PSE治療外傷性脾破裂臨床療效及對患者機體免疫功能的影響

曾國祥　鄔善敏　王柏林

[摘要] 目的 探討部分脾栓塞術治療外傷性脾破裂的臨床療效及其對患者免疫功能的影響。 方法 對我院2013年1月～2016年5月收治的56例外傷性脾破裂患者臨床資料進行回顧性分析，根據其治療方法分為開腹手術組和PSE治療組。對兩組患者相關臨床指標和術前30 min、術后1 d和7 d外周血免疫功能水平進行統計學分析。結果 兩組患者在術后腸功能恢復時間、開始納食時間、首次下床時間以及術后總住院治療時間方面，PSE治療組均顯著短于開腹手術組（P<0.05）。在細胞免疫方面，術后1 d和7 d，兩組外周血T細胞免疫功能指標有顯著差異，PSE治療組均高于開腹手術組，差異有統計學意義（P<0.05）。在體液免疫方面，兩組患者術后1 d免疫球蛋白水平與本組術前30 min相比均顯著下降（P<0.05），兩組比較無顯著性差異（P>0.05）；在術后7 d，PSE治療組患者免疫球蛋白水平已升至正常，開腹手術組仍顯著下降，兩組比較PSE治療組顯著高于開腹手術組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 相比開腹手術，PSE治療外傷性脾破裂能顯著提高患者的臨床療效，改善患者術后免疫功能水平，且保留了脾臟功能。

[關鍵詞] 部分脾栓塞術；外傷性脾破裂；脾切除術；免疫功能

[中圖分類號] R657.6+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）24-0015-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of partial splenic embolization in the treatment of traumatic splenic rupture and its effect on immune function in the patients. Methods The clinical data of 56 patients with traumatic splenic rupture who were admitted to our hospital from January 2013 to May 2016 were retrospectively analyzed. According to the therapeutic regimen， the patients were divided into the open surgery group and the PSE treatment group. The relevant clinical data， the immunological function of the peripheral blood at 30 min before the surgery， 1 d and 7 d after the surgery in both group were statistically analyzed. Results In terms of the recovery time of intestinal function， the initiation time of eating， the time of first off-bed activity and the total length of stay， PSE treatment group was significantly shorter than the open surgery group（P<0.05）. In the aspects of cellular immunity， there were significant differences in T cell immune function indices between the two groups on the 1st and 7th day after operation， and the PSE treatment group was higher than the open surgery group. The difference was statistically significant（P<0.05）. In terms of the humoral immunity， the level of immunoglobulin in the two groups was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups（P>0.05）； at 7th day after the surgery， immunoglobulin levels in the PSE group resumed to normal， while the levels in the open surgery group was still decreasing. The PSE group was significantly higher than the open surgery group， and there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion Compared with the open surgery， PSE in the treatment of traumatic splenic rupture can significantly improve the clinical efficacy of patients， improve the level of postoperative immune function， and retain the splenic function.endprint

[Key words] Partial splenic embolization；Traumatic splenic rupture；Splenectomy；Immune function

外傷所致脾破裂約占腹內臟器損傷的40%～50%[1]，在腹部外傷中高居首位，選擇合理的治療方案在脾外傷的診療過程中尤為重要[2]。部分脾栓塞術（partial splenic embolization，PSE）是通過置入脾動脈的導管在脾內血管床注入栓塞材料而進行部分性脾實質栓塞，達到部分脾“切除”的效果。1973年Maddison FE[3]首先報道了應用PSE治療門脈高壓、脾功能亢進癥，有些學者[4]將PSE應用于治療外傷性脾破裂并獲得成功。我國上海醫科大學華山醫院于1982年首次進行PSE并將該技術在全國推廣，使得PSE應用于治療脾臟的各種疾患，成為上世紀九十年代以后保脾成功的重要方法[5]。本次研究是為了分析PSE及開腹脾切除術兩種術式治療外傷性脾破裂患者的臨床療效，以及其對患者機體免疫功能造成的影響，為PSE在脾外傷臨床治療中的應用提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

對我院2013年1月～2016年5月收治的56例外傷性脾破裂患者臨床資料進行回顧性分析，根據其治療方法分為開腹手術組（行開腹脾切除術者，共28例）和PSE治療組（行PSE治療者，共28例）。開腹手術組患者男17例，女11例；年齡10～72歲，平均（48.23±2.35）歲；其中車禍傷17例，擊打傷5例，墜落傷6例；受傷至入院時間為25 min～78 h，平均（3.57±0.78）h；合并肋骨骨折和（或）血氣胸者6例，合并腎挫傷和（或）后腹膜血腫者5例，其余均為單純性脾破裂；脾臟損傷程度根據術前影像學資料判斷及術中手術探查確診，根據第六屆全國脾臟外科學術研討會（天津，2000年9月）制定的脾臟損傷程度分級標準為[1]：Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾裂傷長度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm；Ⅱ級：脾裂傷總長度>5.0 cm，深度>1.0 cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。其中Ⅰ級2例，Ⅱ級14例，Ⅲ級12例；PSE治療組患者男13例，女15例；年齡8～62歲，平均（41.81±2.05）歲；其中車禍傷15例，擊打傷7例，墜落傷6例；受傷至入院時間為32 min～67 h，平均（3.04±0.54）h；合并肋骨骨折和（或）血氣胸者4例，合并腎挫傷和（或）后腹膜血腫者4例，其余均為單純性脾破裂；脾臟損傷程度根據術前影像學資料及術中血管造影時造影劑外溢范圍及速度判斷，其中Ⅰ級3例，Ⅱ級15例，Ⅲ級10例。

1.2 納入標準和排除標準[2，6]

納入標準：①患者或親屬均自愿選擇治療方案并簽署知情同意書；②患者全身情況良好，生命體征穩定，術前判斷脾臟損傷程度為Ⅰ～Ⅲ級者。排除標準：①開腹手術中因脾臟損傷程度較輕，行脾修補術或脾部分切除術者；②腹部多發傷中可能合并其他臟器損傷者；③病情嚴重，出現意識障礙、重度休克，術前影像學資料判斷脾臟損傷程度為Ⅳ級者。

1.3方法

開腹手術組行開腹脾臟切除術，術中需探查有無其它臟器損傷，如合并有其他臟器損傷則需同時處理。PSE治療組采用改良Seldinger技術，采用局麻，取右側股動脈處為穿刺點，置入5F動脈鞘，常規抗凝處理，置入超滑導絲，進入脾動脈，再沿導絲送入RH導管，行數字減影血管造影（DSA），以明確脾動脈走行、脾臟大小及出血部位；如見部分脾實質顯影不均勻，造影劑向腹腔外溢，相應動脈遠端末梢分支中斷，由此可以判斷脾臟損傷部位及程度，將導管進入該區域相應動脈遠端，再將相應型號栓塞劑（明膠海綿顆粒栓塞劑、350～500 μm PVA栓塞顆粒）或栓塞彈簧圈（COOK：美國）在透視下緩慢推注，同時觀察血流變化，當血流明顯減慢時則表明栓塞成功。其中必須根據損傷血管的大小來使用不同的栓塞材料，脾葉主干血管用彈簧圈[7]，脾段分支血管用栓塞劑。術后將壓迫止血器安置于右側股動脈穿刺處，并壓迫止血6 h，右下肢制動12 h。合并血氣胸者另行胸腔閉式引流術。腹腔積液量大者另在B超定點引導下行腹腔穿刺置管引流術。

1.4觀察指標

觀察兩組患者的術后情況，對患者術后腸功能恢復時間、開始納食時間、首次下床時間及術后總住院治療時間，并隨訪觀察術后并發癥發生情況，進行分析。

1.5實驗室方法

在手術前30 min及術后1 d和7 d清晨，分別抽取患者肘靜脈血10 mL作為血液標本。細胞免疫因子CD3+、CD4+及CD8+以美國BD公司的FACSAriaⅢ流式細胞儀配合相應配套檢測試劑盒進行檢測。體液免疫因子IgG、IgA、IgM以德國西門子ADVIA2400全自動生化分析儀配合相應配套免疫試劑盒進行免疫比濁法檢測。

1.6統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者術后臨床相關指標的比較

兩組患者在術后腸功能恢復時間、開始納食時間、首次下床時間以及術后總住院治療時間比較中，PSE治療組均顯著短于開腹手術組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥比較

在并發癥比較方面，PSE治療組出現穿刺點血腫1例，腹腔積液1例，未出現脾膿腫、胸腔積液等嚴重并發癥；開腹手術組出現切口積液3例，腹腔積液1例，出現早期腸粘連2例，出現切口疝1例，總并發癥發生率顯著高于PSE治療組（P<0.05）。見表2。endprint

2.3兩組患者手術前后外周血T細胞免疫水平比較

手術前30 min，兩組患者外周血CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較無顯著性差異（P>0.05）；與術前30 min相比，兩組患者術后1 d和7 d外周血CD3+、CD4+及CD8+均下降，差異有統計學意義（P<0.05），而CD4+、CD8+術后1 d與術前30 min比較下降明顯，差異有統計學意義（P<0.05），術后7 d則均恢復正常，差異統計學意義（P>0.05）；術后1 d和7 d，PSE治療組外周血CD3+、CD4+以及CD8+均高于開腹手術組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者手術前后免疫球蛋白水平比較

術前30 min，兩組患者外周血免疫球蛋白水平比較無顯著性差異（P>0.05）；術后1 d，兩組患者和術前30 min相比免疫球蛋白水平均顯著下降（P<0.05），兩組患者之間相比免疫球蛋白水平無顯著性差異（P>0.05）；在術后7 d，PSE治療組患者IgA、IgG、IgM等免疫球蛋白水平與術前30 min比較，差異無統計學意義（P>0.05），開腹手術組患者IgA、IgG、IgM等免疫球蛋白水平與術前30 min比較下降明顯，差異顯著（P<0.05），兩組相比開腹手術組亦顯著低于PSE治療組（P<0.05）。見表4。

3 討論

外傷所致脾臟破裂約占腹內臟器損傷的40%～50%，在腹部外傷中高居首位[1]。脾臟是機體的重要免疫器官，應用PSE可達到非手術性保脾目的[8]，PSE僅栓塞外傷所致破裂的脾動脈分支，而不是大范圍閉塞脾主干的血管[9，10]，這樣既治愈了脾破裂所引起的腹腔內出血，又最大限度地保留了脾臟及其功能[11]，符合現代脾外傷治療原則。

在本次研究中，兩組患者在手術后的近期臨床療效比較方面，由于PSE僅有一穿刺點，只需壓迫止血6 h，右下肢制動12 h，不會過多影響患者下床活動時間及住院時間；僅有少數患者可能由于脾栓塞綜合征（SES）導致麻痹性腸梗阻[12]，或者栓塞后脾周局部明顯的炎癥反應，以及消化道植物神經功能紊亂，從而延緩少部分患者肛門排氣及進食時間[13]。本次研究中，PSE治療組在術后腸功能恢復時間、術后首次納食時間、首次下床時間以及術后總住院治療時間方面指標均顯著短于開腹手術組（P<0.05）。表明PSE有很好的微創優勢，患者機體功能恢復較傳統開腹手術快。

手術對患者機體會產生創傷，對機體免疫就會產生抑制，而機體免疫功能有助于患者術后恢復。T細胞參與細胞免疫，在T細胞中，CD4+和CD8+反映機體的免疫調節狀態，機體免疫功能越強則CD4+/CD8+的比值越大，CD4+可提高機體抗炎效應，CD8+為抑制性T細胞，CD3+直接參與細胞免疫[14]。本次研究結果表明，兩組患者在術前創傷程度無顯著差異的情況下，PSE對患者的細胞免疫功能的影響較傳統開腹手術小。

體液免疫能促進機體生理恢復，其中免疫球蛋白水平越高則表明機體創傷恢復越快[15]。本研究表明，兩種手術方式術后患者免疫球蛋白水平均會下降，說明手術對機體都有損傷，對機體體液免疫均有影響，但是PSE組患者術后免疫球蛋白水平恢復快，對患者的創傷和引起的機體應激反應小。

綜上所述，PSE微創優勢顯著，其有利于患者機體功能恢復，對患者免疫功能的影響較傳統開腹手術小。PSE是治療外傷性脾破裂的一種有價值的方法，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2017-06-01）endprint