FDG PET-CT to screen,it is possible to detect abnormal metastatic sites in tumor patients.PET-CT has obvious help in determining staging and treatment regimen improve the detection rate of SMM in patients with malignant tumors.While helping to guide the biopsy position.

Malignancies;Skeletal muscle metastases;PET-CT

黑龍江省教育廳科學技術研究項目(12541355)

*通訊作者

1007-4287(2017)09-1301-05

R445；R738.1

：A

2016-09-23)