蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用甲潑尼龍治療脊髓相關(guān)疼痛疾病的臨床研究

賴(lài)光輝 張達(dá)謙 秦紅軍 楊惠婕 倪家驤*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京 100053; 2.北京電力醫(yī)院放射科, 北京 100073)

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蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用甲潑尼龍治療脊髓相關(guān)疼痛疾病的臨床研究

賴(lài)光輝1張達(dá)謙1秦紅軍2楊惠婕1倪家驤1*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京 100053; 2.北京電力醫(yī)院放射科, 北京 100073)

脊髓相關(guān)性疼痛疾病是指臨床出現(xiàn)的以麻木，疼痛及機(jī)體感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)功能改變?yōu)橹饕R床癥狀與脊髓損傷相關(guān)的疾病，這種疾病病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，治療相對(duì)棘手[1]，以往多采取靜脈大劑量沖擊地塞米松等皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療有一定治療效果，但見(jiàn)效較慢，同時(shí)由于應(yīng)用大劑量激素對(duì)人體會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重甚至是不可逆的不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，本研究通過(guò)改變激素應(yīng)用途徑，減少激素用量對(duì)脊髓相關(guān)性疾病治療效果做一簡(jiǎn)述，以期對(duì)脊髓相關(guān)性疾病治療提供穩(wěn)定的遠(yuǎn)期療效提供線(xiàn)索。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

2011年5月至2016年4月對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科收入院的10例(男性4例，女性6例，發(fā)病年齡23～55歲)脊髓相關(guān)疾病病人進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔注射甲潑尼龍治療，其中3例為腰椎手術(shù)后雙下肢疼痛病人(failed back surgery syndrome， FBSS);1例為腦卒中后中樞性神經(jīng)痛(central post-stroke pain， CPSP)(以會(huì)陰區(qū)燒灼痛為著伴雙下肢放射痛)；1例為發(fā)生于延髓，頸部脊髓炎(myelitis，Ms)2年余病人，1例視神經(jīng)脊髓炎病人經(jīng)常規(guī)靜脈激素沖擊治療及口服激素替代治療后殘存雙足麻木及遇熱后視力下降；3例為急性脊髓穿刺損傷(sponal cord injury，SCI)并發(fā)下肢放射痛病人；1例為6年脊髓炎病人經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療后，癥狀無(wú)明顯改善病人。所有病人磁共振表現(xiàn)不同程度的脊髓腫脹(圖1)與急性脊髓炎的病理改變相一致[2]。

1.2手術(shù)方法

行腰椎核磁共振檢查確認(rèn)脊髓圓錐終止水平，確認(rèn)病人無(wú)結(jié)核及潰瘍等對(duì)激素存在禁忌證。病人選擇患側(cè)向下側(cè)臥于C-型臂手術(shù)床上，建立靜脈通路，將定位尺置于預(yù)定穿刺間隙附近(一般選擇L3-4， L4-5和L5-S1椎間隙)，C-型臂掃描確定穿刺間隙并標(biāo)記穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，局部麻醉后穿刺經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針入硬膜外間隙，刺破硬脊膜時(shí)會(huì)有落空感，穿刺針在緩慢行進(jìn)約1 mm后，將針芯拔出，在穿刺針末端可見(jiàn)腦脊液流出后接含有2 mL造影劑注射器將2 mL造影劑緩慢注入后插入針芯，C-型臂再次掃描進(jìn)一步確認(rèn)穿刺針位置及觀察造影劑彌散范圍(圖2)后拔出穿刺針芯后接含10～15 mg 甲潑尼龍0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液溶液5 mL的注射器，第1次緩慢注射1 mL，1～3 min后回吸腦脊液至5 mL，再次緩慢注射2 mL，1～3 min后回吸腦脊液至4 mL后緩慢注射3 mL，1～3 min回吸腦積液至3 mL,如此往復(fù)直至將5 mL(10～15 mg)甲潑尼龍完全注入腦積液中為止，拔出穿刺針無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，囑病人平臥位48 h，盡管穿刺時(shí)選擇的是小號(hào)穿刺針，每日補(bǔ)液2 000～2 500 mL液體以降低脊膜刺破后頭痛的發(fā)生率，同時(shí)通過(guò)補(bǔ)液防止蛛網(wǎng)膜下腔阻滯同時(shí)伴隨的完全的交感阻滯導(dǎo)致的低血壓反應(yīng)。

圖1 頸部脊髓病變Fig.1 Cervical spinal cord lesions

圖2 蛛網(wǎng)膜下腔造影Fig. 2 Subarachnoid space imaging

2 結(jié)果

上述病人均注射成功，3例腰椎術(shù)后病人中1例在注射1次后5年疼痛未再發(fā)生，另2例病人經(jīng)過(guò)3次蛛網(wǎng)膜下腔注射后疼痛緩解80%以上。

卒中后病人經(jīng)過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔注射后疼痛緩解，會(huì)陰區(qū)燒灼痛緩解最為明顯，病人對(duì)此治療滿(mǎn)意。脊髓炎病人在注射1次10 mg激素后病人雙足厚重感、麻木感消失,會(huì)陰區(qū)感覺(jué)恢復(fù)，下肢肌力恢復(fù)，走路平穩(wěn)，考慮到病人病情較重，連續(xù)輸注較單次注射更能發(fā)揮治療作用，所以在完善術(shù)前檢查后在病人蛛網(wǎng)膜下腔植入藥物輸注系統(tǒng)，以0.1 mL/h輸注3個(gè)月病人癥狀得到明顯緩解，但是病人殘留的肩背部沉重感緩解不明顯。

3例急性期脊髓穿刺損傷病人經(jīng)過(guò)每周1次(1般2～3次)的蛛網(wǎng)膜下腔注射甲潑尼龍后疼痛消失，下肢感覺(jué)，肌力恢復(fù)，生活可以自理無(wú)任何不良反應(yīng)發(fā)生。

視神經(jīng)脊髓炎病人經(jīng)過(guò)常規(guī)靜脈激素沖擊治療及口服替代治療后殘存雙足麻木及遇熱后視力下降病人經(jīng)1次注射后癥狀消失至今無(wú)反復(fù)。1例6年脊髓炎病人，發(fā)病初期經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的靜脈激素沖擊治療后病人癥狀未見(jiàn)明顯改善，經(jīng)過(guò)每周1次共5次蛛網(wǎng)膜下腔注射甲潑尼龍后病人訴頭痛消失，腹部束帶感消失，四肢肌力輕度改善(表1)。

表1 治療前后麻木、疼痛和肌力緩解情況Tab. 1 Remission of numbness, pain and myodynamia

3 討論

脊髓相關(guān)性疾病主要以脊髓，神經(jīng)損傷為主的疾病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要表現(xiàn)為受累脊髓平面以下感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)及自主功能的不同程度障礙[3]。疼痛、麻木為病人重要主訴，解除病人疼痛、麻木是病人普遍要求，以往臨床常規(guī)采取靜脈大劑量沖擊皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療急性期脊髓病變，并認(rèn)為靜脈應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療較應(yīng)用地塞米松及波尼松龍沖擊治療起效快， 可在較短的時(shí)間內(nèi)改善病人的臨床癥狀，促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)，所以認(rèn)為甲潑尼龍作為治療急性脊髓損傷的一線(xiàn)用藥具有良好效果[4]，有研究[5]顯示，靜脈應(yīng)用甲潑尼龍的沖擊治療可使脊髓內(nèi)神經(jīng)生長(zhǎng)因子的含量增加，促進(jìn)軸突的再生，但是甲潑尼龍大劑量連續(xù)應(yīng)用的主要缺點(diǎn)在于：停藥后癥狀有反彈現(xiàn)象，使脊髓再度充血、水腫，引發(fā)繼發(fā)病理?yè)p害[6]，對(duì)于靜脈沖擊治療無(wú)效病情逐漸惡化的慢性病人，臨床目前尚無(wú)阻止病情惡化的治療方法，腰椎術(shù)后病人亦是如此，疼痛、麻木、自主功能障礙的癥狀嚴(yán)重限制病人的生活。

臨床有報(bào)道[7]，脊髓型頸椎病手術(shù)脊髓減壓前靜脈應(yīng)用大劑量甲潑尼龍可改善術(shù)后近期脊髓神經(jīng)功能，但是全身大劑量應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、糖尿病、青光眼及消化道潰瘍等不良反應(yīng)，且目前尚無(wú)足夠證據(jù)證明靜脈大劑量甲潑尼龍沖擊治療可獲得滿(mǎn)意的長(zhǎng)期療效，說(shuō)明治療脊髓相關(guān)性疾病的治療無(wú)論是急性還是慢性都還處于探索性階段，以往提倡使用類(lèi)固醇激素進(jìn)行腰椎蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯治療慢性良性疼痛綜合征,其中包括腰椎神經(jīng)根病變和繼發(fā)于多發(fā)性硬化的疼痛，類(lèi)固醇可能誘導(dǎo)蛛網(wǎng)膜炎限制了該技術(shù)的推廣使用。

臨床常用類(lèi)固醇激素有懸濁液和水溶液及口服制劑，懸濁液制劑激素誤入或注入蛛網(wǎng)膜下腔后誘導(dǎo)蛛網(wǎng)膜炎臨床確有發(fā)生，不良反應(yīng)程度與應(yīng)用激素濃度有密切關(guān)系，甲潑尼龍作為一種新型人工合成的糖皮質(zhì)激素，因起效快，療效顯著已成為目前治療脊髓損傷的首選藥物,甲潑尼龍為水溶液制劑，與腦脊液相容性較高，蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用劑量很小，到目前為止未見(jiàn)甲潑尼龍鞘內(nèi)注射導(dǎo)至蛛網(wǎng)膜炎的報(bào)道，甲潑尼龍能夠通過(guò)彌散功能進(jìn)入靶細(xì)胞與受體結(jié)合形成類(lèi)固醇——受體復(fù)合物，激活的類(lèi)固醇-受體作為基因轉(zhuǎn)錄活性的激活因子而起到調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄等功效，因此能有效干擾蛋白質(zhì)的合成治療疾病[8]，而且甲基潑尼松龍是免疫抑制劑，對(duì)人體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生強(qiáng)烈的抑制作用，可減輕脊髓炎性反應(yīng)及水腫，改善病變局部的血液循環(huán)，降低脊髓中脂質(zhì)過(guò)氧化物的含量，從而減輕其對(duì)脊髓損害[9]。

臨床報(bào)道[10]采用鞘內(nèi)注射甲潑尼龍治療急性期的多發(fā)性硬化取得了較好的治療效果，分析原因可能是：鞘內(nèi)注射甲潑尼龍為局部用藥，使腦脊液中血藥濃度瞬時(shí)達(dá)到最高，藥物直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔甚至直接到達(dá)脊髓損傷部位，具有靶向用藥的作用，同時(shí)與地塞米松相比，甲基潑尼松龍的鹽皮質(zhì)激素樣作用弱，而抗炎作用強(qiáng)，在脊髓腔內(nèi)也可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高濃度，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生強(qiáng)烈的非特異免疫抑制作用[11]。這與本研究所取得的顯著療效結(jié)果是相符的，在本研究中3例脊髓損傷均發(fā)生在下位脊髓節(jié)段接近鞘內(nèi)注射藥物部位，藥物直接作用于損傷部位，所以病人經(jīng)過(guò)1～3次不等(間隔時(shí)間1周)的單次蛛網(wǎng)膜下腔治療后癥狀消失，生活如常，最長(zhǎng)時(shí)間1例至今6年余病人癥狀未再出現(xiàn)，臨床療效為治愈，最短1例至今1年余生活正常無(wú)反復(fù)，而1例腰椎術(shù)后雙下肢疼痛病人經(jīng)過(guò)1次鞘內(nèi)注射甲潑尼龍后至今5年余病人疼痛麻木癥狀未再出現(xiàn)，其余兩例病人癥狀緩解80%以上，殘余癥狀不影響生活，無(wú)需輔助鎮(zhèn)痛治療；1例卒中后神經(jīng)痛病人經(jīng)過(guò)1次鞘內(nèi)注射治療后使最影響其生活的會(huì)陰區(qū)燒灼痛得到明顯緩解。1例脊髓炎病人，單次注射甲基強(qiáng)地松龍后下肢癥狀緩解優(yōu)于上肢及肩背部，由于病人脊髓炎位于延髓，頸髓節(jié)段為進(jìn)一步治療給予行鞘內(nèi)置入系統(tǒng)進(jìn)行0.1 mL/h的持續(xù)治療3個(gè)月，病人癥狀得到進(jìn)一步改善，但肩背部壓迫感及胸部的束帶感緩解不明顯，提示鞘內(nèi)注射部位與治療效果有關(guān)，經(jīng)下腰段穿刺注射的小劑量激素經(jīng)腦脊液循環(huán)到達(dá)胸髓，頸髓及延髓部位時(shí)藥物濃度會(huì)逐漸降低，因此病人上胸段以上癥狀緩解較腰段差，開(kāi)發(fā)全身麻醉下高位蛛網(wǎng)膜下腔穿刺注射甲潑尼龍可能是治療慢性高位脊髓炎病人的方法之一，同時(shí)經(jīng)過(guò)臨床觀察證實(shí)鞘內(nèi)注射甲潑尼龍對(duì)于急性期視神經(jīng)脊髓炎經(jīng)過(guò)靜脈大劑量激素沖擊治療后的殘余癥狀具有治療作用，使得一直以來(lái)認(rèn)為激素沖擊治療是脊髓炎的終極方法得到補(bǔ)充，通過(guò)鞘內(nèi)注射甲潑尼龍進(jìn)一步完善激素沖擊治療后的治療效果及促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，以上病例病人治療至今均未發(fā)現(xiàn)反復(fù)情況，由于本研究樣本量較小，對(duì)鞘內(nèi)應(yīng)用小劑量甲潑尼龍治療脊髓相關(guān)性疾病的遠(yuǎn)期療需要臨床大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)，同時(shí)鞘內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松的劑量以及持續(xù)鞘內(nèi)用藥后是否需要口服替代治療有待臨床研究。

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*Corresponding author， E-mail：nijiaxiang@263.net

時(shí)間：2017-10-14 16∶06

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10.3969/j.issn.1006-7795.2017.05.025]

2016-11-10)

編輯 慕 萌