不伴基底動脈狹窄的腦橋旁正中梗死部位與發病機制的關系

郭婷婷， 田 英， 辛 岳， 王 健， 王玉潔

不伴基底動脈狹窄的腦橋旁正中梗死部位與發病機制的關系

郭婷婷1， 田 英2， 辛 岳1， 王 健1， 王玉潔1

目的探討不伴基底動脈狹窄的腦橋旁正中梗死(PPI-BAS)部位與發病機制的關系。方法回顧性分析腦橋旁正中梗死(PPI)患者150例，將PPI-BAS按梗死部位分為累及腦橋腹側表面組(vPPI-BAS)及未累及腦橋腹側表面組(dPPI-BAS)，以伴基底動脈狹窄的腦橋旁正中梗死(PPI+BAS)為對照，比較其年齡、性別、吸煙、飲酒、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、冠心病、糖尿病、顱內頸內動脈系狹窄(ICAS)、顱外動脈粥樣硬化(EAAS)、基底動脈高信號、梗死灶層面數≥2層、早期神經功能惡化(END)、高血壓、腔隙性腦梗死(LI)和腦白質疏松(LA)是否有差異。結果150例患者中dPPI-BAS 組41例(27.3%)，vPPI-BAS 組65例(43.3%)，PPI+BAS組44例(29.3%)，三組之間年齡、性別、吸煙、飲酒、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥差異無統計學意義(P>0.05)，三組之間冠心病、糖尿病、高血壓、LA分級、LI分級、ICAS、EAAS、基底動脈高信號、梗死灶層面數≥2層及END的差異有統計學差異(P<0.05)。vPPI-BAS組與PPI+BAS組各因素之間差異均無統計學差異(P>0.05)。與PPI+BAS組比較，dPPI-BAS組冠心病、糖尿病、ICAS 、EAAS、基底動脈高信號、梗死灶層面數≥2和END的發生率低，而高血壓、LA 、LI 的發生率高(P<0.05)。vPPI-BAS組與dPPI-BAS組比較，vPPI-BAS組ICAS、EAAS、梗死灶層面數≥2層和END發生率高，dPPI-BAS組高血壓、LA和LI發生率高(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結果顯示：LA分級是dPPI-BAS的獨立危險因素。結論vPPI-BAS多由動脈粥樣硬化機制引起，dPPI-BAS多由小血管病機制引起。

腦橋旁正中梗死； 動脈粥樣硬化； 小血管病

Abstract：ObjectiveTo analyze the correlation between the location of infarctions and pathogenesis among patients of paramedian pontine infarction without basilar artery stenosis.MethodsWe selected 150 patients with acute phase paramedian pontine infarction (PPI)，the patients without basilar artery stenosis were divided into two groups: dPPI-BAS and vPPI-BAS. PPI+BAS were chosen as control group. Age，sex，smoking，alcohol drinking，hyperlipidaemia，hyperhomocysteinemia，coronary atherosclerotic heart disease，diabetes，ICAS，EAAS，basal artery high signal，infarcts level ≥2 layers，END，hypertension，lacunars cerebral infarction and leukoaraiosis were compared between groups.Results150 patients were enrolled，among them 41 patients with dPPI-BAS (27.3%)，65 patients with vPPI-BAS (43.3%)，44 patients with PPI+BAS (29.3%). Age，sex，smoking，alcohol drinking，hyperlipidaemia and hyperhomocysteinemia weren’t have statistically significant differences between groups(P>0.05)，coronary atherosclerotic heart disease，diabetes，hypertension，LA scales，ICAS，EAAS，basal artery high signal，Infarcts level ≥2 layers and END had statistically significant differences(P<0.05). All the factors weren’t have statistically significant between vPPI-BAS group and PPI+BAS group(P>0.05). Compared to PPI + BAS group，the dPPI-BAS group had lower prevalences of coronary atherosclerotic heart disease，diabetes，ICAS，EAAS，basal artery high signal，infarcts level ≥2 layers and END，but had higher prevalences of hypertension，LA and LI(P<0.05). Between vPPI-BAS group and dPPI-BAS group，vPPI-BAS group had higher prevalences of ICAS，EAAS，Infarcts level ≥2 layers and END，while dPPI-BAS group had higher prevalences of hypertension，LA and LI (P<0.05). Multi-factor Logistic regression analysis shows: LA scales was independent prognostic factor for dPPI-BAS.ConclusionThe mechanism of vPPI-BAS was more likely atherosclerosis，and the mechanism of dPPI-BAS was more likely small vessel disease.

Keywords： Paramedian pontine infarction； Atherosclerosis； Small vessel disease

腦橋旁正中梗死(PPI)為腦橋旁正中動脈(基底動脈的穿支動脈-前內側動脈[1])的供血區域發生的梗死，在腦橋梗死中占有絕大部分比例[2]。PPI的發病機制主要分以下三種：基底動脈粥樣硬化，腦橋旁正中動脈開口粥樣硬化，腦橋旁正中動脈纖維玻璃樣變(即小血管病)[3～5]。根據TOAST分型，伴基底動脈狹窄的腦橋旁正中梗死(PPI+BAS)多由基底動脈粥樣硬化引起[6]。由于目前MRI等影像不能顯示腦橋旁正中動脈，所以不能直接準確的判斷不伴基底動脈狹窄的腦橋旁正中梗死(PPI-BAS)的發病機制。然而不同發病機制的PPI-BAS在治療上有明顯的差異，所以臨床上區分發病機制又尤為重要。既往研究證實，冠心病、顱內或顱外非責任動脈動脈粥樣硬化和糖尿病等因素多與動脈粥樣硬化機制相關[7，8]，高血壓、腔隙性腦梗死(LI)和腦白質疏松(LA)等因素多與小血管病機制相關[9]。本研究按梗死部位是否累及腦橋腹側表面將PPI分為：病灶累及腦橋腹側表面的PPI(vPPI-BAS)和病灶未累及腦橋腹側表面PPI(dPPI-BAS)，以PPI+BAS為對照，比較上述相關因素是否有差異，從而探討不同梗死部位的PPI-BAS的發病機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年4月～2015年11月遼寧省人民醫院神經內科住院的病例資料150例。納入標準：(1)按中國急性缺血性腦卒中診治指南2014版的標準診斷為急性PPI；(2)所有病例均經磁共振平掃+MRA+DWI輔助診斷，所有病例DWI上均顯示病灶；(3)所有病例均完成心電圖、心臟超聲、頸部血管超聲、經顱多普勒檢查；(4)所有患者均按中國急性缺血性腦卒中診治指南2014版進行規范抗栓治療。排除標準：(1)資料不完整的病例；(2)椎動脈、鎖骨下動脈近端狹窄和其他原因導致的基底動脈主干狹窄的病例，如動脈夾層、血管炎；(3)可疑心源性栓塞(如房顫、擴張型心肌病、近期心肌梗死、感染性心內膜炎或瓣膜性心臟病)的病例、原因不明或其它原因腦梗死(如患有紅細胞增多癥，系統性紅斑狼瘡、高凝狀態)的病例；(4)伴有感染或嚴重心、肺、肝、腎臟等系統性疾病的病例；(5)接受溶栓或介入治療的患者。

記錄所有患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史，入院化驗并記錄血脂及血同型半胱氨酸。

記錄入院時及入院后1 d、2 d、3 d的美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分，由同一位神經專科醫師每天上午及下午評定2次，早期神經功能惡化(END)定義為復評NIHSS最高分較入院時增加2分或2分以上[10]。

1.2 影像學采集方法 顱外動脈粥樣硬化(EAAS)情況判斷：應用PHILIPS-IU22超聲診斷儀，檢查部位包括兩側頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈及其分叉部、椎動脈和鎖骨下動脈。測量動脈壁的內膜中膜厚度，以內膜中膜厚度>1.3 mm定為動脈粥樣硬化斑塊[11]。應用美國GE公司SIGNA EXCITE 1.5T磁共振成像儀進行頭部MRI檢查，其中序列包括：T1WI：TR 2082 ms，TE 11 ms，層厚/層間距7 mm；T2WI：TR 5000 ms，TE 123 ms，層厚/層間距7 mm；FLAIR：TR 8602 ms，TE 1267 ms，層厚/層間距7 mm；DWI：TR 6000 ms，TE 102 ms，層厚/層間距7 mm；MRA：TR 20 ms，TE 3 ms，層厚/間距1 mm。

在DWI軸位上觀察梗死灶累及層面數，將其分為一層、兩層及兩層以上。

采用Fazekas 評分方法對腦白質疏松程度分級，共分為4級，分別為0～3級(0級：0分；1級：1～2分；2級：3～4分；4級：5～6分)[12]。

計數LI個數(MRI表現為大腦半球深部結構、腦干等中線部位直徑<1.5 cm的腔隙灶[13])，根據其嚴重程度分為0～3級(0級：無腔隙性腦梗死病灶；1級：1～2個梗死灶；2級：3～5個梗死灶；3級：>5個梗死灶)[14]。

應用MRA檢查判斷顱內動脈狹窄程度，按照華法林-阿司匹林癥狀性顱內動脈病變(WASID)測量方法[15]，狹窄率=(1-AS/AN)×100%(AS：動脈狹窄處管腔直徑；AN：正常處管腔直徑)，測3次基底動脈狹窄率取平均值，彌漫性斑塊形成或多處狹窄者選擇最嚴重的部位測量。(1)以狹窄率≥50%為界將基底動脈分為無狹窄、有狹窄[6](見圖1)。(2)同樣方法測量顱內頸內動脈系統有無狹窄，如有則定義為顱內頸內動脈系狹窄(ICAS)。

在T1-WI序列、FLAIR序列上觀察基底動脈管壁信號強度，基底動脈信號高于正常腦橋信號定義為基底動脈管壁高信號[16～18]。在我們的研究中發現基底動脈管壁高信號可表現為略高信號、點狀高信號、環形高信號(見圖2)。

所有影像學圖像均由2名神經專科醫師進行評估，如有分歧由第三名專科醫師進行評估。

圖1 A：不伴基底動脈狹窄的未累及腦橋腹側表面的腦橋旁正中梗死(dPPI-BAS)；B：不伴基底動脈狹窄的累及腦橋腹側表面的腦橋旁正中梗死(vPPI-BAS)；C：伴有基底動脈狹窄的腦橋旁正中梗死(PPI+BAS)

圖2 基底動脈T1-WI高信號表現：A：基底動脈無高信號；B：略增高信號；C：點狀高信號；D：環形高信號

2 結 果

2.1 PPI-BAS部位與發病機制的單因素分析 150例患者中dPPI-BAS 組41例(27.3%)，vPPI-BAS 組65例(43.3%)，PPI+BAS組44例(29.3%)。3組之間年齡、性別、吸煙、飲酒、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥差異無統計學意義(P>0.05)，冠心病、糖尿病、高血壓、LA分級中位數、LI分級中位數、ICAS、EAAS、基底動脈高信號及END的差異有統計學差異(P<0.05)(見表1)。

vPPI-BAS組與PPI+BAS組各因素之間差異均無統計學差異(P>0.05)。

與PPI+BAS組比較，dPPI-BAS組冠心病(χ2=7.735，P=0.005)、糖尿病(χ2=6.175，P=0.013)、ICAS (χ2=18.093，P=0.001)、EAAS(χ2=15.389，P=0.001)、基底動脈高信號(χ2=7.231，P=0.018)梗死灶層面數≥2層(χ2=13.995，P=0.002)、END(χ2=12.017，P=0.013)的發生率低，而高血壓(χ2=11.580，P=0.005)、LA (Z=-5.956，P=0.000)、LI (Z=-5.535，P=0.000)的發生率高。

vPPI-BAS組與dPPI-BAS組比較，vPPI-BAS組ICAS(χ2=10908，P=0.000)、EAAS(χ2=11.565，P=0.001)、梗死灶層面數≥2層(χ2=9.395，P=0.002)、END (χ2=6.155，P=0.013)發生率高，dPPI-BAS組高血壓(χ2=5.935，P=0.005)、LA (Z=-6.215，P=0.000)、LI分級中位數(Z=-6.203，P=0.000)發生率高。

2.2 PPI-BAS部位與發病機制的多因素分析 以dPPI-BAS為因變量，以單因素分析中P<0.05的因素(冠心病、糖尿病、高血壓、LA、LI、ICAS、EAAS、基底動脈高信號、梗死灶層面數≥2層和END)為自變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示：LA分級是dPPI-BAS的獨立危險因素(P<0.05)(見表2)。

3 討 論

年齡、性別、吸煙、飲酒、高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥在各組間均未見明顯差異，提示它們作為PPI的危險因素，在動脈粥樣硬化機制和小血管病機制所致腦梗死中起到同樣的作用。

從既往研究可知血糖增高可導致血管內皮及平滑肌細胞功能紊亂，最終導致動脈粥樣硬化的形成[7]；因為動脈粥樣硬化是全身性疾病，所以冠心病、頸部頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈粥樣硬化、顱內頸內動脈系統粥樣硬化的存在可以為基底動脈動脈粥樣硬化性腦梗死提供依據[8]；目前經高分辨磁共振證實動脈粥樣硬化斑塊內出血在T1WI序列上呈現高信號，出血會引起斑塊進一步擴大，從而成為腦梗死的高危因素[19～21]，且有研究證實在常規磁共振T1WI或FLAIR 序列上動脈管壁內高信號提示動脈粥樣硬化的存在[17，22]，但是否是斑塊內出血尚有待證實；理論上，與小血管病比較，動脈粥樣硬化性腦梗死病灶應較大，有研究發現基底動脈粥樣硬化性PPI的梗死灶層面數多≥2層[23]，但目前基底動脈穿支動脈粥樣硬化所致腦梗死的大小尚未明確；眾所周知，大動脈粥樣硬化性腦梗死易發生早期神經功能惡化(END)，目前研究顯示，與小血管病相比，END在穿支動脈粥樣硬化腦梗死中更常見，發生率波動于17%～75%[24，25]。綜上所述，糖尿病、冠心病、ICAS、EAAS、基底動脈高信號、梗死灶層面數≥2層和END是支持動脈粥樣硬化的因素。

表1 PPI-BAS部位與發病機制的單因素分析

IQR 表示四分位數區間，a表示F值，b表示χ2值，c表示H值

表2 dPPI-BAS發病機制的多因素Logistic回歸分析

高血壓會引起小血管壁的透明脂肪樣變性或纖維素樣壞死從而導致血管閉塞，腦小血管病變在影像學中的主要表現有LA、LI和微出血[26，27]。由于條件所限，本研究沒有觀察入組病例的微出血情況，本研究認為高血壓、LA、LI是支持小管病的因素。

本研究中，vPPI-BAS組與PPI+BAS組各因素之間均無統計學差異，提示vPPI-BAS的發病機制是動脈粥樣硬化；與PPI+BAS組比較，dPPI-BAS組中，與動脈粥樣硬化相關的因素(冠心病、糖尿病、ICAS、EAAS、基底動脈高信號、梗死灶層面數≥2層和END)發生率低(P<0.05)，與小血管病相關的因素(高血壓、LA、LI)發生率高(P<0.05)，提示dPPI-BAS多由小血管病機制引起。vPPI-BAS組與dPPI-BAS組比較的結果及多因素分析的結果進一步證實了上述結論。

本研究認為，vPPI-BAS的發病機制其可能是腦橋旁正中動脈開口粥樣硬化，腦橋旁正中動脈起始部發生的微小粥樣硬化斑塊可堵塞穿支動脈口[16，28]，這種微小斑塊不會引起基底動脈的狹窄；也可能是基底動脈粥樣硬化斑塊阻塞或延伸至穿支動脈口導致腦橋旁正中梗死[17]，而此時可能由于正性重構導致斑塊向外擴張而不引起基底動脈管腔的明顯狹窄[29]。由此可見單純從基底動脈有無狹窄來判斷PPI的發病機制是欠妥的，還要結合PPI病灶的具體部位(是否累及腦橋腹側)來進一步判斷。

在腦梗死的診斷上磁共振作為一種無創而又準確的方法早已被醫學界所認可。近年來隨著影像學的發展，在診斷早期腦梗死尤其是腦干梗死中，DWI序列已被認為是目前最敏感而且準確的影像學方法[30]，因此在本研究中采用DWI序列來輔助確診腦橋旁正中梗死。

本研究也有不足之處：首先，在我們的研究中沒有與之相對應的病理學、DSA及高分辨磁共振結果，因此不能確切地判斷其結果的準確性，但是我們盡可能的將支持動脈粥樣硬化機制的因素和支持小血管病變的因素都進行比較；其次，PPI+BAS的發病機制也可能是小血管病，但是這樣的患者比較少，預計對最終結果的影響不大。最后，在我們收集病例過程中不能完全排除栓塞機制引起的PPI，但是我們盡可能排除心源性栓塞和動脈(鎖骨下動脈和椎動脈)到動脈(基底動脈及其穿支動脈)栓塞的病例。

總之，vPPI-BAS組動脈粥樣硬化相關因素的發生率較高，dPPI-BAS組小血管病相關因素的發生率較高，提示vPPI-BAS多由動脈粥樣硬化機制引起，dPPI-BAS多由小血管病機制引起。

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Correlationbetweenthelocationofinfarctionsandpathogenesisamongpatientsofparamedianpontineinfarctionwithoutbasilararterystenosis

GUOTingting，TIANYing，XINYue，etal.

(DepartmentofNeurology，LiaoningProvincePeople’sHospital，LiaoningProvince，Shenyang110016，China)

1003-2754(2017)09-0830-05

2017-05-20；

2017-07-18

(1.遼寧省人民醫院神經內科，遼寧 沈陽 110016；2.大連醫科大學神經病學系，遼寧 大連 116000)

王玉潔，E-mail：wangyuejie196508@163.com

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