功能性孤立腎腎結石、輸尿管結石合并尿道狹窄、膀胱結石1例

陶 森，王艷波，王瑞慶，陳岐輝

(吉林大學第一醫院 泌尿外一科，吉林 長春130021)

功能性孤立腎腎結石、輸尿管結石合并尿道狹窄、膀胱結石1例

陶 森，王艷波，王瑞慶，陳岐輝*

(吉林大學第一醫院 泌尿外一科，吉林 長春130021)

1 臨床資料

患者，男性，58歲，40年前因外傷致尿道斷裂、骨盆骨折、膀胱破裂，在外院行留置導尿治療。5年前因尿道狹窄、排尿困難于我院行膀胱穿刺造瘺術，術后行尿流動力學檢查膀胱無收縮，膀胱造瘺持續至今。3年前患者于我院檢查發現左腎萎縮。1年前患者無明顯誘因出現右側腰腹部鈍痛，伴惡心、嘔吐，無肉眼血尿，患者未在意，未予治療。1年來上述癥狀間斷發作，患者未予系統治療。7天前上述癥狀加重，在外院行輸尿管平掃CT提示：右腎結石，右側輸尿管結石，膀胱結石，左腎萎縮，患者為求進一步診治來我院。查體雙腎區無壓痛及叩擊痛，兩側輸尿管走形區無壓痛；膀胱無膨隆，觸痛陰性。膀胱穿刺造瘺管引流通暢，引流出淡黃色尿液。輔助檢查：尿白細胞計數1349.20/μl，紅細胞計數120.80/μl。腎功能檢查:肌酐 181.0 μmol/L，尿素氮8.39 mmol/L。輸尿管平掃CT ：左腎體積明顯變小，腎實質變薄，邊緣毛糙，其內見多發小囊狀影，大小約0.7-1.2 cm。左側腎盂輸尿管壁略厚，左側輸尿管末段略寬。右腎形態稍欠規整，邊緣略毛糙，實質內未見明顯異常密度影。右側腎盂略擴張，右腎盂腎盞及輸尿管起始段見多個不規則結節狀高密度影，腎盂內病灶大小約3.9 cm，右側輸尿管內病灶長約3.2 cm。右側中下段輸尿管未見明顯擴張改變。膀胱充盈尚可，局部穿刺引流后改變。壁明顯增厚，其內見不規則鈣化密度影，大小約2.8 cm。前列腺內密度不均勻，可見多發鈣化密度影及低密度影(見圖1，2)。

泌尿系統腹部平片：右腎區可見鹿角狀致密影，大小約3.9 cm；腰3椎體水平右側輸尿管走行區可見致密影，大小為3.2 cm；膀胱區充盈欠佳(見圖3)。

入院后給予尿培養+藥敏，根據藥敏結果給予抗炎治療，復查尿常規提示泌尿系感染明顯好轉，尿培養無細菌生長。手術治療：全身麻醉下行經皮腎鏡膀胱結石EMS碎石術+經皮腎鏡右腎結石、右側輸尿管上段結石EMS碎石術。麻醉顯效后，先拔除膀胱造瘺管，經通道膀胱內置入泥鰍導絲，沿導絲置入球囊擴張器，給與擴張，擴張后沿球囊擴張器置入F24外鞘，拔除球囊擴張器，沿通道置入腎鏡，膀胱無損傷，膀胱內可見多發不規則結石，行經皮腎鏡膀胱結石EMS碎石術，碎石后將結石全部沖出體外，直視下找到右側輸尿管開口，輸尿管內置入泥鰍導絲，沿導絲輸尿管內置入輸尿管導管，透視下見輸尿管導管上段位于右側輸尿管結石下方，遠端位于體外，拔除泥鰍導絲，退出腎鏡，留置膀胱造瘺管。患者再取俯臥位，在超聲引導下穿刺成功建立經皮腎24F通道，經通道置入腎鏡，觀察見腎盂、腎盞內結石，經皮腎鏡EMS將腎盂、腎盞內結石打碎，將打碎的結石沖出體外，再找到腎盂輸尿管交界處，沿輸尿管找到結石，用EMS將結石打碎，沖出體外，拔除經膀胱造瘺置入的輸尿管導管，經腎鏡輸尿管內置入泥鰍導絲，遠端達膀胱，將準備置入的雙J管，一端經引流孔系上一7號絲線，沿導絲置入雙J管，遠端達膀胱，系絲線一端留置于腎盂內，絲線遠端留置于體外，透視下見雙J管一端位于腎盂、另一端位于膀胱，撤出腎鏡，沿絲線經此通道腎盂內留置F20輸液管(見圖4)。

2 討論

骨盆骨折合并尿道斷裂是泌尿外科常見的后尿道創傷性疾病，根據患者的狀態，選擇行恥骨上膀胱造瘺術或尿道會師術，二期施行尿道修復術，遠期療效一般較好[4,5]。但長期膀胱造瘺易導致泌尿系感染，感染所產生的分泌物、細菌及壞死組織等又可成為結石成長的核心，結石的存在又可加重感染，二者互為因果[3]。膀胱結石的治療方法有膀胱切開取石術；膀胱鏡大力碎石鉗碎石取石術；膀胱鏡鈥激光碎石取石術，膀胱切開取石術因創傷大、恢復慢而遭淘汰，膀胱鏡大力碎石鉗取石碎石術因術中出血、手術時間長而應用越來越少。隨著腔鏡技術的發展，膀胱鏡鈥激光碎石術的應用越來越廣泛，對于大的膀胱結石，由于膀胱空間大，碎石時結石移動范圍大，降低了碎石效率，延長了碎石時間，增加了手術風險性，為了降低手術的風險性，有學者借鑒了經皮腎鏡EMS碎石術的經驗[6-8]，采用經皮腎鏡EMS膀胱結石碎石術[9，10]。EMS三代氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統的超聲部分，具有負壓吸引及碎石并及時清除石屑的功能。對于大的膀胱結石，硬度高，氣壓彈道聯合超聲碎石清石即發揮了氣壓彈道碎石的高效又避免了碎石移動的弊端，極大的提高了大膀胱結石的清除效率。本例患者患有尿道狹窄、膀胱結石，為膀胱造瘺術后，無法行經尿道膀胱結石鈥激光碎石術，利用膀胱造瘺通道行經皮腎鏡膀胱結石EMS碎石術，經恥骨上膀胱造瘺通道碎石術通道途徑短，行腎鏡技術簡便、有效、利于操作。

圖1輸尿管平掃CT圖2輸尿管平掃CT圖3術前泌尿系平片圖4術后泌尿系平片

對于腎臟鹿角形結石，治療的方法有腎臟切開取石術；經皮腎鏡碎石術。腎臟切開取石術因腎臟損傷大、恢復慢而遭淘汰，隨著腔鏡技術的發展，對于腎臟鹿角形結石都已采用經皮腎鏡手術，手術步驟是經尿道腎盂或輸尿管內置入輸尿管導管，置入的導管有兩個作用，一個是穿刺時注水，形成人工腎積水，便于通道的建立，另一個是阻止碎石渣進入遠端輸尿管。碎石后輸尿管內留置一雙J管，一端位于膀胱，一端位于腎盂，它的作用是引流腎臟產生的尿液，避免殘留的碎石渣排出時造成的輸尿管梗阻，易于腎臟通道的愈合，術后經尿道用膀胱鏡拔除。本例患者患有尿道狹窄，無法經尿道置入輸尿管導管，術后也無法經尿道取出雙J管，采用的是經膀胱造瘺通道，通過輸尿管鏡置入輸尿管導管，遠端通過通道置于體外，術中置入雙J管時拔除。置入的輸尿管支架管腎盂端系上一7號絲線，沿絲線經此通道腎盂內留置F20輸液管，絲線置于管外。常規是術后4-5天拔除通道內的輸液管，術后一個月通過膀胱鏡拔除雙J管。本例患者，是術后一個月先拔除雙J管，夾閉輸液管，觀察1-2天，無發熱、腰痛、膀胱造瘺管引流尿液正常后，拔除輸液管。本次手術的優點在于：①通過微創的方法能夠最大限度的降低患者的創傷和痛苦；②自膀胱造瘺通道垂直插入，易接觸到膀胱腔各部位的結石，同時避開了患者狹窄的尿道；③同時處理腎結石及輸尿管結石，最大限度解除患者病痛的同時避免患者受二次手術的打擊。

總之，尿道狹窄等患者合并膀胱結石時，經尿道腔鏡碎石困難，可行經膀胱造瘺途徑采用經皮腎鏡EMS碎石術，腎結石、輸尿管上段結石碎石時經膀胱造瘺管置入輸尿管導管同樣可行。

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*通訊作者

1007-4287(2017)09-1455-02

2016-08-07)