低分子肝素鈉同步全程抗凝對肺癌患者PICC置管后的護理觀察

2017-10-17 00:47:40周冬蓮劉清霞曾小燕

中國現代醫生 2017年24期

周冬蓮　劉清霞　曾小燕

[摘要] 目的探索一種肺癌患者PICC置管術后預防血栓性靜脈炎及血栓形成的有效、安全、方便方法。方法 2014年6月～2016年6月在我科采用PICC置管進行化療的非小細胞肺癌61例，隨機分為對照組和治療組。治療組在置管時將導管予125 U/mL低分子肝素鈉溶液浸泡10 min再植入，輸液后及帶管維護期間予0.9%NS 20 mL脈沖式沖管，再予125 U/mL低分子肝素鈉鹽水10 mL正壓封管；對照組在置管時將導管0.9%NS浸泡濕潤后再植入，輸液后予0.9%NS 20 mL沖管和正壓封管。同時觀察兩組患者穿刺側肢體有無上肢腫脹、疼痛、皮膚青紫和淺靜脈曲張等癥狀，記錄輔助檢查的相關數據，比較兩組患者PICC置管后靜脈炎發生率及帶管時間。結果治療組PICC置管后的靜脈炎、靜脈血栓發生率明顯低于對照組（P<0.05，P<0.01），堵管發生率顯著低于對照組（P<0.01）。結論低分子肝素鈉同步應用于肺癌患者PICC置管時肝素化導管、全程應用于PICC置管后的封管能較好地預防靜脈血栓的形成，無需常規監測凝血活酶時間。

[關鍵詞] 低分子肝素鈉；PICC置管；同步全程；抗凝；血栓預防

[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）23-0144-04

[Abstract] Objective To explore an effective， safe and convenient method for preventing thrombophlebitis and thrombosis after PICC catheterization in patients with lung cancer. Methods 61 patients with non-small cell lung cancer who underwent chemotherapy with PICC in our department from June 2014 to June 2016， were randomly divided into control group and treatment group. When the treatment group was catheterized， the catheter was immersed in 125 U/mL low molecular weight heparin sodium solution for 10 minutes before implantation， and 0.9%NS 20 mL pulsed tube was added after infusion and tube maintenance， and 125 U/mL low molecular weight heparin sodium 10 mL was used for positive pressure sealing tube. When the control group was catheterized， the catheter was immersed in 0.9% saline wet then implanted， and 0.9%NS 20 mL was used for rinsing the tube and positive pressure sealing tube after infusion. At the same time， the puncture side limb swelling， pain， skin bruising and superficial varicose veins and other symptoms between the two groups of patients were observed. The relevant data of the auxiliary examination were recorded. The incidence of phlebitis and the time of tube administration after PICC catheterization between the two groups were compared. Results The incidences of venous thrombosis and phlebitis after PICC catheterization in the treatment group were significantly lower than those in the control group（P<0.05， P<0.01）. The incidence rate of pipe clogging in the treatment group was higher than that of the control group（P<0.01）. Conclusion Low-molecular-weight heparin sodium，which is used for heparinizing catheter synchronously in the treatment of PICC catheterization in patients with lung cancer and used to seal the catheter for full course after PICC catheterization， can well prevent the formation of venous thrombosis without routine monitoring of thromboplastin time.endprint

[Key words] Low molecular weight heparin sodium； PICC catheterization； Synchronous full-course； Anticoagulation； Thrombosis prevention

肺癌是我國常見的惡性腫瘤，目前化療仍然是主要的治療方式之一。PICC導管為化療提供了最佳的輸液途徑，其安全、可靠、操作方便，避免了反復穿刺給患者帶來的痛苦，是腫瘤患者化療首選輸液工具[1]。但由于PICC在人體內留置時間長會導致多種并發癥，發生血栓性靜脈炎及導管相關性血栓是臨床上常見的較嚴重并發癥[2]。肺癌患者普遍存在血液高凝狀態，置管后穿刺側肢體靜脈血栓發生率高，有研究表明與腫瘤患者PICC置管有關的靜脈血栓發生率為23.2%[3]。PICC置管后發生血栓性靜脈炎及導管相關性靜脈血栓的影響因素較復雜，患者疾病自身情況、臨床用藥物情況、PICC導管留置情況及術后宣教不到位均會對血栓的發生產生較大影響。臨床上深靜脈留置導管封管液多為普通肝素鈉，是一種黏多糖的硫酸酯成份在體內外均有抗凝血作用，體外有抗血栓作用，用于PICC術后封管可以預防血栓性靜脈炎及血栓形成[4]，但也會導致自發性出血、血小板減少、骨質疏松和自發性骨折等不良反應[5]。我們努力探索一種肺癌患者PICC置管術后全程同步抗凝可以預防血栓性靜脈炎及血栓形成的有效、安全、方便方法，為臨床護理實踐提供有效的預防策略。現就低分子肝素鈉對肺癌患者PICC置管后血栓性靜脈炎的護理觀察報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

2014年6月～2016年6月在我科收治的61例非小細胞肺癌的患者作為研究對象。入組標準：①年齡30～60歲，均無手術指征；②未在他院接受放化療的首次入院患者；③入組患者均無合并高血壓、糖尿病等基礎性疾病，無藥物過敏史及過敏性疾病史，無出血傾向患者；④入組前經彩超檢測無血栓史；⑤采用PICC置管完成至少4周期化療，均使用NP（DDP+NVB）化療方案。排除標準：①既往有過手術、放化療等其他治療史者；②合并有其他慢性病、基礎病者；③未能使用NP方案完成4周期化療、化療方案改變或治療中斷者；④PICC置管后無法到正規醫院維護者。將61例患者（男37例，女24例）隨機分為對照組29例和治療組32例。

1.2 方法

1.2.1 材料置管材料：采用美國巴德公司生產的三向瓣膜導管，型號4Fr（4Fr導管內徑為1.34 mm，靜脈直徑應選用導管內徑的2倍作為穿刺）。置管部位：均為肘上貴要靜脈，貴要靜脈的直徑在B超下測量均大于3 mm。置管方法：采用B超引導下塞丁格技術MST，導管末端經X線片證實位于上腔靜脈平第6～7胸椎水平；沖封管材料：PICC沖封管液體為山東圣魯制藥有限公司生產的0.9%生理鹽水、規格10 mL/支、江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司生產的注射用低分子肝素鈉，規格2500 IU/支；沖封管注射器分別為江西三鑫醫療有限公司生產的一次性使用無菌注射器20 mL、10 mL。

1.2.2 操作步驟兩組患者均由我科具有PICC執業資格證的靜脈專科護士按照PICC標準化操作進行穿刺。對照組在PICC穿刺前打開穿刺包，將導管予0.9%NS預沖激活并浸泡濕潤后再植入，輸液后及帶管期間維護予0.9%NS 20 mL脈沖式沖管再予0.9%NS 5 mL正壓封管；治療組在置管時將導管予125 U/mL低分子肝素鈉溶液預沖并激活導管且浸泡10 min再植入（肝素鈉溶液可起潤滑及抗凝作用，減少導管對血管內膜的刺激），輸液后及帶管維護期間予0.9%NS 20 mL脈沖式沖管，再予125 U/mL低分子肝素鈉鹽水10 mL正壓封管；兩組患者均配合常規健康指導：囑患者術后第1天穿刺側肢體減少活動，勿受壓、負重；平臥時肢體抬高，高于心臟20～30 cm；第2天開始指導患者手握皮球做捏擠運動、多飲水、適度活動，避免手臂過度上舉、避免做劇烈運動。出院后囑患者按時去我院專門培訓的定點醫院維護，沖封管方法所用液體、濃度均記錄于維護本上囑患者嚴格遵照執行，并與靜療護士建立微信聯系隨時觀察、反饋患者情況。

1.3評價指標

觀察并記錄兩組患者穿刺側肢體是否腫脹、發紅、緊繃及脹痛感、臂圍有無增大、輸液堵管情況；輔助檢查：血小板、血漿纖維蛋白原（FIB）、血液D-二聚體測定；穿刺前（肺癌患者行第一個化療前）分別測定每例患者的血小板、FIB值、血液D-二聚體，并于穿刺后的第2、3、4周期檢測上述數值；彩色多普勒超聲檢查，固定專人使用彩色多普勒超聲診斷儀，超聲聲束縱軸要與導管走行相關血管的走向平行及橫切檢查。探查穿刺側肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈等靜脈內徑的測量；探查導管外側壁；觀察血管解剖結構、內部回聲及管壁等情況，檢查有無血栓，血栓大小、形態、回聲及附著部位；觀察整個管腔的血流動力學情況，血管內血栓處血流動力學的變化等。檢查時間與血小板、血漿纖維蛋白原（FIB）、血液D-二聚體測定同步。觀察帶管期間穿刺側肢體局部靜脈炎的表現，記錄堵管情況。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PICC置管前后的實驗室檢查指標比較

兩組患者置管前后D-二聚體變化不明顯，治療組與對照組無明顯差異（P>0.05）；PLT置管后略有增加，但不明顯，治療組有明顯減少（P<0.05）；兩組患者置管前后FIB無明顯變化（P>0.05）。見表1。

2.2兩組患者PICC置管后血栓性靜脈炎發生率比較endprint

對照組發生了7例不同程度的血栓性靜脈炎，發生率為24.14%；治療組發生了1例Ⅰ級血栓性靜脈炎，發生率為3.12%；治療組血栓性靜脈炎發生率明顯低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者PICC置管后靜脈血栓發生率比較

對照組發生6例導管內血栓，4例穿刺側肢體靜脈血栓；治療組發生1例導管內血栓；治療組在預防靜脈血栓發生有明顯效果（P<0.01）。見表3。

2.4兩組患者PICC置管后堵管發生率比較

對照組發生置管期間部分堵管4例，治療間歇期間部分堵管5例，完全堵管1例；治療組發生1例置管期間部分堵管，治療組預防PICC置管后堵管有明顯效果（P<0.01）。見表4。

2.5兩組患者PICC置管后穿刺點滲組及肢體淤血發生率比較

對照組發生6例穿刺點滲血，穿刺側肢體淤血3例；治療組發生5例穿刺點滲血，穿刺側肢體淤血2例；兩組患者PICC置管后穿刺點滲血及肢體淤血發生率比較無明顯差異（P>0.05）。見表5。

3討論

3.1 PICC置管同步使用低分子肝素鈉對早期血栓性靜脈炎的干預

本組試驗通過對比研究低分子肝素鈉在PICC穿刺時同步肝素化導管與0.9%NS有顯著性差異。PICC導管作為導管異物穿刺時會直接引起導管內膜損傷、導管在送入血管過程中會刺激血管內膜，產生血小板聚集從而引起血栓和纖維蛋白鞘形成、導管留置期間患者的肢體活動對血管內皮細胞產生持續刺激引起血管炎性反應表現為穿刺側肢體發紅、腫脹，嚴重者有導管的部位或鄰近部位觸痛等血栓性靜脈炎的表現[6]。穿刺前導管經過低分子肝素鈉充分浸泡預沖以后使得導管腔內、導管外表均含有低分子肝素鈉，低分子肝素鈉可減低血液黏稠度，有效防止血小板的聚集和纖維蛋白的沉積對預防早期血栓性靜脈炎起到積極的作用[7]。

3.2低分子肝素鈉對導管內靜脈血栓和穿刺側肢體靜脈血栓的影響

肺癌患者普遍存在血液高凝情況，肺腫瘤細胞可以誘發PLT聚集并釋放骨髓刺激作用物質，這種物質有類似血小板生成素的作用，能刺激多能干細胞，從而促使血小板生成增多[8]。本試驗將治療組的PICC置管患者在帶管期間予125 U/mL 10 mL以封管的形式靜脈注入進行全程抗凝。通過表1和表3可以看出，兩組PICC置管前PLT計數比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療組患者PICC置管增加同步抗凝治療后，PLT計數均有所下降，只有1例患者在治療間歇期因化療反應發生頻繁嘔吐導致導管內回血出現1例導管靜脈血栓，比較對照組發生6例導管內血栓和4例穿刺側肢體相關性靜脈血栓有顯著差異。提示低分子肝素鈉對腫瘤患者行PICC置同步全程抗凝，可有效緩解高凝狀態，防止靜脈血栓形成。

3.3低分子肝素鈉對PICC帶管期間堵管因素的影響

低分子肝素鈉在患者PICC帶管期間全程抗凝可干預堵管的發生，有效延長帶管時間，減少非計劃拔管[9]。從表4可以看出對照組在帶管期間共發生5例不完堵塞經溶栓處理導管功能正常，而在間歇期發生了1例完全性堵塞合并肢體靜脈血栓經抗凝溶栓治療無效拔管；治療組患者發生了1例不完全性堵塞沒有非計劃性拔管。有研究表明低分子肝素鈉是一種帶負電荷的氨基葡萄糖類藥物，具有顯著的抗凝血酶作用[10]；低分子肝素鈉可使凝血因子Ⅸ、Ⅶ、Ⅺ在短時間激活，使Xa凝血因子滅活，靜脈使用低分子肝素鈉可以使血小板迅速激活，使其在血管壁上發生沉淀，導致血小板數量明顯減少，并能使纖維蛋白酶的生物活性得到顯著增強，對纖維蛋白形成具有阻斷效果[11]；低分子肝素鈉還可以發揮抗纖溶的作用，與血管內皮細胞發生結合反應，對血管內皮細胞起到保護作用，使其抗凝作用顯著增強[12]；張玉霞等[13]報道認為PICC間歇期予125 U/mL 10 mL正壓封管其靜脈血栓發生率、堵管率明顯低于予10 U/mL 3 mL正壓封管，特別適合腫瘤患者間歇期封管，與本研究結果相一致。

3.4低分子肝素鈉對肺癌置管患者出血情況的觀察與比較

本試驗入組的治療組患者在使用低分子肝素過程中未見明顯的出血癥狀，與對照組對比無顯著差異；低分子肝素鈉對血小板功能無明顯影響不增加微血管的通透性使出血的副作用減少，生物利用度達90%以上[14]；低分子肝素鈉出血反應發生率低，對活化部分凝血活酶時間（APTT）影響較小，無需常規監測，較普通肝素鈉使用安全性能高、出血傾向小[15]。

使用低分子肝素鈉在PICC置管時肝素化導管及留置期間的封管進行全程抗凝，無需額外增加患者的痛苦，也無需額外增加住院費用，延長住院時間，較低分子肝素鈉皮下注射更容易讓患者接受；低分子肝素鈉以封管的形式進行靜脈注射不需額外增加護士工作量，因此低分子肝素鈉全程同步抗凝用于肺癌患者配合常規術后健康宣教，對預防PICC導管相關性血栓及血栓性靜脈炎有著積極有效的作用。但由于本試驗對象為PICC置管的肺部腫瘤患者，其對肺腫瘤以外其他PICC置管患者的影響還需要更深入的研究。總之，結合各項指標分析，低分子肝素鈉對肺癌患者PICC術后進行全程同步抗凝對預防血栓性靜脈炎及導管相關行靜脈血栓形成安全、有效，值得在血液高凝狀態的肺腫瘤PICC帶管患者中推廣使用。

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