睡眠-覺醒形成對長期昏迷預后評估的臨床研究

申天喜 郭成軍 胡 剛 方有傳 胡 愿 郭 彪 林丙來

1)馬鞍山市中心醫院，安徽 馬鞍山 243000 2)安徽省皖南康復醫院、蕪湖市第五人民醫院神經外科，安徽 蕪湖 241000 3)武警8690部隊醫院，江蘇 宜興 214200

·論著科研之窗·

睡眠-覺醒形成對長期昏迷預后評估的臨床研究

申天喜1)2)3)郭成軍2)△胡 剛2)方有傳2)胡 愿2)郭 彪2)林丙來2)

1)馬鞍山市中心醫院，安徽 馬鞍山 243000 2)安徽省皖南康復醫院、蕪湖市第五人民醫院神經外科，安徽 蕪湖 241000 3)武警8690部隊醫院，江蘇 宜興 214200

目的探討睡眠-覺醒形成對長期昏迷患者病情及預后的評估價值。方法回顧1984-08-2016-08住院患者，分析長期昏迷患者睡眠-覺醒形成的時間、周期規律與存活、好轉、預后的關系。結果對119例患者對照分析發現，睡眠-覺醒形成的時間越早，生存率越高，約占87.4%。周期規律越接近正常人24 h生物鐘，存活率越高，約81.5%，病情越穩定。患者進入長期昏迷病程，40～50 d形成睡眠-覺醒周期，各組間PVS腦復蘇評分差異有統計學意義(P<0.05)。結論PVS患者形成睡眠-覺醒周期時間越早，存活率越高，病情越穩定，腦復蘇評分越高。

長期昏迷；睡眠-覺醒；生存率

我國目前長期昏迷(Persistent vegetable state，PVS)患者每年都以一定的數量增長，且PVS患者每年的治療費用也是昂貴的，雖然偶有報道PVS患者蘇醒的病例，但大多數患者仍處于植物狀態，為了探索PVS患者預后的臨床評估，本文展開了睡眠-覺醒周期對PVS患者預后的評估臨床觀察。

1 方法與資料

1．1一般資料1984-08-2016-08安徽省皖南康復醫院、安徽馬鞍山市中心醫院、武警8690部隊醫院神經外科收治的119例患者，男76例，女43例，年齡18～86(44.5±13.3)歲，其中急診入院開顱術71例，轉入48例。均符合我國持續性植物狀態(persistant vegetable state，PVS)診斷標準[1]。

1．2臨床資料119例PVS患者，創傷性顱腦損傷(TBI)和多發性創傷61例，自發性腦出血43例包括高血壓、動脈瘤、動靜脈畸形(AVM)，各類中毒6例，其他因素9例。40～50 d發生覺醒睡眠周期97例，60 d以上發生覺醒-睡眠周期7例，未見發生睡眠-覺醒狀態15例，在3個月內，因發生癲癇持續狀態5例。1．3方法收入住院患者均按符合我國南京會議PVS診斷標準。依據病歷記錄產生覺醒-睡眠狀態時間作為診斷和記錄標準。特征觀察，所有住院患者超過1個月，記錄睡眠-覺醒產生時間，填寫入院病情及治療后病情評估[2](表1)。對評分結果運用統計軟件SPSS 20.0進行分析，運用χ2和t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

119例患者分析對照發現，睡眠-覺醒形成的時間越早，生存率越高占87.4%。周期和規律越接近正常人24 h生物鐘，成活率越高，病情越穩定占81.5%。患者進入長期昏迷病情40～50 d形成睡眠—覺醒周期。各時間段PVS腦復蘇評分差異有統計學意義(P<0.05)，睡眠-覺醒周期形成的患者(104例)3個月內存活情況良好，無1例癲癇發作，而無睡眠-覺醒周期的患者(15例)，3個月死亡10例，存活5例均有癲癇發作。見表2。

表1 PVS腦復蘇評分

表2 睡眠-覺醒周期出現時間及PVS評分

3 討論

長期昏迷(植物狀態)主要源于致傷因素對腦干網狀結構及其投射纖維的損傷或對皮質彌散性損傷后。患者出現認識、覺醒及知覺喪失被稱為昏迷，持續1個月以上稱為PVS[3]。生物鐘周期性地向睡眠誘導區(如孤束核、中縫核)和覺醒誘導區(如藍斑頭部)開啟，并通過上行抑制系統(由孤束核、中縫核及鄰近神經元組成)或激勵系統利用特殊的神經遞質對大腦皮層產生抑制或易化，從而形成睡眠-覺醒變化，臂旁核(parabrachial nucleus，PB)是環繞在腦橋結合臂周圍的灰質結構，主要由谷氨酸、γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)和腦啡肽神經元組成。PB與下丘腦、基底前腦等覺醒核團有著廣泛的神經纖維聯系，特異性損毀PB引起動物昏迷[4-5]。在中樞神經系統，促進睡眠神經元位于腹外側視交叉前區域(ventrolateral preoptic area，VLPO)及中間視交叉前核(meidan preoptic nucleus，MnPO)。促進覺醒的系統有兩條主要的激活途徑，第一條是由腦干被蓋背外側核(laterodorsal tegmental nucleus，LDT)和腦橋被蓋網狀核(pedunculopontine nucleus，PPT)通過乙酞膽堿激活丘腦中繼核和網狀核，繼而將信號傳遞到大腦皮質。第二條是由來自不同神經核團的信號首先激活外側下丘腦和基底前腦，然后激活大腦皮質[6]。一旦丘腦、大腦皮層、中腦上行網激活系統等結構、灌注、代謝信息綜合功能嚴重受損，神經環路破壞患者就會進入PVS，損傷程度決定形成睡眠-覺醒時間早晚[7]。在睡眠覺醒周期轉換過程中，中腦部位的多巴胺神經元變化的是放電模式而不是頻率。在覺醒期，多巴胺神經元脈沖式放電活動增多，且VTA、伏隔核(NAC)和前腦一些部位的多巴胺釋放增加[8]。多巴胺神經系統主要分為上行多巴胺神經纖維投射系統和下行多巴胺神經纖維投射系統以及導水管和室周的多巴胺局部神經纖維投射系統[9]，本文通過臨床觀察發現形成睡眠-覺醒周期的PVS患者病情比未形成睡眠-覺醒周期的穩定，PVS評分明顯提高，但睡眠-覺醒周期的機制及其對PVS患者預后價值的評估仍需進一步研究。

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(收稿2017-06-10)

責任編輯：關慧

Clinicalstudyoftheformationofsleep-awakeningtoprognosticassessmentofpersistentvegetablestatepatients

ShenTianxi*，GuoChengjun，HuGang，FangYouchuan，HuYuan，GuoBiao，LinBinglai

*TheCentralHospitalofMaanshanCity，Maanshan243000，China

ObjectiveTo explore the value of sleep-awakening circadian to assess the condition and prognosis of persistent vegetable state patients．MethodsClinical data of the patients from August 1984 to August 2016 were reviewed，and the relationships among the time，regulation of formation of sleep-awakening of wakefulness and the state of survival，improvement and prognosis of patients in persistent vegetable state were analyzed．ResultsThe earlier the sleep-awakening formation，the higher the survival rate，which is about 87.4%．The more normal the circadian rhythm is，the more likely it is to have a 24 hour clock，the higher the survival rate，which is about 81.5%，and the more stable condition．The patient entered a long coma course，and formed a sleep wake cycle after 40～50 days，there were statistically significant differences on the PVS scores among the groups (P<0.05)．ConclusionThe patients who have earlier sleep-awakening circadian have higher survival rate，and more stable condition and higher PVS scores．

Persistent vegetable state；Sleep-awakening；Survival rate

R741.041

A

1673-5110(2017)18-0030-02

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.009

蕪湖市科技計劃項目(編號2014hm22)

△通信作者：郭成軍(1981—)，研究生，主治醫師。研究方向：顱腦損傷，長期昏迷康復。Email：chjg_2011@163．com