抗擊慢阻肺：陌生的全球第四大死因

曹玲

慢阻肺僅次于心臟病、腦血管病和急性肺部感染，與艾滋病一起并列世界第四大致死原因，2020年有可能上升至第三位。這樣一種高致死率、高致殘率的疾病，在人群中的知曉率卻只有25%。

中國工程院院士、國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任鐘南山

慢阻肺是什么？

天氣漸冷，患呼吸道疾病的人日益增加。很多人得了慢阻肺卻不自知，甚至連醫(yī)生也很少提到這個名詞。

中國工程院院士、國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任鐘南山說：“很多人不知道慢阻肺是什么，但是說起咳嗽、咳痰、氣短這些慢阻肺的癥狀，以及慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病，大家都有所耳聞。”

慢阻肺全稱慢性阻塞性肺病，肺在呼吸過程中氣體通過氣道進(jìn)出，如果因吸煙、感染、空氣污染等因素?fù)p傷氣道，氣道就會出現(xiàn)慢性炎癥，時間長了會造成氣道管腔狹窄，使呼吸時氣流受阻，導(dǎo)致肺功能障礙。這個結(jié)果是不可逆的，呈進(jìn)行性發(fā)展，最后會導(dǎo)致慢性呼吸衰竭。我們熟悉的慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病都屬于此病范疇。

廣州呼吸疾病研究所、呼吸疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任冉丕鑫教授在基層做宣傳時發(fā)現(xiàn)，老百姓對慢阻肺的知曉率只有25%左右，也就是說大多數(shù)人根本不知道慢阻肺是什么。鐘南山認(rèn)為，除了對疾病的認(rèn)識不足之外，還有一個原因在于名詞不統(tǒng)一?！奥璺问莻€新名詞，基層醫(yī)生往往把它稱之為肺氣腫。我國需要把名詞統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化，先讓基層醫(yī)生知道，然后老百姓才能知道?！辩娔仙秸f。

慢阻肺的病名中有一個“慢”字，很多人覺得個病是慢慢發(fā)展的，無關(guān)緊要。其實(shí)不然，世界衛(wèi)生組織的最新數(shù)據(jù)顯示：目前全球有6億人患有慢阻肺，預(yù)計(jì)患病率還會繼續(xù)上升，到2020年將成為全球第三大致死疾病。在中國約有超過4300萬患者，多為吸煙男性，平均每分鐘就有2.5人死于慢阻肺。我國每年死于慢阻肺的患者有128萬，致死率達(dá)17.6%，已超過冠心病的死亡率和死亡人數(shù)。如果不及時干預(yù)，未來30年中國將有6500余萬人死于慢阻肺。

為什么慢阻肺致死率如此之高？慢阻肺就像一把藏在身體里的“慢刀子”，它的癥狀是不斷遞進(jìn)的，從咳嗽、咳痰到氣短或呼吸困難，再到憋氣和胸悶，最后引起全身性疾病，包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松癥、肺癌等等。晚期慢阻肺患者最典型的癥狀就是喘不上氣，即使坐著或躺著不動也不行，有患者描述“憋氣的感覺就像被土埋了半截”。

更令人擔(dān)憂的是，如此高的致死率并沒有引起人們對該病的重視。2007年，鐘南山團(tuán)隊(duì)曾發(fā)表過一篇論文，研究表明中國40歲以上人群慢阻肺發(fā)病率高達(dá)8.2%?！盎疾∪巳豪?/3沒有任何呼吸系統(tǒng)癥狀，64.7%左右的人有輕微癥狀，只有25%左右的人主動去看過病，大部分患者并沒有就醫(yī)，直到出現(xiàn)氣促、呼吸困難等明顯的癥狀時才去看醫(yī)生，但此時患者的肺功能往往已經(jīng)明顯受損，錯過了最佳治療時間，而中晚期階段的慢阻肺治療效果通常很差。”冉丕鑫說。最近幾年國內(nèi)又做了很多研究，發(fā)現(xiàn)慢阻肺的患病率一直在增加，但是具體增加了多少尚未可知。

早期干預(yù)

對于慢阻肺早期治療率低的現(xiàn)狀，世界各國均一籌莫展。

2009年，鐘南山院士在羅馬參加一個學(xué)術(shù)會議，他提出一個想法：慢阻肺能不能像高血壓、糖尿病一樣進(jìn)行早期干預(yù)？比如人們發(fā)現(xiàn)早期高血壓并非是憑借出現(xiàn)的癥狀，而是依靠檢查。能否像測量血壓診斷高血壓一樣，通過肺功能檢測來干預(yù)慢阻肺呢？

他的提議得到了很多人的贊成，包括大會主席，但是當(dāng)鐘南山問“有沒有人打算這么做？”的時候，卻沒有人舉手，因?yàn)檫@個工作太難了。

早期患者是否愿意用藥是最大的困難?！皣庹劦竭@個問題也覺得很難，這樣做需要挨家挨戶去勸他們用藥，而病人則會覺得自己沒有病憑什么要用藥?！辩娔仙秸f。

在國外，一些研究機(jī)構(gòu)并不推薦對慢阻肺患者進(jìn)行早期篩查。美國國立心肺和血液研究所、美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）和世界衛(wèi)生組織（WHO）聯(lián)合發(fā)起成立的“慢性阻塞性肺疾病全球倡議”（GOLD）中，只是推薦有癥狀的病人進(jìn)行防治，并不推薦在基層進(jìn)行篩查和干預(yù)。

2016年5月，美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）更新慢阻肺疾病篩查，與2008年的結(jié)論相似，美國預(yù)防服務(wù)工作組未能證實(shí)對無癥狀成人進(jìn)行慢阻肺篩查，能夠切實(shí)改善其生活質(zhì)量，降低患病率、病死率。但同時，研究也發(fā)現(xiàn)，無充分證據(jù)表明篩查的不利影響。

鐘南山和他所在的團(tuán)隊(duì)從羅馬會議之后，就設(shè)想能否通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)早期干預(yù)對慢阻肺有效。研究于2011年10月啟動，2015年9月結(jié)束，算上前后籌備和總結(jié)耗時近8年，研究結(jié)果于今年9月7日在世界頂級學(xué)術(shù)刊物《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表。研究由廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所、國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、呼吸疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室牽頭，廣東、北京、河北、重慶等多個地區(qū)的24家基層醫(yī)院參與，患者以廣東人為主。

這項(xiàng)大型多中心的臨床研究顯示，如果對確診的早期慢阻肺患者進(jìn)行持續(xù)性的藥物干預(yù)，患者的肺功能將被挽救。研究使用的是一種名為噻托溴銨的藥物，該藥物已經(jīng)上市十余年，此前被用于治療中度或重度的慢阻肺患者，卻從未被用于其早期患者。

據(jù)鐘南山介紹，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的論文要么是關(guān)于新藥物或新治療技術(shù)的研究，要么是新戰(zhàn)略。“研究團(tuán)隊(duì)的這一最新發(fā)現(xiàn)，將改變?nèi)澜绶乐温璺尾〉膽?zhàn)略，將慢阻肺治療的重心從中度或重度患者，轉(zhuǎn)為重點(diǎn)關(guān)注此前一直忽略的早期患者。這一戰(zhàn)略性的改變具有里程碑意義，這是中國醫(yī)學(xué)專家為世界做出的貢獻(xiàn)?！辩娔仙秸f，“全世界對慢阻肺的認(rèn)知都不夠，我們現(xiàn)在把基層都動員起來了?！彼麍?jiān)信，中國在慢阻肺的早期干預(yù)方面走在世界前列。endprint

他多次提到人們對糖尿病和高血壓的認(rèn)識歷史，往往如今看似理所當(dāng)然的醫(yī)學(xué)常識，都經(jīng)歷了曲折、漫長的探索和研究。比如“高血壓要降壓”在今天是常識，可在上世紀(jì)中葉，人們包括醫(yī)學(xué)界在內(nèi)的普遍觀點(diǎn)卻還是：“動脈硬化后，需要更高的血壓讓血液通過狹窄的血管，所以高血壓是人的重要代償，不應(yīng)該干預(yù)?！?/p>

人們對高血壓的認(rèn)識經(jīng)歷了上百年時間，用了20年時間才真正證明干預(yù)高血壓可以減少腦卒中?！拔覀兿Ｍ芊裢ㄟ^我們的繼續(xù)努力，比較快地改變?nèi)藗儗β璺蔚目捶ǎＭ灰儆媚敲撮L的時間?！辩娔仙秸f。

我國近年來對心腦血管疾病、糖尿病和惡性腫瘤的預(yù)防與治療給予了高度重視，并且在疾病管理上已經(jīng)取得了一定成效，然而慢阻肺的發(fā)病率、患病率、死亡率、病死率和疾病負(fù)擔(dān)率這五大指標(biāo)卻始終處于高水平上升趨勢。

慢阻肺的診斷主要是基于肺功能檢查結(jié)果。“但我們慢阻肺篩查的患者里面，做過肺功能檢查的只有2.5%。”冉丕鑫說。

鐘南山介紹，改善肺功能國外最常見的做法是步行。走路能鍛煉大腿肌肉，對慢阻肺肺功能的延緩改善很有好處。此外，在使用一定支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持做半年以上的太極拳，肺功能的改善也比單用支氣管舒張劑效果更好。

如何在早期發(fā)現(xiàn)自己得了慢阻肺？鐘南山院士介紹：只要像測血壓一樣對肺功能進(jìn)行測試就可以了，如果做不到那就需要在每年的體檢中增加肺功能檢測這個項(xiàng)目。肺功能檢測目前在我國尚未普及，體檢中及日常住院中經(jīng)常忽略檢測肺功能。

廣州呼吸疾病研究所副所長鄭勁平表示，2017年1月份，國家“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃中提到，要把肺功能檢測納入國家的常規(guī)體驗(yàn)項(xiàng)目。按照國家的計(jì)劃，到2025年希望肺功能檢查的普及率能夠達(dá)到20%，對于慢阻肺的診斷率應(yīng)該到40%。但距離實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，還有很多工作要做。

霧霾的危害

慢阻肺的致病因素有很多，現(xiàn)在全球公認(rèn)吸煙是最重要的因素，吸煙時間越長、吸煙量越大，發(fā)病概率也就越高。吸煙者的慢性支氣管炎患病率比非吸煙者高出10倍;15%的長期吸煙者最終會患上慢阻肺，而90%以上的慢阻肺患者都是煙齡在20年以上的老煙民。

煙霧中含有焦油、一氧化碳、一氧化氮、氰氫酸、丙烯醛和尼古丁等多種有害物質(zhì)，它們會使支氣管上皮纖毛變短并發(fā)生運(yùn)動障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡的吞噬細(xì)胞和滅菌作用，從而導(dǎo)致病菌侵入引起感染。

除了吸煙之外，生物燃料和大氣污染也是導(dǎo)致慢阻肺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。女性慢阻肺患者除長期接觸二手煙之外，還有相當(dāng)一部分和生物燃料污染有關(guān)。很多農(nóng)村女性患者經(jīng)常燒柴，或燃燒牛糞、馬糞。另外，霧霾等重污染天氣，也會導(dǎo)致慢阻肺患病率危險(xiǎn)性增加。

以前大家可能關(guān)注“PM2.5和肺病之間的關(guān)系”時，只有一些籠統(tǒng)的數(shù)據(jù)，比如我國2007年的數(shù)據(jù)表明：PM2.5每提高10微克/立方米，醫(yī)院的住院率會上升3.1%;PM10每增加10微克/立方米，住院率會增加2.5%。

“但是之前一直沒有數(shù)據(jù)表明，PM2.5上升到什么程度時，肺功能下降多少?！比截伪硎尽Ｋ诘难芯繄F(tuán)隊(duì)在廣東湛江、韶關(guān)，廣州等幾個地區(qū)通過系統(tǒng)的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)PM2.5濃度上升直接導(dǎo)致人們肺功能下降。PM2.5的濃度每增加10微克/立方米，空氣污染地區(qū)居民的肺功能會下降大約26毫升;PM2.5從35微克/立方米增加到75微克/立方米時，慢阻肺的患病率危險(xiǎn)性增加2.4倍;如果PM2.5的濃度超過75微克/立方米，那么當(dāng)?shù)鼐用窕悸璺蔚奈ｋU(xiǎn)性是35微克/立方米以下地區(qū)居民的2.53倍。

鐘南山說：“以前的看法是，慢阻肺只不過是天氣不好加重慢阻肺發(fā)作。但冉教授的研究發(fā)現(xiàn)，空氣污染與慢阻肺和患病率有很大關(guān)系。從預(yù)防角度來看，除了戒煙，加強(qiáng)、加快對環(huán)境污染的治理對降低慢阻肺的患病率也非常重要?！?/p>

“對于高危人群，比如長期抽煙的煙民，農(nóng)村廚房里經(jīng)常接觸煙霧、粉塵的人群，還有重度空氣污染地區(qū)的人群，40歲之后應(yīng)該主動做肺功能檢查?！比截握f。endprint