潛在器官捐贈供體的轉運及器官維護經驗總結

潘靈愛　薛瑾　黃曉波

[摘要] 目的 總結潛在器官捐贈供體的轉運流程和器官維護經驗。 方法 回顧性分析2014年1月～2015年1月我院接手的52例潛在供體臨床資料、當地醫院病情、轉運途中緊急處理、入院后接診及如何行器官維護等資料。結果 有46例供體實行成功捐獻，一共實行移植115臺，其中捐獻肝移植34臺，捐獻腎移植81臺。其中2例供體在ECMO下成功實行器官捐贈術。 結論 正確的供體評估及安全的轉運是成功捐獻的前提。對極危重供體，ECMO能提高器官捐獻成功率。

[關鍵詞] 潛在供體；器官捐獻；體外膜肺氧合；轉運

[中圖分類號] R472.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）24-0115-03

[Abstract] Objective To summarize the experience of transplantation of potential organ donors and organ maintenance. Methods Clinical data， local hospital condition， emergency treatment during transportation， registration after admission and how to carry out organ maintenance in 52 cases of potential donors from January 2014 to January 2015 in our hospital were retrospectively analyzed. Results 46 donors were successfully given donation. There were a total of 115 cases of transplantation， with liver transplantation in 34 cases， and kidney transplantation in 81 cases. Two of these donors were successfully given organ donation under ECMO. Conclusion Correct donor assessment and safe transportation are a prerequisite for successful donation. For critical donors， ECMO can improve the success rate of organ donation.

[Key words] Potential donor； Organ donation； Extracorporeal membrane oxygenation； Transportation

有數據顯示，我國肝移植總數已居世界第2位[1]，但等待器官移植的患者仍然不計其數，器官短缺仍然是制約器官移植發展的主要因素。隨著新政策的實行，禁止使用死囚作為器官捐贈的供體，器官移植受到了進一步的限制。近年來無償器官捐獻在國內成功開展和實施[2]。器官移植的供體主要是來源于腦死亡（donation after brain death，DBD）、心死亡（donation after cardiac death，DCD）。而且，國家規定少數有器官移植資質的醫院才能實行器官移植手術，但是目前潛在的供體主要集中在大多數的基層醫院，所以潛在的器官捐贈供體的轉運工作就顯得十分重要，只有充分的轉運前評估及安全的轉運，才能保證器官的質量，保證受體得到更好的治療。本文就近年來我院接收的潛在器官捐贈供體轉運及器官維護經驗作一總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院從2014年1月～2015年1月52例院際潛在器官捐贈供體資料，其中病種包括車禍傷重型顱腦損傷、自發性腦出血、缺血缺氧性腦病、大面積腦梗死等。

1.2 方法

1.2.1 潛在供體的初次判斷 器官移植中心組織專職人員（器官移植協調員）對全省市縣各級醫院進行宣傳，加強各級醫院醫護人員對潛在供體的認識，及時與我院移植中心及重癥醫學科進行聯系。目前我院器官協調員基本跑遍了全省各級重癥監護室及神經外科病房，取得密切聯系的有多家ICU及相關科室，一旦有潛在的器官捐贈供體，及時與我院移植中心專業醫師及協調員聯系。我院重癥醫學科專門組織一轉運小組及轉運救護車隊，專人負責接診協調工作。接到有潛在供體的通知后立即派我院重癥醫學科具有多年臨床經驗的醫生同協調員一起前往判斷患者是否達到捐贈狀態。目前我院接診最多的基本是腦血管意外相關疾病及重型顱腦外傷。我院去年一共會診52例潛在器官捐獻供體，大多數為腦血管意外，包括大面積腦梗死、腦血管畸形、車禍傷、重型顱腦損傷、腦出血，也有不明原因的心跳驟停、心肺復蘇后缺血缺氧性腦病，顱內腫瘤等患者。到達當地醫院后，ICU醫生簡單與當地醫生溝通病情，大致了解患者情況及家屬意愿。查看患者呼吸狀態，主要評估患者住院時間、有無自主呼吸、瞳孔反射情況、初步的腦死亡臨床判定、血管活性藥物支持力度、感染指標、輸血前全套等指標。

1.2.2 與患者家屬的良好溝通 不管患者能否捐獻成功，必須要以同情的態度面對家屬，深切理解家屬的悲痛心情。告知其器官捐獻是為了讓生命在另外的生命中延續。但必須告知家屬患者距離成功捐獻尚有一段距離，要保證患者能成功轉運且到上級醫院后尚需做進一步的腦死亡評估及器官功能評估。

1.2.3 轉運前準備 出發前根據當地醫院設備條件盡可能監測患者的電解質，警惕嚴重的高鉀、低鉀未得到糾正給轉運途中帶來風險。因基層醫院不具備每日床旁查電解質的條件，有可能檢查結果為數日前結果，未發現嚴重的電解質異常，是轉運途中心跳驟停的最大隱患。出發前需再次檢查轉運呼吸機是否工作良好、氧源是否充足、再次核對搶救藥物。endprint

1.2.4 轉運途中注意事項 安全轉運的關鍵是保證患者病情的平穩、減少循環波動。必須對患者行全程監護，包括心臟的心率和節律、呼吸狀態、血壓、血氧飽和度、尿量、各種儀器是否工作良好。對于潛在器官捐獻患者一般帶有氣管導管或者氣管切開導管，保證管路通暢在位十分重要，必要時吸痰，警惕搬運或者路途顛簸導致導管脫出。若伴發癲癇患者，途中最好使用鎮靜劑，一方面是方便管理管路，同時也可預防患者發生抽搐缺氧，從而導致器官缺血缺氧。若轉運途中出現病情變化，就地搶救，同時盡可能轉運至就近醫院搶救，若實在無法搶救，則OPO要及時就地獲取器官。

1.2.5 接診后處理 在快到達我院重癥醫學科前，提早通知科室及相關人員做好接診準備。快速準備好床單元、呼吸機、配好血管活性藥物。尤其是對血管活性藥物用量大及依賴的患者，一定要使用雙泵換藥，避免在更換藥物時出現循環的劇烈波動。立即重新復查感染相關指標如：PCT、血常規、血培養、痰培養、肛拭子、咽拭子等指標。重新復查血型、輸血前全套，保證供受體血型相符，盡可能減少血行性肝炎、梅毒等傳染性疾病的傳播。并行影像學、超聲等相關檢查。

1.3 判定標準

1.3.1腦死亡判定 因為腦死亡的器官是最佳的器官移植供體[3，4]，故病情允許行腦死亡判定的供體，按照嚴格的標準實行腦死亡判定。根據衛生部2008年召開的中國腦死亡判定研討會公布的《中國腦死亡判定標準》，由我院神經內科、神經外科、ICU 3名教授聯合判斷供體符合腦死亡狀態，12 h后再次做出第二輪腦死亡判定。

1.3.2 心死亡判定 對于心死亡判定，基本參照國外認可的Maastricht標準[5]。本次研究發現較多供體是循環狀態極不穩定，但又存在自主呼吸，達不到腦死亡狀態的患者，積極與家屬溝通病情，家屬簽字放棄一切治療措施。在ICU醫生、移植科醫生和麻醉醫生的共同見證下，將供體轉運至手術室，撤除生命支持，供體在短時間內死亡，觀察2～5 min，宣布供體死亡后行器官獲取術。

2 結果

2014年，我們一共接手52例潛在供體，在轉運過程中發生氣管導管脫落1例，就地進行重新氣管插管搶救成功。途中發生心跳驟停、心肺復蘇2例。到院后即刻發生心跳驟停2例。有46例供體實行成功捐獻，一共實行移植115臺，其中捐獻肝移植34臺，捐獻腎移植81臺。其中2例供體實行ECMO保護下行器官獲取術。5例為OPO小組在當地醫院獲取器官，2例供體成功在ECMO維持下實行器官捐獻，6例患者因為器官質量原因或者未到達捐贈標準而未實行捐贈

3 討論

由于中國的國情決定了優秀醫院分布不均[6]，大部分潛在的器官供體基本第一首診是在縣級醫院，而且大部分患者都是重型顱腦損傷，這類患者是基層醫院最棘手的問題，不具備處理這類患者的能力，也不具備行器官捐獻的資質，所以該類患者急需行院間轉運。但是目前對我國來說，真正能夠良好保護潛在捐獻器官的經驗很少。加上路程遙遠、顛簸等因素，在轉運過程中發生氣管導管脫落、重要靜脈通道脫落、循環波動、心跳呼吸驟停等，因為轉運過程中搶救條件差，往往造成器官缺氧時間過長甚至搶救不成功，從而浪費了潛在的器官資源。

經過近幾年的經驗積累，我們總結經驗如下敘述。因轉運途中不確定因素太多，需保證氧氣的供應，至少應準備兩大瓶氧氣，保證出發前充滿氧氣。必須至少保證一名有經驗的監護室醫生，擅長維護器官灌注，一名有經驗的護士，在患者出現緊急情況時隨時配合醫生搶救。若患者情況非常危重而不得不轉運時，再配備一組OPO醫生，在患者無法搶救的情況下可迅速獲取器官、保存器官，但操作一定要遵循無菌原則，警惕受體感染。

供體的器官功能維護十分重要。①對于循環不穩定患者，暫停脫水劑，使用人工膠體和白蛋白充分擴容，盡量減少晶體輸注，穩定循環的同時可減輕臟器水腫。②對于嚴重低體溫患者使用液體加溫輸注裝置，提高患者體溫，警惕低體溫導致的心律失常、凝血功能障礙、酸中毒等。③合理使用血管活性藥物。基層醫院常傾向于使用大劑量去甲腎上腺素維持血壓，但是單一使用大劑量去甲腎上腺素會導致各臟器及外周血管強烈收縮，導致器官灌注差、酸中毒等并發癥。應聯合應用多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素甚至特利加壓素等藥物維持血壓。④對于尿崩患者，可使用靜脈用垂體后葉素或管飼彌凝控制尿量，從而維持循環穩定。⑤顱腦損傷患者常并發高鈉血癥，盡量減少含鈉液體輸入，管飼溫開水降鈉，甚至使用血液凈化治療調整內環境平衡。⑥對于頑固性低血壓、循環不穩定患者，可使用體外膜肺（ECMO）保護重要臟器。ECMO是目前治療呼吸、循環衰竭的有效手段，目前已逐步應用于臨床搶救當中，國外也有很多中心將其應用于危重癥患者的院間轉運[7]，也有使用ECMO為心死亡患者提供器官功能支持[8]。國外研究顯示不控性DCD供體進行ECMO灌注，肝移植術后受體1年生存率與同期DBD供體效果相當[9]。隨著技術的發展，目前我院已逐漸開展ECMO支持下的器官保護，對于循環極其不穩定患者隨后還有可能開展ECMO支持下患者的轉運，這將需要更精細、規范的流程來保證安全的轉運，需要配備更專業化培訓的轉運醫生和護士，確保轉運的安全。ECMO可以短期代替循環不穩定患者的心肺功能，保證全身的氧供和各器官的有效灌注，也可以在患者心死亡后即刻提供自體血流再循環，起到對心死亡患者器官功能保護作用，從而提高捐獻的成功率。已經有動物實驗證實，來源于DCD的腎臟可以在心臟停搏或熱缺血30 min后成功復蘇，可以恢復到用來移植的水平[10]。本次研究中有2例供體轉運過程中及入院后反復發生心跳驟停，我院成功實行了兩臺心死亡患者在ECMO保護下行器官獲取術，其中1例供體心跳驟停后使用心肺復蘇機超長時間持續心外按壓，安置ECMO后成功實行器官捐獻[11]。部分受體目前存活良好。關于ECMO建立時機有待商榷。在患者循環波動期間尚未發生心跳驟停前給予建立ECMO輔助也許能更好地保護臟器。此外，關于ECMO灌注期間灌注溫度的問題，因經驗較少，我們采取的灌注溫度是37℃，但是也有中心采取亞低溫（27℃～32℃）甚至更低的溫度，如4℃[12-14]。此外，關于器官維護的另一方面是縮短冷保存時間，既往研究建議將冷保存時間盡量控制在4 h之內[15]。endprint

隨著醫務人員及公民對器官捐獻意識的普及，器官捐獻的數量不斷增加，如何安全地轉運潛在供體及做好器官功能維護已成為醫務人員義不容辭的任務。對器官捐獻工作者而言，加強患者在腦死亡期間的器官功能的維護，為器官移植創造更多的資源還需很多臨床和基礎工作需要研究，各個級別醫院及全國各大中心應加強資源共享，為器官維護創造良好的基礎，為移植事業創造更好的明天。

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（收稿日期：2017-05-25）endprint