基于全科醫生以患者為中心與合理化簽約服務管理模式在社區慢性病患者中的管理效果

陳雙杰 梁權 陳浩庭

基于全科醫生以患者為中心與合理化簽約服務管理模式在社區慢性病患者中的管理效果

陳雙杰 梁權 陳浩庭

目的探討基于全科醫生以患者為中心與合理化簽約服務管理模式在社區慢性病患者中的管理效果。方法100例本社區常住慢性病患者為研究對象, 根據患者是否簽約醫生分為簽約組(簽約全科醫生, 60例)和隨訪組(未簽約全科醫生, 40例)。簽約組與全科醫生進行簽約式健康管理和健康服務, 隨訪組進行常規社區門診隨訪。比較兩組患者健康管理效果及生活質量。結果簽約組患者規律飲食、規律運動、健康生活、規律用藥、規律隨訪例數均多于隨訪組, 差異均具有統計學意義(χ2=9.4335、16.9850、13.1016、8.4881、31.4646, P＜0.05)。簽約組患者生理功能、生理職能、社會職能、健康狀況、情感職能評分均高于隨訪組, 差異均具有統計學意義(t=6.1619、10.5190、9.6813、5.8465、10.3153, P＜0.05)。結論基于全科醫生以患者為中心與合理化簽約服務管理模式在社區慢性病患者中應用可提高患者健康管理效果, 提高患者生活質量。

全科醫生；簽約服務；社區；慢性病；管理

全科醫生為基層健康“守門人”, 近年來隨著國家醫改和基層健康重視, 以全科醫生為基礎的基層健康和服務模式廣泛開展和實施。社區慢性病患者簽約全科醫生, 對慢性病長期治療、管理, 延緩疾病發生、發展, 提高患者生活質量至關重要［1］。為探究基于全科醫生以患者為中心與合理化簽約服務管理模式在社區慢性病患者中實施的管理效果,作者研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年2月～2016年6月本社區常住慢性病患者100例為研究對象, 根據患者是否簽約醫生分為簽約組(簽約全科醫生, 60例)和隨訪組(未簽約全科醫生,40例)。患者均為本社區管轄范圍內常住人口, 患者均在醫師告知下自愿配合完成本次研究和干預；患者均有獨立完成本次研究所需調查能力；排除干預期間退出患者。簽約組中男33例, 女27例；年齡48～82歲, 平均年齡(65.2±6.2)歲；基礎疾病：高血壓42例, 糖尿病37例, 代謝綜合征25例,心腦血管疾病35例。隨訪組中男21例, 女19例；年齡49～87歲, 平均年齡(65.6±7.2)歲；基礎疾病：高血壓35例,糖尿病35例, 代謝綜合征27例, 心腦血管疾病33例。兩組患者一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 隨訪組進行常規社區門診隨訪, 患者定期進入社區服務中心接受健康咨詢和指導或在社區定期舉行健康宣講。

1.2.2 簽約組與全科醫生進行簽約式健康管理和健康服務, 具體實施方法如下：①成立全科醫療服務團隊, 以全科醫生為骨干, 結合公共衛生、護士、鄉村醫生作為一個全科醫療服務團隊。②按照《全科醫生簽約服務實施條例》, 與患者進行一對一進行簽約服務, 每名全科醫生簽約和管理慢性病患者不超過100例, 允許鄉村醫生共同參與管理。簽約后有效服務時間為1年, 由全科醫生根據簽約患者病情、依從性等定期實施健康管理。③簽約服務內容：簽約后建立個人健康檔案, 詳細記錄患者一般情況、病情等。對簽約人群實施有效預約、優先診治、優先隨訪。擬定詳細健康管理計劃,包括飲食、運動、用藥、生活習慣等, 每月進行1～2次健康指導和督促, 采取雙相管理方法, 即患者入院和全科醫生上門服務。④人性化和個性化管理：針對不同簽約人群實施人性化及個性化管理, 對行動不便患者進行上門服務, 在實施健康指導和管理過程中, 融入情感、關愛、熱情等, 以拉近醫患關系, 提高患者信任度和依從性。

1.3 觀察指標及評定標準①干預6個月后, 比較兩組患者健康管理效果, 包括患者規律飲食、規律運動、健康生活、規律用藥、規律隨訪。②干預6個月后, 比較兩組患者生活質量, 采用簡明健康調查問卷(SF-36)評估生活質量, 對生理功能、生理職能、社會職能、健康狀況、情感職能進行評估,每項評分0～20分, 得分越高表示生活質量越高［2］。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者健康管理效果比較簽約組患者規律飲食、規律運動、健康生活、規律用藥、規律隨訪例數均多于隨訪組,差異均具有統計學意義 (χ2=9.4335、16.9850、13.1016、8.4881、31.4646, P＜0.05)。見表 1。

2.2 兩組患者生活質量比較簽約組患者生理功能、生理職能、社會職能、健康狀況、情感職能評分均高于隨訪組,差異均具有統計學意義 (t=6.1619、10.5190、9.6813、5.8465、10.3153, P＜0.05)。見表 2。

表1 兩組患者健康管理效果比較(n)

表2 兩組患者生活質量比較, 分)

表2 兩組患者生活質量比較, 分)

注：與隨訪組比較,aP＜0.05

組別 例數 生理功能 生理職能 社會職能 健康狀況 情感職能簽約組 60 15.4±2.5a16.4±1.8a15.1±2.0a14.3±2.6a16.1±1.3a隨訪組 40 12.4±2.2 12.7±1.6 11.3±1.8 11.1±2.8 13.0±1.7 t 6.1619 10.5190 9.6813 5.8465 10.3153 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

3 討論

隨著我國人口老年化到來及生活方式改變, 慢性病患者占有率越來越高, 慢性病患者具有病程長、并發癥多等特點,如管理不當可反復急性發作, 加快患者疾病發生、發展, 影響患者生命健康及生活質量［3-5］。基層醫療服務中心為慢性病患者主要管理醫療結構, 全科醫生為基層醫療服務主體,承擔慢性病預防、診治、保健、隨訪、管理等, 重點通過干預影響慢性病發生危險因素, 降低慢性病患者急性發作率,延緩疾病發生、發展, 為解決“看病難、看病貴”根本［6,7］。

全科醫生簽約服務為近年全國推介新型服務方式之一,通過簽約全科醫生以患者為中心提供特殊化、針對性、人性化健康服務, 提升社區健康服務能力和質量, 加強對慢性病管理效果［8-10］。本次研究得出, 簽約組患者規律飲食、規律運動、健康生活、規律用藥、規律隨訪例數均多于隨訪組,差異均具有統計學意義 (χ2=9.4335、16.9850、13.1016、8.4881、31.4646, P＜0.05)。簽約組患者通過全科醫生簽約服務管理后,顯著提高患者健康管理質量。全科醫生簽約服務以全科醫生為服務團隊, 將慢性病患者建立檔案實施人性化管理, 實現健康指導一對一、看病就診優先, 顯著提升慢性病患者管理效果。同時研究得出, 簽約組患者生理功能、生理職能、社會職能、健康狀況、情感職能評分均高于隨訪組, 差異均具有統計學意義 (t=6.1619、10.5190、9.6813、5.8465、10.3153,P＜0.05)。表明提高社區慢性病患者管理效果, 可有效延緩疾病發生、發展, 進而提高患者生活質量。

綜上所述, 基于全科醫生以患者為中心與合理化簽約服務管理模式在社區慢性病患者中應用可提高患者健康管理效果, 提高患者生活質量。

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Effect of management model based on general practitioner’s patients-centered and rationalized contract service in the management of community patients with chronic diseases

CHEN Shuang-jie, LIANG Quan, CHEN Hao-ting.
Shenzhen Baoan District Shiyan People's Hospital Yingrenshi Community Health Service Center,Shenzhen 518108, China

ObjectiveTo discuss the effect of management model based on general practitioner’s patients-centered and rationalized contract service in the management of community patients with chronic diseases.MethodsA total of 100 community resident patients with chronic disease as study subjects were divided by whether contract to general practitioner into contract group (contract to general practitioner, 60 cases) and follow-up group (without contract to general practitioner, 40 cases).The contract group

contracted health management and health services with general practitioner, and the follow-up group received conventional community outpatient follow-up.Comparison were made on health management effect and quality of life in two groups.ResultsThe contract group had more cases of regular diet, regular exercise, healthy life,regular medication, regular follow-up than the follow-up group, and their difference was statistically significant(χ2=9.4335, 16.9850, 13.1016, 8.4881, 31.4646, P＜0.05).The contract group had higher physiological function,physiological function, social function, health status, emotional function score than the follow-up group, and their difference was statistically significant (t=6.1619, 10.5190, 9.6813, 5.8465, 10.3153, P＜0.05).ConclusionApplication of management model based on general practitioner’s patients-centered and rationalized contract service in community patients with chronic diseases can improve the patient’s health management effect and their quality of life.

General practitioner; Contract service; Community; Chronic disease; Management

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.18.084

2017-07-11］

518108 深圳市寶安區石巖人民醫院應人石社區健康服務中心