16例腦內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤的臨床分析

黨 靜， 陳繼華

16例腦內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤的臨床分析

黨 靜， 陳繼華

目的提高腦內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤的診斷和治療水平。方法回顧分析我院收治的16例腦內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤患者的臨床表現(xiàn)、腰穿腦脊液結(jié)果、影像學(xué)表現(xiàn)及治療效果。結(jié)果多數(shù)患者以發(fā)熱、頭痛起病，意識(shí)障礙2例，癲癇發(fā)作1例，眼外肌麻痹7例，偏癱3例，腦膜刺激征6例，合并血行播散型肺結(jié)核1例，腰穿壓力升高13例，蛋白升高12例，氯化物降低10例，糖降低8例，腦脊液常規(guī)白細(xì)胞升高9例，細(xì)胞學(xué)混合細(xì)胞反應(yīng)4例，淋巴-單核細(xì)胞反應(yīng)3例。頭部MRI示顱內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)灶，增強(qiáng)可見均勻閉環(huán)強(qiáng)化，可見典型“靶征”。16例患者均行四聯(lián)規(guī)范抗結(jié)核治療，治愈15例，死亡1例。結(jié)論綜合分析患者臨床表現(xiàn)、腦脊液結(jié)果和影像學(xué)表現(xiàn)基本可明確診斷，抗結(jié)核治療有效可進(jìn)一步確診。

結(jié)核瘤； 腦； 診斷； 治療

Abstract：ObjectiveTo improve the level of diagnosis and treatment of multiple intracerebral tuberculomas.MethodsSixteen cases admintted in our hospital and subsequently proved multiple intracerebral tuberculomas were retrospectively analyzed，including their clinical characteristics，cerebrospinal fluid and radiography results，and treatment effect.ResultsThe onset of the disease mostly consisted of fever and headache. Clinical presentations included disturbance of consciousness(2/16)，convulsion(1/16)，ophthalmoplegia(7/16)，hemiparesis(3/16)and mild meningeal signs(6/16). One of those cases followed by blood type disseminated pulmonary tuberculosis. CSF revealed the increased intracranial pressure(13/16)，elvated protein(12/16)，decreased chlorine(10/16) and glucose(8/16)，elevated WBC count(9/16)，combined cell reaction(4/16) and lymphocyte-monocyte reaction(3/16). Cranial MRI showed multiple nodules，enhanced after contrast injection. Some cases showed typical target sign on T2WI. After standard treatment with antituberculosis drugs，15 cases were recovered and one died.ConclusionAnalyzing the clinical feature，results of CSF and cranial MRI can diagnose multiple intracerebral tuberculomas，and the effective treatment of antituberculosis drugs can support the diagnosis more.

Keywords： Tuberculoma； Intracranial； Diagnosis； Treatment

腦內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤是一種少見的顱內(nèi)占位性病變，臨床表現(xiàn)不典型，獲得有確診意義的病理學(xué)和病原學(xué)證據(jù)比較困難[1]，誤診率高。本研究回顧了2006年1月～2015年6月我院診治的16例腦內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 16例患者均系本院住院患者，男性9例，女性7例，年齡21～55歲，合并肺結(jié)核1例。急性起病5例，亞急性起病11例。病程0.5 y至1 y不等。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、頭痛13例，體溫波動(dòng)于38～39 ℃間，全身性強(qiáng)直發(fā)作1例，昏睡和淺昏迷各1例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹3例，外展神經(jīng)麻痹4例，偏癱和錐體束征3例，腦膜刺激征6例。

1.3 腦脊液檢查 16例患者均行腰穿腦脊液檢查，顱壓升高13例(200～360) mmH2O，蛋白升高(480～1056) mg/dl 12例，氯化物降低(97～108) mml/L 10例，糖降低(1.7～2.1) mmol/L 8例，腦脊液常規(guī)白細(xì)胞升高(7×106～45×106)/L 9例，細(xì)胞學(xué)混合細(xì)胞反應(yīng)4例，淋巴-單核細(xì)胞反應(yīng)3例，結(jié)核抗體均陰性。

1.4 影像學(xué)結(jié)果 頭部MRI示顱內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，病灶多發(fā)，腦干、小腦、額葉、頂葉、顳葉、枕葉及腦室旁白質(zhì)等均可累及。病灶中心表現(xiàn)為T1WI等或低信號(hào)，T2WI等、低或高信號(hào)，可見灶周水腫，壓水像示高信號(hào)。增強(qiáng)均可見均勻閉環(huán)強(qiáng)化(見圖1、圖2)。

1.5 診斷、治療及預(yù)后 16例患者均經(jīng)臨床診斷(根據(jù)：既往結(jié)核病史或者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外活動(dòng)性結(jié)核感染的證據(jù)，腦脊液和神經(jīng)影像學(xué)支持，抗結(jié)核治療有效)；均行規(guī)范抗結(jié)核治療，其中，淺昏迷、癲癇發(fā)作合并血行播散型肺結(jié)核患者因病情重、就診晚、拒絕手術(shù)，死亡。余患者治愈。

2 結(jié) 果

16例患者均采用規(guī)范抗結(jié)核藥物治療，除1例病情嚴(yán)重死亡外，余患者病灶多可在5 m內(nèi)縮小，1 y內(nèi)明顯減少或消失，臨床癥狀體征均逐漸好轉(zhuǎn)至正常。隨訪2 y未見復(fù)發(fā)。

A、B：頭部MRI的T1WI像，病灶中心呈等信號(hào)；C、D：T2WI像，中心呈低信號(hào)，灶周水腫明顯

圖1 腦內(nèi)結(jié)核瘤病灶可見于腦干、小腦、大腦灰白質(zhì)交界區(qū)等

F：Flair像，病灶呈高信號(hào)，水腫明顯；G、H：增強(qiáng)成像，可見閉環(huán)強(qiáng)化，呈靶征

圖2 E為T2WI矢狀位成像

3 討 論

腦內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤是結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散[2]或在腦脊液中沿皮質(zhì)靜脈、小的穿通動(dòng)脈深入腦實(shí)質(zhì)或由于顱內(nèi)休眠的結(jié)核灶復(fù)燃[3，4]發(fā)生炎性滲出反應(yīng)，在T細(xì)胞免疫基礎(chǔ)上形成的結(jié)核肉芽腫。近年來隨著結(jié)核菌感染率的回升及自身免疫缺陷病的增加，腦內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤病例增多，易與腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性硬化、腦膿腫、腦囊蟲病等混淆，而早期診斷、早期治療可明顯改善患者預(yù)后。本研究回顧分析了我院十年間收治的腦內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤患者的臨床資料，總結(jié)特點(diǎn)如下：(1)任何年齡均可發(fā)病，本組病例青壯年多見；(2)合并顱外結(jié)核病者少見；(3)結(jié)核中毒癥狀不明顯；(4)多為亞急性起病，發(fā)熱伴頭痛起病多見，病灶部位不同臨床表現(xiàn)不同，無特異性；(5)腰穿顱壓多數(shù)升高，腦脊液蛋白輕至中度升高，氯化物及糖降低，前者降低更多見，細(xì)胞學(xué)多表現(xiàn)為白細(xì)胞增多，混合細(xì)胞反應(yīng)或淋巴-單核細(xì)胞反應(yīng)，結(jié)核抗體陰性；(6)頭部MRI示腦內(nèi)多發(fā)占位病灶，可見于任何部位，可見典型的“靶征”；(7)診斷性抗結(jié)核治療有效，規(guī)范用藥預(yù)后好。由此可見，腦內(nèi)結(jié)核瘤發(fā)病過程及臨床表現(xiàn)無特異性，腰穿腦脊液檢查及頭部磁共振檢查對(duì)診斷具有重要意義。

腦內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤的典型腦脊液生化檢查表現(xiàn)為蛋白含量增加，葡萄糖降低，氯化物含量降低或正常，白細(xì)胞增多，以單核或淋巴細(xì)胞為主。但腦脊液常規(guī)、生化及結(jié)核抗體方面檢查陽性率低、特異性差，而腦脊液細(xì)胞學(xué)異常特異性較高，對(duì)診斷具有重要意義[5]，早期呈現(xiàn)以嗜中性粒細(xì)胞為主的混合細(xì)胞反應(yīng)，持續(xù)時(shí)間較長，慢性期主要表現(xiàn)為淋巴-單核細(xì)胞反應(yīng)；除此之外，仍部分患者腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查正常，僅表現(xiàn)為蛋白升高。此時(shí)，磁共振成為診斷結(jié)核瘤的必要方法之一。

頭部磁共振檢查對(duì)腦內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤有重要的診斷價(jià)值，不同類型及不同階段的結(jié)核瘤的MRI表現(xiàn)不同。未成熟結(jié)核結(jié)節(jié)是結(jié)核瘤的初期表現(xiàn)，以炎性滲出為主，病灶內(nèi)有豐富的炎性細(xì)胞而膠原纖維含量較少，囊壁尚未完全形成，T1WI呈低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，由于變態(tài)反應(yīng)作用，結(jié)核瘤周圍水腫較重，增強(qiáng)后病灶呈均勻結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。成熟結(jié)核瘤中心為干酪樣壞死，初期為實(shí)性中心，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，后實(shí)性中心慢慢液化成液性中心，T1WI呈低、等或混雜信號(hào)，T2WI呈典型的環(huán)靶征：中心區(qū)為高信號(hào)，其次為低信號(hào)，外層為高信號(hào)，最外層為低信號(hào)，環(huán)壁厚薄欠均勻。本研究頭部MRI示病灶中心T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，為成熟結(jié)核瘤實(shí)性中心階段，與文獻(xiàn)報(bào)道T2WI像多呈低信號(hào)相符[6]。陳舊期結(jié)核瘤中央可有鈣化，T1WI和T2WI均呈低信號(hào)。

腦活檢組織學(xué)檢查是確診腦內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但結(jié)核瘤標(biāo)本抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)的陽性率均較低[4]。臨床工作中，應(yīng)綜合病史、臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查及頭部MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析，與腦囊蟲病、腦膿腫、腦轉(zhuǎn)移瘤等進(jìn)行鑒別，提高診斷率，如高度懷疑腦內(nèi)結(jié)核感染，可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療。本研究中4例患者通過診斷性抗結(jié)核治療確診，隨訪結(jié)果均為痊愈。抗結(jié)核藥物治療是腦內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤的主要治療方法，早期診斷，早期治療，可收到較好效果。

[1]Lammie GA，Hewlett RH，Schoeman JF，et al. Tuberculouscere-brovascular disease：a review[J]. J Infect，2009，59(3)：156-166.

[2]陳唯唯，陳 輝，漆劍頻，等. 腦實(shí)質(zhì)多發(fā)結(jié)核瘤的MRI診斷[J]. 放射學(xué)實(shí)踐，2003，18(9)：632-634.

[3]Gropper MR，Schulder M，Duran HL，et al. Cerebral tuberculosis with expansion into brainstem tuberculoma. Report of two cases[J]. J Neurosurg，1994，81：927-931.

[4]Muin IA，Zurin AR. Pulmonary miliary tuberculosis with multiple intracerebral tuberculosis granulomas--report of two cases[J]. Br J Nerosurg，1998，12：585-587.

[5]關(guān)鴻志，周祥琴，陳 琳，等. 腦多發(fā)性結(jié)核瘤11例的臨床、腦脊液細(xì)胞學(xué)與病理特點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2006，39(12)：810-813.

[6]Kioumehr F，Dadsetan MR，Rooholamini SA，et al. Central nervous system tuberculosis：MRI[J]. Neuroradiology，1994，36(2)：93-96.

Clinicalanalysisofmultipleintracerebraltuberculomasof16cases

DANGJing，CHENJihua.

(ChenzhouNo. 1People’sHospital，Chenzhou423000，China)

1003-2754(2017)09-0811-02

2017-05-30；

2017-08-18

(郴州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 郴州 423000)

黨 靜，E-mail：dangjing. med@163.com

R739.41

A