我院生育保險管理現狀分析與經驗淺談

黑蘊紅，杜會征，焦衛平

(首都醫科大學宣武醫院，北京 100053)

醫院·信息·管理

我院生育保險管理現狀分析與經驗淺談

黑蘊紅，杜會征，焦衛平

(首都醫科大學宣武醫院，北京 100053)

目的：通過分析2014年—2016年婦產科就診的生育保險患者接待咨詢量和科室費用結余情況，找出生育保險管理中存在的問題，旨在不斷改進工作流程，提高生育女職工滿意度，并為順利開展“兩險合并”做好準備。方法：對2014年—2016年生育保險患者咨詢情況、婦產科收治參加生育保險患者數量與科室結余情況進行統計匯總。結果：目前存在患者對生育險的報銷政策不清楚，報銷手續仍顯繁瑣，婦產科工作人員對保險政策理解不到位等問題。結論：應加大對生育險就醫患者報銷政策的社會宣傳力度，加快推進生育保險與基本醫療保險合并一體化的工作進程。

生育保險管理；生育保險；北京市

北京市企業職工生育保險自2005年7月1日正式實施，2012年1月1日機關事業單位開始加入生育保險。生育保險作為五大社會保險之一，其功能是維護女性職工合法權益，保障女性職工在孕產期及計劃生育手術期的基本生活和身體健康。生育保險制度是國家通過合法程序制定，在參保女職工懷孕和分娩時，由于沒有辦法正常工作，國家和社會對生育女職工提供生育醫療服務報銷、生育津貼和產假等必要的經濟、假期補償和一定的醫療服務[1-2]。2016 年3 月“十三五”規劃綱要明確提出“將生育保險和基本醫療保險合并實施”，同年4 月，人社部和財政部聯合下發《關于階段性降低社會保險費率的通知》，進一步明確了生育保險和基本醫療保險合并實施工作的方案?？梢?，“兩險合一”已成定局。對醫院來說，此項改革機遇與挑戰并存，精簡了報銷流程的同時也會給醫院的醫保管理工作帶來新的挑戰。本研究對我院生育保險管理現狀進行了分析，以期為“兩險合并”后醫院更好地執行國家生育保險政策，順利開展醫療與生育保險工作提供參考。

1 資料與方法

以2014年—2016年來我院婦科、產科及計劃生育科就診的參加生育保險的患者為研究對象，通過對臨床醫生訪談、科室結余情況分析以及患者來我院醫保部門咨詢生育險報銷政策的情況進行歸納匯總，利用實證研究法，對數據進行描述性統計分析。

2 結 果

2.1 我院2014年—2016年生育保險患者咨詢情況(見表1)

表1 2014年—2016年我院醫保部門接待生育險患者咨詢情況

通過表1可以看出，從2014年—2016年，我院醫保部門每年接待生育險患者咨詢在4 000 人次以上，占總咨詢量的15%左右。來我院婦科、產科和計劃生育科就診的女職工大多數享受生育保險待遇，但大部分患者卻對生育險與醫療保險的報銷差別以及生育險的報銷政策不了解，認為在醫院發生的與生育相關的費用也可享受醫保持卡實時結算待遇，而在交費時發現費用并未報銷，故到醫院醫保部門咨詢有關政策。咨詢的問題包括：產前檢查、住院分娩、門診或住院實施計劃生育手術等的報銷方式、報銷比例及報銷應準備的材料等。例如：實施住院計劃生育手術前，門診發生的相關費用按限額支付300元，費用需由患者全額墊付，再一次性進行手工報銷。此外，患者住院分娩的醫療費用，在出院時可直接享受實時報銷。但患者通常對住院時應準備的材料不清楚，因手續不全，無法享受醫保持卡實時結算，需后續將相關材料提交給單位進行手工報銷，這也增加了患者的負擔。

2.2 我院2014年—2016年婦產科及計劃生育科室結余情況(見表2)

表2 2014年—2016年我院婦產科收治參加生育保險患者數量與科室結余情況

生育保險制度是國家對生育期婦女的一項特殊優惠政策，但其支付的范圍及金額都有嚴格的限制。生育保險的支付標準包括：按限額支付、按定額支付、按項目支付三種方式[3]。患者門診產前檢查和門診發生的計劃生育醫療費用，生育保險基金按照限額方式支付，患者住院分娩和住院發生計劃生育手術的醫療費用按照定額標準支付。例如：患者妊娠至分娩前的產前檢查費用按限額支付1 400 元，三級醫院自然分娩定額支付3 000元，剖宮產不伴其他手術的醫療費用定額支付3 800 元等。鑒于生育險特殊的付費方式，科室應時刻關注生育險患者費用的控制，否則可能產生虧損。醫院醫保部門通過對科室加強生育保險政策的宣傳培訓，使婦產科醫生在治療過程中，不僅重視醫療質量，還要注重醫療費用金額，嚴格掌握生育保險所涉及的藥品、器材和目錄。通過表2可以看出，從2014年—2016年，我院婦科、產科及計劃生育科共收治參加生育保險的患者8 697 例，每年均有生育保險費用結余，結余總額共計256.05 萬元。

3 討 論

3.1 醫院應加強對產婦及家屬的報銷政策宣傳培訓工作

通過表1可以看出，我院醫保辦公室每年接待咨詢生育險的人數均占咨詢總量的15%左右。不難看出雖然生育保險已在北京市的女職工中全面普及，但參保人員對生育保險政策及享受的待遇了解甚少。其次，社會對生育保險政策的宣傳力度有限，參保人員很難全面直觀地了解政策。為更好地方便生育保險患者咨詢，我院在門診大廳設立醫保辦公室，設專人負責接待患者政策咨詢。針對生育保險患者在就醫及報銷過程中遇到的各類問題，醫保辦公室進行了歸納總結，并印刷了“生育保險問答宣傳冊”發放給患者。在給患者答疑解惑的同時，也對其可能遇到的問題進行了宣教，盡量減少患者在報銷過程中因手續繁瑣、需多次往返醫院的問題。此外，我院作為三級綜合醫院，每年接診的孕產婦數量較多，科室任務繁重，為方便孕婦提前了解報銷政策，更好地準備相關材料，醫保辦聯合婦產科通過“孕婦學?！睂＜抑v課的形式，每期根據孕產婦在門診及住院就診中涉及的生育保險報銷流程及應準備的材料等問題進行宣傳，并對各個階段可能遇到的問題進行答疑解惑，于課后為其發放學習手冊，普及相關知識。同時，在我院門診大廳和住院服務中心設立宣傳展板，定期宣傳更新生育保險患者就醫注意事項和報銷應提供的材料等。

3.2 醫院醫保部門對醫護人員生育保險政策的宣傳教育工作必不可少

由于生育保險和醫療保險的分屬不同，作為兩個獨立的險種，兩者在報銷上存在排斥性。生育保險報銷的范圍主要涉及孕產婦及計劃生育人員的保健、治療和檢查等，而醫療保險的報銷范圍以疾病治療為主，兩者有所不同[4]。盡管醫生了解生育保險政策，但有時醫護人員可能更多地關注醫療服務質量而忽視了生育保險報銷范圍，最終導致超限額費用的問題甚至造成醫保拒付。因此，醫保辦公室定期對婦產科主任、護士長及科室網員進行培訓，科室內部再通過例會的形式，將最新政策傳達給醫護人員，確保每一名醫護人員都是生育保險政策的宣傳員，熟練掌握各種報銷政策，對患者在就醫過程中遇到的疑問給予解答。同時，針對我院婦產科、計劃生育科醫護人員在臨床實際工作中遇到的實際問題，醫保辦定期邀請北京市醫保中心生育保險科的領導來院與臨床科室負責人及醫護人員面對面交流溝通，并為大家進行專題培訓。例如：產婦可用的藥品種類、治療方式、可享受的按項目付費情況以及哪些費用應該由醫療保險承擔，哪些費用應該由生育保險承擔等。通過培訓，不僅提高醫務人員對生育保險政策的熟悉程度，了解如何在保證醫療質量的同時增加科室結余，而且減少了醫院的拒付費用，使醫護人員最大限度地利用好生育保險的限額。

3.3 提高醫療服務質量，降低患者醫療費用

由于目前生育保險的醫療費用實施限額、定額和按項目付費的報銷方式，這就要求醫院在保證醫療服務質量的同時還要注重醫療費用的管理。為了能夠降低醫療費用，產科門診負責產婦宣教工作的人員在給產婦進行宣教時根據產前各時期的特點進行宣教，讓每一位產婦做好備產準備，增加產婦自然產的信心，降低剖宮產率。助產士和婦產科護士定期進行考核，學習交流，提高接生技術和護理水平，減少產時及產后的并發癥。另外，建立切實可行的臨床路徑，使醫療標準化，進一步規范醫療行為。通過對科室規范化的管理，既可提高醫療服務質量，又能節省患者的醫療費用，給科室創造盈利。通過表2可以看出，經醫院相關職能部門和婦產科全體醫護人員的共同努力，我院2014年—2016年共收治生育險患者8 697人次，生育險費用結余總計256.05 萬元。

3.4 搭建好社保經辦機構與臨床科室間溝通的橋梁，為兩險合并工作做準備

目前北京的生育保險政策雖已有一套完整的方案，但在實際操作中仍存在一些問題。例如：患者門診就醫涉及生育險的相關費用，需由個人先行全額墊付，再一次性進行手工報銷，報銷手續繁瑣、周期較長。另外，由于生育險條款限定與臨床實際情況不同步，造成醫生很難界定生育保險報銷范圍，發生拒付費用等。人社部《生育保險和職工基本醫療保險合并實施試點方案》中明確指出“統一醫療服務管理，統一經辦和信息服務，生育醫療費用原則上實行醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算，生育保險待遇所需的資金從職工基本醫療保險基金支付”。可見，推進“兩險合并”工作勢在必行，醫院、醫保經辦機構應全面做好準備工作。醫保辦公室在對生育保險監測管理的過程中，應積極與臨床科室溝通，對婦產科主任、護士長反映的一系列在臨床應用中遇到的關于生育保險報銷的問題，應及時與醫保中心交流，并將最新反饋意見和相關政策傳達給科室，努力搭建社保經辦機構與臨床醫護人員之間的橋梁。面對兩險合并新政的出臺，醫保辦工作人員應積極學習相關文件，總結以往生育保險管理中的經驗教訓，為更好地服務臨床工作、保障患者更好地享受生育保險權益打下基礎。

綜上所述，隨著新政策的落實，加強享受生育保險待遇患者報銷政策的社會宣傳工作必不可少，經辦機構應適當通過信息化手段減輕醫療機構負擔，各部門應共同努力，加快推進生育保險和醫療保險一體化的工作進程。

[1] 黃碩旻.“兩險合并”在摸索中前進[J].就業與保障，2017(6)：12-13.

[2] 齊婷婷.中國女性生育保險制度研究[J].北方經濟，2012(4)：21-22.

[3] 王東進.讀懂生育保險和醫療保險合并實施[J].中國醫療保險，2017，4(4)：1-3.

[4] 譚楓，莫春榮.醫保政策宣傳在醫院管理中的需求及效果[J].武警醫學，2016，6(27)：636-638.

1671-8631(2017)10-0796-03

R842.6

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2017-07-25

(本文編輯：張榮梅)

黑蘊紅(1966— )，女，回族，北京市人，助理研究員，主要從事醫院醫療保險管理工作。