內鏡下套扎術分別聯合普萘洛爾、硬化術治療食管靜脈曲張破裂出血的療效觀察

趙己未

內鏡下套扎術分別聯合普萘洛爾、硬化術治療食管靜脈曲張破裂出血的療效觀察

趙己未

目的 探討內鏡下食管靜脈曲張套扎術聯合食管靜脈曲張硬化術治療食管靜脈曲張破裂出血的療效。方法 56例肝硬化并食管靜脈曲張破裂出血患者, 隨機分為對照組與研究組, 各28例。對照組應用內鏡下食管靜脈曲張套扎術聯合口服普萘洛爾治療；研究組應用內鏡下食管靜脈曲張套扎術聯合內鏡下硬化術治療。比較兩組患者近期出血、遠期出血以及食管靜脈曲張消失情況。結果 經治療后, 對照組近期出血3例, 研究組近期出血2例, 兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.219,P＞0.05)。對照組遠期出血8例, 研究組遠期出血2例, 兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.543, P＜0.05)。對照組食管靜脈曲張消失18例, 研究組食管靜脈曲張消失25例, 兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.909,P＜0.05)。結論 內鏡下套扎術聯合硬化術治療肝硬化并食管靜脈曲張破裂出血效果好, 有推廣應用價值。

肝硬化；食管靜脈曲張破裂；內鏡下套扎；硬化術

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化最常見的并發癥, 同時也是上消化道出血臨床常見病因之一。臨床表現常見為突發的大量嘔血或柏油樣黑便, 常伴有休克, 而且可迅速誘發肝性腦病。在首次出血的患者中, 再出血率可達60%, 死亡率達33%。因此, 正確的認識和處理食管靜脈曲張破裂出血,并且做好食管靜脈曲張破裂出血的二級預防工作, 是降低死亡率的關鍵。非選擇性β受體阻滯劑聯合內鏡治療是二級預防食管靜脈曲張出血首選的標準方案, 但近年來國內外研究發現［1,2］, 非選擇性β受體阻滯劑可使Child-Pugh C級患者的病死率增加, 而且患者對于長期口服藥物的依從性較差。本研究旨在探討內鏡下食管靜脈曲張套扎術聯合食管靜脈曲張硬化術治療食管靜脈曲張破裂出血的療效, 從而為臨床上有效控制肝硬化導致的食管靜脈曲張出血提供更多有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2013年1月~2015年10月在本院消化內科住院治療的56例肝硬化并食管靜脈曲張破裂出血患者。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準, 入組前患者及家屬簽署知情同意書。將患者隨機分為對照組和研究組, 每組28例。對照組男20例, 女8 例, 年齡36~68歲, 平均年齡(52.12±6.11)歲。病因：乙肝后肝硬化15例, 酒精性肝硬化11例, 其他2例。肝功能Child-Pugh分級：B級17例,C級 11例。靜脈曲張程度分級：重度10例, 中度18例。研究組男 18 例 , 女10 例 , 年齡35~68 歲 , 平均年齡 (51.55±6.45)歲。病因：乙肝后肝硬化18例, 酒精性肝硬化9例, 其他1例。肝功能Child-Pugh分級：B級 18例, C級 10例。靜脈曲張程度分級：重度11例, 中度17例。兩組患者均出現便血、嘔血、呼吸急促、心率增快等臨床表現。兩組患者一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入標準 按照2009年中華醫學會消化內鏡學分會食管胃靜脈曲張學組制定的分級標準［3］：①影像學證實肝硬化并伴中重度靜脈曲張；②肝功能Child-Pugh分級為B、C級；③紅色征陽性；④不伴有心、腦、腎等原發疾病和惡性腫瘤,以及其他影響肝功能和血小板數量的疾病；⑤此前無出血史,并未經內鏡、外科及介入等治療預防出血。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均完善各項相關檢查, 給予質子泵抑制劑、生長抑素、補液等治療, 在生命體征平穩狀態下于48 h內接受急診內鏡下治療, 術中及術后繼續應用藥物治療。

1.4 方法

1.4.1 對照組 應用內鏡下食管靜脈曲張套扎術聯合口服普萘洛爾治療。內鏡下食管靜脈曲張套扎術應用Olympus GIF-H260電子胃鏡觀察食管胃底靜脈曲張情況, 然后使用Cook套扎器行套扎治療。自齒狀線處開始, 螺旋狀向口側套扎, 2個環間距1~3 cm, 每次套扎4~6環。操作過程中如果有出血, 則在出血點處行套扎止血。套扎完畢后, 仔細觀察有無活動出血, 確定無活動出血后再退鏡。第一次套扎完畢后間隔10~14 d根據患者病情再次套扎, 直至靜脈曲張消失。普萘洛爾以10 mg/d為起始劑量, 記錄患者心率, 依據心率調整用藥量, 直至基礎心率較服藥前減慢25%(≥55次/min)。

1.4.2 研究組 應用內鏡下食管靜脈曲張套扎術聯合內鏡下硬化術治療。內鏡下硬化劑注射采用Cook公司25G注射針,對靜脈曲張內以及靜脈旁聯合注射聚桂醇, 選擇套扎靜脈2個套扎點之間以及靜脈旁為注射點, 靜脈內及靜脈旁每點注射1 ml, 每次硬化劑總量≤10 ml。在10~14 d復查時可重復治療, 直至靜脈曲張完全消除。

1.5 觀察指標 兩組患者分別在治療完成后第1、3、6、12個月胃鏡復查隨訪, 記錄靜脈曲張恢復情況及出血情況,如出現復發則再行同樣方法進行治療。

1.6 判定標準 ①近期出血：治療后2周內出血；②遠期出血：治療后6個月以上出血；③食管靜脈曲張消失：治療后靜脈曲張完全消失, 食管末端5 cm內未見殘留曲張靜脈。

1.7 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用 χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

所有患者隨訪觀察12個月, 期間未出現死亡或失訪病例。對照組近期出血3例, 研究組近期出血2例, 兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.219, P＞0.05)。對照組遠期出血8例,研究組遠期出血2例, 兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.543,P＜0.05)。對照組食管靜脈曲張消失18例, 研究組食管靜脈曲張消失25例, 兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.909,P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組治療效果比較(n)

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓最常見的并發癥, 因曲張靜脈管壁薄弱、缺乏彈性收縮, 難以止血,因此死亡率較高, 其發生率約為30%, 而出血的死亡率高達30%~50%, 再次出血死亡率更高［4］。以往食管靜脈曲張破裂出血的治療方法多是手術、藥物止血等, 效果較差, 伴隨著內鏡技術的發展, 內鏡下食管靜脈曲張套扎術、內鏡下食管靜脈曲張硬化術也逐漸成為治療的主要方法。

目前對門靜脈高壓患者食管靜脈曲張再出血預防的必要性已經達成共識, 臨床上最常用的二級預防方法為EVL直接閉塞食管的曲張靜脈, 以及應用非選擇性β受體阻滯劑, 非選擇性β受體阻滯劑不僅降低心輸出量、收縮內臟血管以降低門脈壓力, 而且可以減少細菌易位、腹水等的發生［5］。普遍使用的普萘洛爾為非選擇性β受體阻滯劑, 可以有效降低門脈壓力, 但是臨床上約有1/3患者療效并不理想［6,7］,在成本效果上也并不占優勢［8］, 而且長期服藥患者依從性差。現在有較多的學者聯合應用內鏡下食管靜脈曲張套扎術和硬化術, 對食管靜脈曲張破裂出血進行治療以及二級預防, 均取得了不錯的療效［9-11］。

對食管靜脈曲張破裂出血的患者, 不論是單用套扎術還是聯合應用套扎術和硬化術, 止血效果以及近期再出血的二級預防兩種方法療效相當, 均有較好的表現。但在遠期出血的二級預防以及靜脈曲張治療方面, 聯合應用套扎術和硬化術較單用套扎術后長期口服普萘洛爾有更高的成功率, 但本研究也有不足之處, 尚未對更遠期的療效進行觀察對比, 而且由于臨床上并未發生明顯的并發癥和藥物不良反應, 對其并發癥未進行統計學分析研究。

綜上所述, 聯合應用內鏡下套扎術和硬化術治療效果好,食管靜脈曲張完全消除率高, 而且操作相對簡便, 患者依從性高, 適合在臨床上廣泛推廣。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.19.068

2017-08-02］

510000 廣州醫科大學附屬第三醫院荔灣醫院消化內科