選擇性血管造影與介入栓塞術治療急性創傷出血1例

胡鑫渝，向立權，寧 琳，代小佳，廖小波，周音頻

(重慶市涪陵中心醫院心血管內科 408000)

·短篇及病例報道·

選擇性血管造影與介入栓塞術治療急性創傷出血1例

胡鑫渝，向立權，寧 琳，代小佳，廖小波，周音頻△

(重慶市涪陵中心醫院心血管內科 408000)

交通事故創傷已成為中國男性和城市居民意外傷害致死的首位原因,其在全球疾病負擔排序中上升到第3位[1]。交通傷引起的嚴重出血患者比例高達54%,而失血性休克是交通傷死亡的主要原因之一[2]。創傷后出血多為動脈性出血，出血量大,病情兇險,傳統止血方案治療效果常常有限，目前交通傷所致出血仍為臨床診治中的急危重癥與難點所在。現將最近本院收治的1例經選擇性血管造影和動脈栓塞術治療急性創傷出血的病例報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，51歲，因“交通傷致全身多處疼痛、出血3 h”入院，會陰部劇烈疼痛、流血，伴雙下肢活動障礙及陰囊破裂；全身多處皮膚損傷，以會陰部、腹股溝區尤為嚴重，活動時疼痛加劇；伴畏寒、發熱，無嘔吐、暈厥、胸痛，雙上肢活動尚可，由急救車送至本院。入院查體：脈搏96次/分鐘，呼吸21次/分鐘，血壓89/46 mm Hg。全身多處皮膚裂傷，會陰部及雙側腹股溝區可見大面積皮膚撕脫傷，會陰部、腹股溝區毀損傷，會陰部損傷波及肛門，肛周紅腫，肛門松弛，直腸壁指檢尚完整。下腹部壓痛，可疑反跳痛，腸鳴音減弱，下腹部肌緊張。陰囊損傷，可見睪丸脫出，裂口較深，見活動性出血，裂口波及右側陰囊皮膚，壓痛不配合，床旁導尿順利，尿道光滑無阻力，成功流質尿管后見少量淡紅色尿液流出。下腰部腫脹、壓痛，骨盆擠壓及分離試驗陽性，左髖部活動受限，右踝部腫脹，雙下肢壓痛明顯，活動受限。入院診斷：(1)車禍多發傷，會陰部皮膚裂傷、毀損傷；(2)直腸損傷；(3)腹痛待查，空腔臟器穿孔？其他?(4)會陰部、腹股溝區軟組織缺損；(5)失血性休克；(6)重度貧血；(7)多發性骨盆骨折；(8)多發性腰椎骨折，骶椎骨折；(9)睪丸損傷；(10)多發性雙下肢骨折；(11)下肢皮膚感染。入院后立即進行搶救治療，擴容補液抗休克，注射破傷風抗毒素，抗感染，營養支持及其他對癥治療后，多學科聯合腹腔探查及清創手術診治。經積極治療后患者血壓上升至120/75 mm Hg，急診術中探查發現患者骨盆多發性骨折，會陰部軟組織嚴重撕裂，創口出血量較大，遂使用油紗填塞壓迫止血，待出血停止后再考慮2期會陰修復術與傷口縫合術。在油紗填塞5 d后，鑒于紗布壓迫盆腔深部組織多天，繼發感染的風險高，遂試行取出紗布。取出油紗的過程中，可見會陰部創面明顯活動性出血，面積較廣，無法確切止血，遂再次給予油紗12塊加壓止血。傳統止血方案效果有限，經全院多學科聯合討論后試行選擇性動脈造影以明確出血部位，若為動脈出血，則可實施動脈栓塞止血治療。術中造影所見：左側髂內動脈分支遠端的陰部內動脈可見明顯造影劑外滲(圖1A)，證實為陰部內動脈破損出血，且出血量較大。超選擇進入左側陰部內動脈破損處緩慢注入10 mL直徑 1～2 mm的明膠海綿顆粒和凝膠止血，重復造影見靶血管遠端造影劑滲漏及濃集消失(圖1B)，提示血管完全栓塞。退出導管后再逐層去掉會陰部創口覆蓋的油紗，創口出血停止，表明動脈栓塞止血成功。術后返回外科病房，繼續下一階段治療。

A：選擇性動脈造影所示出血圖；B：動脈栓塞后成功止血圖

圖1選擇性血管造影與動脈栓塞止血術效果圖

2 討 論

2.1交通傷所致出血的特點 交通傷作為一種常見的創傷，其嚴重性表現在挫裂傷多而深，出血量大而隱蔽，出血部位亦不局限固定,常常傷及腹腔、盆腔的深部動脈，顯著增加了止血治療的難度[3]。臨床上雖可判斷出患者發生急性活動性出血，但由于出血部位不明，止血手段與效果差異較大。傳統的內科壓迫止血方法效果多有限，不能長期維持；而外科手術治療創傷大、風險高、術前不易準確判斷出血的部位和原因，患者常常不能耐受手術或于探查術中即死于失血性休克。故傳統止血方法有其臨床應用的局限性[4]。隨著血管介入治療的推廣，選擇性動脈造影不僅能簡便快捷診斷出血部位，明確出血性質，還可以及時進行血管內栓塞治療，對于動脈性出血即刻就能起到止血效果。

2.2本例交通傷出血的診治策略 該患者入院后行急診清創止血術，術中選擇油紗填塞壓迫止血。但隨著時間的推進，盆腔內填塞的油紗增加了繼發性感染的風險，需要及時移除。嘗試取出油紗的過程中，患者創面再次大量出血，具體出血部位不明，此時填塞壓迫止血不能長期維持，而外科手術止血也不適用，遂選擇性動脈造影和血管栓塞術成為了唯一的選擇。術中發現陰部內動脈為出血病灶后順利實施動脈血管栓塞術，患者會陰部及盆腔內出血停止，表明了選擇性動脈造影和血管內栓塞止血術是創傷止血的一項可靠選擇，在傳統止血方案受限時有其獨特的優勢。

2.3血管介入止血的臨床應用特點 選擇性血管造影是診斷急性動脈性出血的金標準，它是實施介入栓塞止血的必要步驟。當動脈性出血量超過0.5 mL/min時血管造影就可顯示對比劑外滲、外溢并滯留于局部組織顯影,而外滲或外溢的對比劑形成點狀、線狀或斑片狀的濃集影,這是動脈性出血在血管造影時的直接征象[5]。對于正在發生的出血，這些直接征象可以迅速被發現,大大提高了出血診斷的陽性率。而且血管造影應結合患者臨床病史，迅速準確判斷可能的責任血管，重點血管應首先觀察，解剖復雜、容易重疊的血管可借助三維重建系統來發現不易觀察到的出血病變。在明確了具體的出血部位后，血管內栓塞術對急性出血可快捷有效地止血，是一種安全且高效的治療方案。它能最大限度保留靶器官或組織功能,止血成功率在90%以上,適用于全身各部位傳統治療難以控制的大出血[6]。孫向陽[7]報道了66例腹部創傷的患者，接受選擇性血管造影與血管內栓塞術治療,一次性止血成功率達98.5%，且所有患者均未發生介入相關并發癥。

2.4血管介入止血的適應證與禁忌證 選擇性血管造影和介入治療在臨床應用中需要注意適應證與禁忌證。對于經各種保守治療無效或反復出血者,如果不能明確具體出血部位與原因,或不能耐受急診探查止血術,均應及時進行選擇性血管造影檢查，必要時可行介入栓塞止血治療。在采用介入栓塞術對出血動脈進行止血過程中，應盡可能將栓塞劑精確定位注射于靶血管的末端，在確保止血效果的同時又能降低正常組織缺血壞死的風險。若患者出現生命體征極不穩定、DIC晚期、嚴重的器官衰竭與凝血功能障礙均不適宜接受血管介入診治。

[1]宇傳華，崔芳芳．全球疾病負擔研究及其對我國的啟示[J]．公共衛生與預防醫學，2014，25(2)：1-5．

[2]吳照明，高素珍，劉杰．外傷致不明部位出血的介入治療[J]．嶺南急診醫學雜志，2012，17(6)：431-432．

[3]Sommer CM,Stampfl U,Bellemann N,et al.Patients with life-threatening arterial renal hemorrhage:CT angiography and catheter angiography with subsequent superselective embolization[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2010,33(3):498-508.

[4]Loffroy R,Rao P,Ota S,et al.Embolization of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage resistant to endoscopic treatment:results and predictors of recurrent bleeding[J].Cardiovasc Interv Radiol,2010,33(6):1088-1100.

[5]孫向陽，張凱，謝富波，等．介入診療在急性出血的應用價值[J/CD]．中華介入放射學電子雜志，2014，2(4)：15-17．

[6]岳偉東，孫曉龍，段君華，等．急診選擇性動脈造影與栓塞在腹部創傷中的應用[J]．創傷外科雜志，2007，9(1)：40-42．

[7]孫向陽，張凱，謝富波，等．血管內栓塞治療腹部急性大出血[J]．山東大學學報(醫學版)，2014，52(3)：79-81．

R459.7

C

1671-8348(2017)26-3743-02

2017-02-10

2017-06-28)

胡鑫渝(1989-)，住院醫師，碩士，主要從事心血管內科介入診治方面研究。△

，E-mail:zhouyinpin@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.054