直屬市府的慶陽“健保局”四個不一樣

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直屬市府的慶陽“健保局”四個不一樣

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醫改進入“深水區”，福建醫改的“三明經驗”倍受關注。而其中成立專門機構整合醫保，醫藥等機構職能的做法已開始在各地復制。7月3日,甘肅省慶陽市城鄉居民健康保障局正式掛牌。

與三明醫療保障局掛靠財政部門不同，慶陽市健保局雖也整合了醫保基金管理、定點機構醫保目錄內藥品和醫療服務價格監管、醫療救助等多項原先分散在多部門的職能，但直接隸屬市政府管理，凸顯四大特點：

政府職能整合后，將由健保局組織醫療機構采購藥品，再由醫保基金統一結算，把藥品價格與采購量掛鉤，部分藥品經醫療機構議價后，若采購價低于省級中標價，價差結余可歸醫療機構留用。這相當于醫保作為藥品價格的實際支付方，在藥品采購、議價過程中有一定話語權。

在醫療服務方面，原先由當地發改委主要負責監督調整醫療服務價格，現該職能劃歸健保局所有，醫保作為支付方同樣可影響醫療服務價格的制定、調整，并根據醫療機構提供的醫療服務數量和質量，給予基金支付。

在醫療機構內部，出于監管部門、醫保基金給付的要求，醫療機構每月也會組織科室、醫師，參與抗菌素使用量、患者自費藥品使用量等指標的評比，由醫療機構組織藥事委員會等點評醫師處方，對濫用抗生素、過度治療的醫師處以罰款。

除引導醫療機構行為外，醫保的杠桿作用還被用于分級診療。在慶陽市，鄉鎮衛生院被確定為負責50+n種一般疾病診治，醫保報銷比例達85%，縣級醫院負責250+n種常見病、多發病診治，醫保報銷比例為80%，等等。其中，“+n”是指各級別醫療機構，在政府規定必須負責治療的疾病種類基礎上，可依據自身能力，再選擇一些疾病納入機構的診療范圍。

目前，慶陽市城鄉居民健康保障局已正式運行并進駐市政務大廳，開設服務窗口6個，窗口主要經辦4項業務，即市直城鎮職工基本醫療、大病、生育保險參保登記和保險費核定；市直城鎮職工基本醫療、大病、生育及特殊人群等醫療費用、特殊疾病門診費用結算；異地就醫備案、直接結算；城鎮基本醫療保險個人賬戶劃轉及醫療費用支付查詢服務等。

接下來，慶陽市還將繼續完善健保局的職能和管理，按病種付費等復合型付費方式改革、醫生薪酬制度改革、醫療服務價格調整、整合城鎮職工與城鄉居民基本醫保制度等多項措施的推進，也在慶陽市政府的醫改計劃中。