超聲診斷胰腺導管內乳頭狀粘液癌(IPMC)伴主胰管破裂穿孔1例

倪景遠，譚文佳，王 輝，王琦美慧，孫志霞

(吉林大學中日聯誼醫院 超聲科，吉林 長春130033)

超聲診斷胰腺導管內乳頭狀粘液癌(IPMC)伴主胰管破裂穿孔1例

倪景遠，譚文佳，王 輝，王琦美慧，孫志霞*

(吉林大學中日聯誼醫院 超聲科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者女，81歲，因血糖升高3年，加重半月，伴腹痛，明顯消瘦，近期體重減輕約10公斤，為求進一步治療入我院。入院后超聲：胰腺增大、輪廓欠清晰，胰頭厚徑37 mm，胰體厚徑32 mm，胰尾厚徑39 mm，實質明顯變薄，回聲減低、紊亂，主胰管全程不規則擴張，較寬內徑17mm，管壁不光滑，可見散在分布的多發乳頭樣低回聲隆起，主要位于胰頭側，近體尾部移行處，胰腺實質及胰管可見回聲中斷，中斷處9 mm，其前方軟組織內，可見一限局性無回聲區，該無回聲區上極達脾門，下極平臍，右側位于右鎖骨中線，范圍約101 mm×188 mm×50 mm，周邊呈低回聲，內透聲差，可見絮狀弱回聲沉積，并可見多發分隔。胰腺周圍可見多發低回聲淋巴結，較大的大小26 mm×14 mm。脾周及盆腔均可見游離積液，較大前后徑70 mm。超聲提示：胰管擴張、胰管占位、考慮胰腺導管內乳頭狀粘液癌(IPMC)；胰管破裂穿孔伴周圍包裹性積液；胰腺周圍淋巴結腫大；腹腔游離積液。上腹CT平掃+增強：胰腺改變，考慮IPMC。腫瘤標志物CA72-4：10.55 U/ml。病程中進行腹腔穿刺，每日可引出果凍樣液體約800 ml。送檢病理：查到癌細胞。患者于入院后14天死亡，死亡原因：考慮胰腺腫瘤晚期惡病質導致的呼吸循環衰竭。

2 討論

胰腺導管內乳頭狀粘液癌屬于粘液上皮瘤，是一組少見的胰腺外分泌腫瘤，為起源于主胰管及其分支導管上皮的罕見惡性腫瘤[1]。IPMC一般好發于老年人，在60-80 歲，男性略多于女性[2]，大多數病灶為意外發現，當病變發展為侵襲性病灶時，可能會出現腹痛、黃疸、糖尿病和胰腺炎等癥狀。有文獻總結，IPMC者比良性患者臨床上更容易出現腹痛癥狀[3]。本例患者系老年女性，因出現腹痛就診，且伴糖尿病，與上述相符。

IPMC根據腫瘤的起源不同分為三種類型：主胰管型、分支胰管型和混合型[4]。文獻報道大多數IPMC為主胰管型，本例為主胰管型，表現為主胰管局限性或彌漫性擴張，病灶位于胰頭時遠端胰管擴張囊變，可伴主胰管彌漫性擴張，其內充滿粘液。IPMC患者應盡快手術，必要時需用根治術[5]。IPMC 5年生存率約為75%，若周圍器官受累則生存率約為30%[6]。

圖1 胰管破裂穿孔伴周圍包裹性積液

有文獻總結認為以下幾點可以提示胰腺導管內乳頭狀粘液癌可能：①主胰管擴張顯著，>10 mm，管壁形態不規則；②較大的壁內結節(>10 mm)；③支胰管內腫瘤>30 mm，管壁間斷性增厚或合并實性腫塊；④胰腺多灶性或彌漫性的侵犯。上述基礎上，如果合并糖尿病，則IPMC可能性更大[7]。本病例超聲檢查顯示主胰管擴張達17 mm，主胰管管壁可見散在分布的多發乳頭樣低回聲隆起，合并糖尿病，有文獻報道，CA72-4在胰腺惡性腫瘤中陽性率為36.00%[8]，本例CA72-4：10.55U/ml，支持IPMC診斷。

目前影像上判斷IPMC較困難，內鏡超聲具有較高診斷價值，但因本例患者發病年齡大，對于內鏡的耐受性較差，施行內鏡檢查風險較大，故未查。CT也是臨床上常用的檢查胰腺疾病的影像學方法，診斷符合率高[9]，本病例即臨床上首先經CT確診，后經病理證實。

IPMC臨床發病率極低，本研究中患者胰腺導管內乳頭狀粘液癌合并主胰管破裂穿孔由超聲檢查首先發現，并經CT及病理證實。通過對IPMC聲像圖分析，總結IPMC的超聲診斷思路：①超聲檢查：胰管明顯擴張，尤其超過10 mm，且內透聲差，胰管內可見附壁結節；伴周圍淋巴結腫大。②老年患者，尤其年齡在60-80歲以上；③患者合并不易控制的糖尿病、胰腺炎或體重下降。綜合上述表現，應不除外IPMC可能，在超聲報告中應予以提示。

國內外對超聲診斷IPMC的報道罕見，這可能與該病發病率低有關，其超聲聲像圖特征仍需要大量病例的歸納總結及分析，超聲檢查雖不及增強CT對該病的診斷符合率高，但可早期發現病變，為患者進一步診治提供了依據。尤其是超聲的實時、便捷、可反復隨時檢查的優勢，例如本例患者在首先發現胰腺病變的基礎上，發現患者主胰管出現9 mm破裂穿孔，其內粘液流入腹腔形成包裹性積液后，及時行穿刺抽液并引流，一方面減輕患者痛苦，并為臨床醫生提供實時豐富的有關病情變化的影像學信息。

[1]于 龍，王 濤．胰腺導管內乳頭狀粘液性癌1例[J]．醫學影像學雜,2011，21(4)：532．

[2]徐祖良，胡明華，吳玉林，等．胰腺導管內乳頭狀粘液樣瘤的MRI診斷分析[J]．醫學影像學雜志,2011，21 (7)：1038．

[3]范 飛，胡先貴，張怡杰，等．良惡性胰腺導管內乳頭狀瘤的臨床及影像特征[J]．第二軍醫大學學報，2008，29(2)：193．

[4]胡先貴，王本茂，唐 巖，等．胰腺導管內乳頭狀粘液性腫瘤的診治[J].中華外科雜志,2001，39(4)：269．

[5]D＇Angelica M,Brennan MF,Suriawinata AA,et al.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas:an analysis of clinicopathologic features and outcome[J]．Ann Surg,2004,239(3):400．

[6]于 龍，王 濤．胰腺導管內乳頭狀粘液性癌1例[J]．醫學影像學雜,2011，21(4)：532．

[7]徐祖良，胡明華，吳玉林，等．胰腺導管內乳頭狀粘液樣瘤的MRI診斷分析[J]．醫學影像學雜志,2011，21 (7)：1038．

[8]張桂芬，鄧為民．血清CA72-4在消化系癌癥中的臨床應用[J]．世界華人消化雜志， 2015，23(5)：862．

[9]周英文，征 錦．胰腺導管內乳頭狀粘液瘤的影像學診斷進展[J]．中華消化病與影像雜志(電子版),2015，5(6)：45．

*通訊作者

1007-4287(2017)09-1477-02

2016-08-15)