輸尿管軟鏡碎石術后SIRS發生與結石成分的相關性分析

蔣 立，羅生軍，楊 磊，唐 偉

(重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科,重慶 400016)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.011

輸尿管軟鏡碎石術后SIRS發生與結石成分的相關性分析

蔣 立，羅生軍，楊 磊△，唐 偉

(重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科,重慶 400016)

目的探討輸尿管軟鏡碎石術后全身炎癥反應綜合征(SIRS)發生與結石成分的相關性。方法收集該院泌尿外科2013年11月至2016年8月因腎結石接受輸尿管軟鏡治療的1 130例患者的臨床資料，分析軟鏡碎石術后SIRS發生與結石成分的相關性。結果結石成分主要有一水草酸鈣(67.7%)、碳酸磷灰石(14.7%)、無水尿酸(6.4%)、六水磷酸胺鎂(6.2%)、二水草酸鈣(3.2%)5類。其中只有六水磷酸鎂胺與術后SIRS發生有相關性(P<0.01)。結論六水磷酸胺鎂與輸尿管軟鏡碎石術后SIRS發生有相關性，結石成分分析結果有助于預防輸尿管軟鏡碎石術后SIRS發生。

輸尿管結石；全身炎癥反應綜合征；輸尿管鏡

腎結石常見的泌尿系結石，主要以上尿路梗阻導致腎積水影響腎功能為主要表現，隨著微創技術的不斷發展，輸尿管軟鏡在治療腎結石中廣泛應用[1]，它利用人體“自然通道”的優勢，更具無創、安全、可重復治療等優點，特別是在一些特殊類型的腎結石如腎結石合并脊柱側彎、馬蹄腎、多度肥胖、孤立腎等具有獨特的優勢[2-4]。盡管如此，部分患者術后會出現感染，發生率為1%～10%，甚至發展成膿毒血癥，發生率為0～4.5%[5-6]，然而一旦進展到嚴重膿毒血癥或感染性休克病死率可以高達20%以上[7-8]。全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory responsesyndrome，SIRS)是膿毒血癥最重要的診斷標準之一[9]。本文總結并分析本院輸尿管軟鏡碎石術治療腎結石后SIRS 發生的情況與結石成分的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析了本院泌尿外科2013年11月至2016年8月接受輸尿管軟鏡碎石術治療的腎結石患者資料，統計分析術后情況與結石成分的相關性。有SIRS表現組和無SIRS表現組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 患者全身麻醉后采取截石位，拔除預留D-J管后進行F8/9.8輸尿管硬鏡直視全段輸尿管檢查，了解輸尿管情況后留置導絲，順導絲無阻力置入輸尿管軟鏡鞘尿管，沿該外鞘直視下置入輸尿管軟鏡(Olympus URF-P5)，觀察并發現結石后置入200 μm鈥激光光纖，將結石粉碎至小于3 mm，術后留置雙J管4周，術后1～2個月復查KUB平片，觀察是否有殘留結石。

1.3分組 根據患者術后是否出現SIRS將其分為兩組，通過紅外光譜結石成分分析儀分析結石成分，計算各種成分所占比例。

1.4統計學處理 采用SSPS16.0進行統計分析。計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

1 130例患者中男736例，女394例，年齡18～71歲，平均(44.7±8.2)歲；術后有SIRS表現的男25例,女11例，其術后SIRS發生率差異無統計學意義。紅外光譜結石成分分析儀分析結石成分：一水草酸鈣(67.7%)、碳酸磷灰石(14.7%)、無水尿酸(6.4%)、六水磷酸胺鎂(6.2%)、二水草酸鈣(3.2%)、尿酸銨(0.5%)、L-胱氨酸(0.5%)、一水尿酸鈉(0.3%)、二水磷酸氫鈣(0.3%)、硅結石(0.1%)、方解石(0.1%)。SIRS組中一水草酸鈣結石20例、碳酸磷灰石4例、無水尿酸2例、六水磷酸胺鎂7例、二水磷酸氫鈣1例、尿酸銨1例，通過單因素分析，以下結石成分與SIRS的發生無相關性:一水草酸鈣、碳酸磷灰石、無水尿酸、二水草酸鈣、尿酸銨、L-胱氨酸、一水尿酸鈉、二水磷酸氫鈣、硅結石、方解石。只有六水磷酸胺鎂與輸尿管軟鏡碎石術后SIRS發生有關(P<0.01)，見表1。

表1 SIRS與結石成分相關性的單因素分析(n)

3 討 論

輸尿管軟鏡碎石術后最常見的并發癥即為尿路感染，術中灌注產生的靜水壓導致細菌和內毒素通過各種途徑回流進入血液循環從而出現全身中毒癥狀，各種炎癥因子釋放造成SIRS，進而出現膿毒血癥，嚴重者可能導致膿毒性休克。因此在臨床工作中如何預測哪些患者會發生膿毒血癥意義重大，本研究旨在通過分析本院輸尿管軟鏡碎石術治療腎結石后SIRS發生的情況與結石成分的相關性，為結石成分分析指導臨床中SIRS的預防提供理論基礎。

感染性結石是指由于尿液中分解尿素的病原體感染泌尿系統而形成磷酸胺鎂結石，又稱鳥糞石，其復發率、病死率、腎功能喪失率較高,并可導致尿膿毒血癥,甚至是感染性休克,對患者生命造成較大威脅[10]。本研究也發現以下結石成分：一水草酸鈣(P=0.117)、碳酸磷灰石(P=0.531)、無水尿酸(P=0.841)、二水草酸鈣(P=0.889)、尿酸銨(P=0.656)、L-胱氨酸(P=0.656)、一水尿酸鈉(P=0.753)、二水磷酸氫鈣(P=0.753)、硅結石(P=0.856)、方解石(P=0.856)與術后SIRS發生無關，而只有六水磷酸胺鎂與輸尿管軟鏡碎石術后SIRS發生有關(P<0.01)，正好也印證了感染性結石的主要成分為磷酸胺鎂，從而提示術后結石成分分析對預測SIRS發生的意義。

輸尿管支架管留置、遠端腎小管酸中毒及髓質海綿腎被認為是感染性結石形成的危險因素[11]，而輸尿管軟鏡術前常規留置輸尿管支架管2周，無法避免的增加了感染性結石形成的風險[12]，因而提高術者的熟練程度，爭取一期行輸尿管軟鏡碎石，可以有效減少感染性結石形成以及術后SIRS的發生。同時術中往往可以發現感染性結石的端倪，如:腎盂尿混濁、結石附有膿苔、結石呈鳥糞樣表現，此時需高度警惕術后SIRS的發生，及早控制手術時間。研究表明，與手術時間短于59 min的患者相比，手術時間90～119 min的患者嚴重并發癥發生的相對危險度(OR)為1.58[13]。同時短程激素的使用以及加強抗生素，可以有效阻斷術后SIRS的進展，已證實及早使用敏感抗生素是改善SIRS預后的關鍵，每延遲1 h，患者存活率就會降低7.6%[14]。如果術后結石成分分析為磷酸胺鎂，需警惕SIRS的發生，嚴密監測生命體征、尿常規、尿培養、血常規以及降鈣素原等，對于直徑大于5 mm的殘石,經敏感抗生素治療后，感染性結石仍有80%左右的概率呈進行性生長[15]。可考慮應用青霉素類抗生素，減少尿素酶的產生，從而抑制感染性結石的生長及復發,有效控制率可達90%[16]。感染性結石的抗生素治療周期較長,一般應用全量治療2周后,尿細菌培養可呈陰性，同時間斷定期行尿常規及尿細菌培養檢查，若發現有感染復發跡象應及時治療。

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AnalysisoncorrelationbetweenSIRSoccurrenceandcalculicompositionafterflexibleureteroscopylithotripsy*

JiangLi，LuoShengjun，YangLei△，TangWei

(DepartmentofUrologySurgery,FirstAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity，Chongqing400016，China)

ObjectiveTo analyze the correlation between postoperative systemic inflammatory response syndrome ( SIRS ) and calculi composition following flexible ureteroscopy (f-URS) lithotripsy．MethodsThe clinical data of 1 130 patients with kidney stones treated with f-URS lithotripsy in the department of urology surgery of our hospital from November 2013 to August 2016 were collected to analyze the correlation between postoperative SIRS occurrence and calculi composition．ResultsThe compositions of urinary stones were mainly calcium oxalate monohydrate(67.7%),carbonate apatite (14.7%),anhydrous uric acid (6.4%),six magnesium ammonium phosphate (6.2%) and calcium oxalate dihydrate (3.2%).Only six magnesium ammonium phosphate was related to the development of SIRS(P<0.01).ConclusionSix magnesium ammonium phosphate has a correlation with the development of SIRS following f-URS lithotripsy,and the results of stone compositions analysis can help to prevent the occurrence of SIRS after f-URS lithotripsy.

ureteral calculi;systemic inflammatory response syndrone;ureteroscop

R693

A

1671-8348(2017)25-3489-02

2017-02-18

2017-04-06)

重慶市社會事業與民生保障科技創新專項(cstc2015shmszx120015)。

蔣立(1986-)，博士，住院醫師，主要從事泌尿系結石及腫瘤方面的研究。

△通信作者，E-mail：yanglei@163.com。