丙肝醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)狀及支付方式研究

萬 彬 丁海霞 占伊揚(yáng)

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 南京 210029）

丙肝醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)狀及支付方式研究

萬 彬 丁海霞 占伊揚(yáng)

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 南京 210029）

本文在分析丙肝流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，闡述目前國內(nèi)較典型的按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等丙肝醫(yī)保支付政策。基于南京市醫(yī)保患者門診、住院費(fèi)用分析結(jié)果，提出目前常見醫(yī)保支付方式易導(dǎo)致醫(yī)保基金支出、個(gè)人負(fù)擔(dān)增加。通過研究，初步提出完善慢性丙肝醫(yī)保支付方式的政策建議。

丙肝費(fèi)用；醫(yī)保支付；政策研究

中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2005-2014年我國丙肝發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，2014年全國丙肝發(fā)病率達(dá)到14.97/10萬；江蘇省丙肝發(fā)病率低于全國，達(dá)3.44/10萬（見圖1）。根據(jù)2011年疾控中心（CDC）HCV篩查結(jié)果，我國1-59歲人群抗-HCV流行率0.43%，一般人群感染人數(shù)為590萬，加上高危人群（HIV感染者、透析人群、吸毒人群等），丙肝感染人數(shù)大于1000萬[1]。

丙肝及其慢性轉(zhuǎn)歸引發(fā)的肝硬化、肝癌等疾病長(zhǎng)期治療的直接、間接費(fèi)用，給家庭和社會(huì)帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)。有研究數(shù)據(jù)顯示，丙肝的治療費(fèi)用隨著肝部癥狀的加重持續(xù)增加：慢性丙肝住院醫(yī)療費(fèi)用中位成本達(dá)到8111元；肝硬化達(dá)到8399元；肝癌高達(dá)14425元[2]。而目前我國已基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保（醫(yī)保覆蓋率超過97%），丙肝治療費(fèi)用給醫(yī)保基金帶來壓力。因此，對(duì)丙肝醫(yī)療費(fèi)用的研究是目前衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的重要問題之一。

1 丙肝臨床治療方法及費(fèi)用

我國現(xiàn)階段抗HCV治療的主要方案是聚乙二醇化干擾素（長(zhǎng)效干擾素）或者普通IFNα（普通干擾素），聯(lián)合利巴韋林（PR）治療，是現(xiàn)在歐洲肝病研究學(xué)會(huì)年會(huì)(EASL)已批準(zhǔn)的慢性丙型病毒性肝炎治療的標(biāo)準(zhǔn)方案（SOC）。

目前國內(nèi)干擾素市場(chǎng)份額如圖2所示。其中，長(zhǎng)效干擾素占市場(chǎng)份額近80%，派羅欣（聚乙二醇干擾素α-2a）占到57.71%，單價(jià)1124元/支，自付30%；佩樂能（聚乙二醇干擾素α-2b）占到20.79%，單價(jià)1047元/支，自付30%。普通（短效）干擾素使用較少，其中凱因益生（重組人干擾素α2b）占6.57%，56.09元/支，自付20%；安福隆（重組人干擾素α2b）占3.54%，61.5元/支，自費(fèi)。國內(nèi)不少研究顯示[3]，即使長(zhǎng)效干擾素的單價(jià)遠(yuǎn)高于短效干擾素，但利用Markov模型從患者整個(gè)生命周期比較，使用長(zhǎng)效干擾素治療丙肝及其相關(guān)肝病總體花費(fèi)顯著低于短效干擾素。目前大多選擇價(jià)格較高的長(zhǎng)效干擾素治療丙肝。

2 丙肝醫(yī)保支付方式

醫(yī)保支付方式直接影響供方醫(yī)療行為和需方就診行為，關(guān)系醫(yī)保基金運(yùn)行安全。對(duì)于慢性丙肝的治療，各地醫(yī)保有不同的支付政策，典型的主要有以下幾種。

2.1 廣州市、江蘇常州市“門特”政策

2008年，廣州市將聚乙二醇干擾素注射液等治療丙肝的基本醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目范圍，醫(yī)保基金根據(jù)門特大病支付比例支付，每月醫(yī)保最高支付限額3500元；常州市市本級(jí)職工醫(yī)保政策也將慢性丙肝作為門特管理，在門診進(jìn)行干擾素α（含普通和長(zhǎng)效）、利巴韋林治療的費(fèi)用，每月在3200元以內(nèi)的部分按90%的比例支付，藥費(fèi)補(bǔ)助周期最長(zhǎng)為12個(gè)月。

2.2 天津“按人頭付費(fèi)”、日間病房管理政策

針對(duì)丙肝患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重的現(xiàn)象（48周療程治療費(fèi)用10-12萬元），天津市2014年進(jìn)行丙肝治療費(fèi)用支付方式改革，按人頭付費(fèi)、日間病房管理相結(jié)合的支付方式。治療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例分擔(dān)（如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人支付比例16%），不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：24周療程的發(fā)生金額每人38000元，48周療程費(fèi)用每人76000元。

圖1 2005-2014年全國及江蘇丙肝發(fā)病率

圖2 國內(nèi)主要干擾素產(chǎn)品的市場(chǎng)份額

2.3 南京市：門慢“五定”政策

南京市將慢性丙肝門診費(fèi)用作為門診慢性病待遇管理。截至2016年，南京市醫(yī)保慢性丙肝門慢登記共計(jì)2062人。對(duì)于丙肝門診治療采用“五定政策”，即，定疾病：慢性丙肝；定藥品：干擾素α（含普通和長(zhǎng)效）；定比例：報(bào)銷70%；定門診限額：3200元/月；定醫(yī)院：南京市第二醫(yī)院（傳染病醫(yī)院）、中國人民解放軍八一醫(yī)院。

3 南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保慢性丙肝患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀

以病情穩(wěn)定的慢性丙肝患者為研究對(duì)象，分別抽取2016年南京市某專科醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診慢性丙肝患者650人次、某三甲綜合性醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院慢性丙肝患者140人次。基于數(shù)據(jù)，研究在現(xiàn)行醫(yī)保支付方式下，慢性丙肝門診、住院醫(yī)療負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀。

3.1 門診治療費(fèi)用

對(duì)研究抽取的門診慢性丙肝患者直接醫(yī)療費(fèi)用分析，總體看，門診治療主要涉及藥品、檢驗(yàn)、檢查，占比分別為49%、36%、5%，治療以西藥為主。進(jìn)一步將患者分為三類：門診僅常規(guī)檢查（第1組）；使用非長(zhǎng)效干擾素藥物（第2組）；使用長(zhǎng)效干擾素藥物（第3組）。詳細(xì)醫(yī)療費(fèi)用見表1。

數(shù)據(jù)顯示，丙肝患者在門診常規(guī)檢查化驗(yàn)次均費(fèi)用607.6元；部分患者中藥治療，不涉及使用干擾素，次均費(fèi)用1073.08元；一旦使用干擾素治療，次均費(fèi)用達(dá)5231.55元，其中藥品次均費(fèi)用3989.01元，次均檢驗(yàn)費(fèi)用820.63元，次均檢查費(fèi)用55.81元。

3.2 住院治療費(fèi)用

對(duì)研究抽取的住院慢性丙肝患者直接醫(yī)療費(fèi)用分析，總體看，次均住院費(fèi)用達(dá)到5952.87元，其中，藥品費(fèi)用占84.04%，次均藥品費(fèi)用5002.93元。數(shù)據(jù)顯示，病情穩(wěn)定的丙肝患者，即使以住院方式治療，仍以干擾素治療為主。從總費(fèi)用看，明顯高于門診同種干擾素治療費(fèi)用。

進(jìn)一步將住院患者分為職工、居民醫(yī)保，分析個(gè)人負(fù)擔(dān)情況，數(shù)據(jù)顯示，住院治療慢性丙肝，職工醫(yī)保報(bào)銷比例64%，個(gè)人支付36%，個(gè)人負(fù)擔(dān)2143元；居民醫(yī)保報(bào)銷比例61%，個(gè)人支付39%，個(gè)人負(fù)擔(dān)2321元。整體來說，雖然職工、居民醫(yī)保繳費(fèi)水平差異較大，但就丙肝這一病種治療待遇看，報(bào)銷水平相差不大。但相比于上述測(cè)算的個(gè)人門診負(fù)擔(dān)，住院個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯增加。

4 現(xiàn)行支付方式下存在問題

從醫(yī)療角度上對(duì)于使用干擾素治療的慢性丙肝患者，以門診或住院方式治療沒有明確的界限。部分患者治療已經(jīng)規(guī)范，在門診治療較便捷；而部分患者使用干擾素易出現(xiàn)安全隱患，收治入院更能保障醫(yī)療安全。而由于醫(yī)保門診限額和定點(diǎn)醫(yī)院限制，不少患者傾向于住院治療。

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，病情相似的患者，住院方式治療費(fèi)用明顯高于門診治療，主要由于住院患者每次住院增加常規(guī)檢查、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、床位費(fèi)等，而從醫(yī)保政策角度，這些費(fèi)用大部分需要醫(yī)保基金支付，甚至還存在住院期間做其他檢查等道德風(fēng)險(xiǎn)。因此，在現(xiàn)行支付方式下，以傳統(tǒng)住院方式收治藥物治療為主的慢性丙肝患者，無疑帶來醫(yī)保基金浪費(fèi)和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)增加個(gè)人負(fù)擔(dān)。

表1 門診慢性丙肝患者直接醫(yī)療費(fèi)用（單位：元）

5 進(jìn)一步完善丙肝支付方式的思考

從政策待遇看，南京醫(yī)保丙肝患者除了普通門診慢性病待遇外，對(duì)干擾素有專門待遇：門診使用干擾素（含短效、長(zhǎng)效）按70%比例報(bào)銷，醫(yī)保每月最高支付限額3200元，理論上基本能夠保障慢性丙肝干擾素門診治療待遇。以本文數(shù)據(jù)為例，使用干擾素門診患者次均費(fèi)用5231.55元，以市場(chǎng)占有率最高的派羅欣（市場(chǎng)占有率57.71%，單價(jià)1124元/支）為例，每月干擾素使用共計(jì)4496元，個(gè)人自付1348.8元，仍有700元以上的檢查、檢驗(yàn)等其他費(fèi)用，可以部分享受丙肝門診慢性病待遇。測(cè)算次均個(gè)人負(fù)擔(dān)至少1700元。

從政策定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理角度看，丙肝門診干擾素治療全市定點(diǎn)兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。經(jīng)調(diào)查，不少慢性丙肝患者更愿意選擇級(jí)別更高、實(shí)力更強(qiáng)的本地綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家治療，而這部分患者要想享受干擾素待遇只能選擇住院方式。必然導(dǎo)致上述住院期間的不必要收費(fèi)、醫(yī)療等，存在道德風(fēng)險(xiǎn)。從文中結(jié)果看，以住院方式治療的普通丙肝患者均次住院費(fèi)用5952.87元，顯著高于門診治療患者費(fèi)用。

丙肝干擾素治療是目前比較規(guī)范的治療方式，一般情況下，費(fèi)用可控制。從天津?qū)嵤鞍慈祟^付費(fèi)、日間病房和定點(diǎn)醫(yī)院”相結(jié)合的效果看，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、比例均得到下降，而醫(yī)保統(tǒng)籌支付明顯減少[4]。慢性丙肝患者門診按人頭付費(fèi)基于規(guī)范臨床路徑的基礎(chǔ)上測(cè)算，個(gè)人和醫(yī)保支付費(fèi)用更加可控，可以避免傳統(tǒng)住院方式帶來的不必要的診療、床位和檢查費(fèi)用；而采用日間病房治療，可以彌補(bǔ)因門診干擾素治療存在的不安全性，在醫(yī)護(hù)人員專業(yè)管理下，更加有序安全。同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院不局限專科醫(yī)院，選擇范圍可擴(kuò)大，納入有能力的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更好地保障患者權(quán)益。

根據(jù)丙肝試點(diǎn)效果，可借鑒探索，將其他如乳腺癌化療等治療周期長(zhǎng)、發(fā)病率高、治療方式規(guī)范、給藥途徑不便捷（如靜脈用藥、注射等）的疾病采用此類支付方式，在降低患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)，降低醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保三方共贏。

[1]胡海洋,江蘇省2005-2012年丙型肝炎流行特征分析[J].中華疾病控制雜志,2015,19(4):393-395.

[2]Duan Z P, Zhou H Y, Duan C, et al.Survey of Treatment Costs to Hepatitis C in China，2012,50-54.

[3]陳海等.基于Markov模型建立慢性丙肝治療的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)模型[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2016,33(3):370.373.

[4]倪霜,王利紅.天津市慢性丙型肝炎患者治療費(fèi)用[J].天津社會(huì)保險(xiǎn).2014(49):30-31.

（責(zé)任編輯：張 琳）

Hepatitis C Status of Health Care Costs and Payment Method Research

Wan Bin, Ding Haixia, Zhan Yiyang(The First Af fi liated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, 210029)

Based on the analysis of the epidemiology and disease burden of hepatitis c, this paper expounds the typical payment policies of hepatitis c in China.Based on the analysis of the outpatient service and hospitalization cost in the patients with hepatitis c in Nanjing city, the author puts forward the existing problems and the further improvement of the policy suggestions on the way of payment for chronic hepatitis c.

Hepatitis C charges, medical insurance payment, policy research

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-59-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.013

2017-9-19

萬彬,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院公費(fèi)醫(yī)保辦公室副主任，主要研究方向：醫(yī)療保障制度。

占伊揚(yáng)，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)，黨委委員，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，專業(yè)方向 ：醫(yī)院醫(yī)保管理、老年心血管內(nèi)科，E-mail：yiyangzhan@sina.com。