ADOPT模式在缺血性腦卒中患者二級預防中的應用效果▲

陳宥霖 覃春梅 周 華 覃琳惠 趙錦紅 曹炳華 鐘梅艷

(廣西壯族自治區民族醫院1 神經內科三區，2 護理部，廣西南寧市 530001)

腦卒中是常見的急性腦血管疾病，具有較高的患病率、致殘率及病死率[1]。據統計，腦卒中已成為全球第二大疾病死亡原因[2]。我國腦卒中患病率居全球首位，其病死率遠高于惡性腫瘤和心血管疾病[3]。腦卒中二級預防是針對卒中發病期的一系列預防措施，即通過持續藥物治療、控制危險因素，改善臨床癥狀，并降低卒中復發率和病死率[4]。然而，腦卒中患者出院后二級預防依從性普遍不佳。態度-定義-開放思維-計劃-實施模式(attitude-definition-open mind-planning-try it out，ADOPT)是一種以解決問題為主要目標的綜合干預模式，包括態度、定義、開放思維、計劃、實施5個步驟，旨在通過建立伙伴式的護患關系，調動患者的主觀能動性，鼓勵患者開展自我照顧活動。目前，該模式在國內已初步開展，并被證實可改善慢性病患者的自我管理行為[5]。本研究采用ADOPT模式對缺血性腦卒中患者實施二級預防，獲得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年1月我院神經內科收治的225例缺血性腦卒中患者為研究對象。納入標準：(1)年齡18～75歲；(2)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]制定的缺血性腦卒中診斷標準，且經CT/MRI檢查確診；(3)首發的腦卒中患者；(4)認知功能基本正常；(5)本市常住人口(連續居住1年以上)；(6)患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：(1)重度殘疾，生活無法自理；(2)臨床資料不全或失訪；(3)合并心、肝、腎等臟器功能衰竭。按隨機數字表法將入組患者分為對照組(n=113)和觀察組(n=112)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組：給予常規護理，即住院期間由責任護士進行健康教育，包括卒中基本知識、危險因素、治療策略、二級預防內容(包括降壓措施、降糖治療、戒煙、限酒等)等；出院時，由醫師根據病情指導其服用二級預防藥物，包括降壓、降糖、抗凝、穩定斑塊等藥物。由責任護士建立患者電子檔案，記錄患者的聯系方式、住院用藥、并發癥及出院情況等，并邀請患者加入“卒中護理微信群”并關注“神經內科”公眾號；出院后，通過電話或微信回訪，追蹤患者生活方式及用藥情況，督促患者定期門診復查，出院后連續干預6個月。

1.2.2 觀察組：在常規護理基礎上，依據ADOPT模式實施管理，出院后連續干預6個月，具體方法如下。

1.2.2.1 態度：住院期間評估患者對腦卒中二級預防的態度，20～30 min/次。方法為(1)動機訪談。通過開放式提問引導患者主動傾訴，如“您知道居家期間如何進行自我管理嗎？”“您如何看待腦卒中二級預防？”，讓患者了解腦卒中基本知識及二級預防的詳細內容，耐心解答患者疑問并適時給予肯定和鼓勵，讓患者了解二級預防的重要性。(2)同伴教育。邀請病友分享經驗和教訓，如用藥方法、病情監測、活動方式等，提高患者自我管理的信心。(3)家庭干預。與患者主要照顧者進行溝通，鼓勵其給予患者更多支持與督促，為患者創造良好的居家環境。

1.2.2.2 定義：出院前3 d讓患者了解并明確居家自我管理過程中的主要問題，每次20～30 min。方法為查閱患者住院期間的護理記錄，發放《腦卒中患者二級預防調查問卷》，從自我管理信心、生活方式、遵醫行為、信息獲取、異常情況處理5個方面，使患者了解并明確其在自我管理中遇到的問題，促使其主動改變不良行為。

1.2.2.3 開放思維：出院前2 d鼓勵患者以創造性、開放性的思維共同參與自我管理目標的制定，20～30 min/次。方法為根據上述定義的自我管理問題，鼓勵患者說出自己的建議或看法，并擬定初步的自我管理目標，如戒煙、戒酒、定期鍛煉等。目標的制定需依據患者個體情況，強調患者在其中的主體作用，護士則從專業角度予以適當指引。

1.2.2.4 計劃：出院前1 d協助患者制定行之有效的計劃，20～30 min/次。方法為以上述自我管理目標為框架，鼓勵患者自行制定詳細的計劃，護士予以專業支持，同時邀請家庭主要照顧者共同參與，給予患者鼓勵和幫助。對于存在肢體功能障礙的患者，由護士告知其具體的康復方法及康復的注意事項，患者結合自身情況進行康復訓練。

1.2.2.5 實施：在居家自護期間指導并督促患者實施計劃。(1)建章立制。制定《腦卒中患者自我管理手冊》《腦卒中出院患者回訪制度》《腦卒中出院患者回訪流程指引》等。(2)電話隨訪。于患者出院后1～3個月進行電話隨訪，詢問患者服藥、鍛煉、飲食、生活方式等情況。(3)居家訪視。于患者出院后1個月上門訪視，鼓勵并協助患者以清單形式羅列出自我管理目標及計劃，并要求患者將每日居家自護情況詳細記錄在《腦卒中患者自我管理手冊》上。(4)回院復診。告知患者到門診復診時(出院后1個月、3個月、6個月)，攜帶《腦卒中患者自我管理手冊》，并與護士共同回顧居家期間的自我管理情況；護士評價患者自我管理的效果，總結成功經驗，并協助患者針對現存問題及時調整目標和計劃。(5)微信隨訪。教會患者及家屬通過微信群與醫護人員進行線上交流，不定期向醫護人員匯報相關信息。

1.3 觀察指標

1.3.1 血壓、糖化血紅蛋白、LDL-C：分別于出院時、出院6個月后，記錄患者收縮壓、舒張壓，檢測糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)及LDL-C等指標。

1.3.2 自我管理行為：于出院后6個月采用腦卒中自我管理行為量表[7]評價患者自我管理情況，該量表包括疾病、飲食、用藥、情緒、康復、日常生活起居、社會功能及人際7個維度，共51個條目，均采用Likert 5級評分，總分51～255分，總分越高代表自我管理行為越好。

1.3.3 服藥依從性：于出院6個月后，采用服藥依從性量表[8]評價患者的服藥依從性，該量表包括5個問題，每個問題均包括“根本做不到”“偶爾做到”“基本做到”“完全做到”4個選項，總分5～20分，總分越高代表服藥依從性越好。

1.3.4 生活質量：于出院6個月后，采用腦卒中生存質量量表[9]評價患者生活質量，該量表包括家庭活動、視覺、運動、語言、體能、情緒、性格、肢體活動、思維能力、社會功能、自理能力及工作能力12個維度，共49個條目，每個條目得分1～5分，總分49～245分，總分越高代表生活質量越好。

1.3.5 預后：出院后持續隨訪6個月，統計患者卒中復發率及病死率。

1.4 統計學分析 數據采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用獨立t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者血壓、HbA1c、LDL-C水平的比較 出院時，兩組患者血壓、HbA1c、LDL-C水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；出院6個月后，兩組患者收縮壓和舒張壓均較出院時升高，但觀察組低于對照組(均P<0.05)；兩組患者HbA1c及LDL-C水平均較出院時降低，且觀察組低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血壓、HbA1c、LDL-C水平比較(x±s)

組別nHbA1c(%)出院時干預后6個月t值P值LDL-C(mmol/L)出院時干預后6個月t值P值對照組1137.74±0.975.93±0.547.344<0.0013.09±0.412.87±0.322.6810.021觀察組1127.55±0.845.51±0.6910.848<0.0013.15±0.532.41±0.369.018<0.001 t值0.1585.0870.13610.132P值0.8970.0070.989<0.001

2.2 兩組患者自我管理行為、生活質量及服藥依從性的比較 出院6個月后，觀察組自我管理行為、生活質量及服藥依從性評分均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者自我管理行為、生活質量及服藥依從性評分的比較(x±s,分)

2.3 兩組患者復發率及病死率的比較 隨訪6個月，觀察組復發率及病死率均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腦梗死復發率及病死率的比較[n(%)]

3 討 論

3.1 ADOPT模式護理干預可改善缺血性腦卒中患者自我管理行為，提高服藥依從性 作為腦卒中二級預防的關鍵策略，自我管理有助于改變患者的不良生活行為，促進其康復[10]。但穆欣等[11]的研究表明，我國首發腦卒中患者自我管理意識普遍缺乏，自我管理行為處于中等偏下水平。目前，腦卒中患者自我管理干預以集體宣教為主，大多是單純的傳遞知識，對患者內在動力的關注不足，難以調動患者自我管理的主動性和積極性[12]。良好的問題解決能力是慢性疾病患者進行長期自我管理的關鍵。本研究基于ADOPT 模式的態度、定義、開放思維、計劃、實施5個步驟對缺血性腦卒中患者開展健康教育，通過共同擬定管理目標、計劃方案和實施細節，幫助患者識別腦卒中的危險因素，指導其遵醫囑服藥，并督促其按計劃執行居家康復鍛煉；建立多元化支持體系，強化家庭、同伴及醫護的角色功能，使患者真切感受到來自醫院、家庭及社會的關心，增強自我管理信心，使其能主動思考自我管理的相關問題，真正認識到自我照顧的責任，促使其積極執行自我管理，從而形成良性循環[13-14]。本研究結果顯示，干預6個月后，觀察組患者的自我管理行為評分及服藥依從性評分均高于對照組(P<0.05)。提示相較于傳統護理，基于ADOPT模式的護理更有助于改善腦卒中患者的自我管理行為，提高其服藥依從性。

3.2 ADOPT模式護理干預可降低缺血性腦卒中發病風險，提高患者生活質量 糖尿病、冠心病及高血壓均為腦卒中發生的獨立危險因素，與不良生活方式有關，可防可控[15]。而要實現科學的自我管理，行之有效的健康教育十分重要。ADOPT模式提倡護患雙向互動式交流，不僅有助于提高患者對腦卒中知識及高危因素的認識，還可促使患者思考自己在二級預防中的角色及應承擔的責任，改變不良生活方式，主動地挖掘日常生活中自己可以做到或改善的地方。此外，護士與患者共同學習、討論、分析居家自我管理的知識、技能和問題，更為有效地為患者提供情感支持及應對策略，減少不良情緒，從多方面入手提升患者生活質量[16]。本研究結果顯示，干預6個月后，兩組患者收縮壓和舒張壓均較出院時升高，但觀察組低于對照組(均P<0.05)；兩組患者HbA1c及LDL-C水平均較出院時降低，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。提示患者出院后居家期間血壓均有不同程度的升高，疾病控制效果差于住院期間，但采用ADOPT模式護理的患者血壓控制水平明顯優于對照組，而血糖水平和血脂水平均得到很好的控制，且觀察組優于對照組。

3.3 ADOPT模式護理干預可降低腦卒中復發率及病死率 據統計，腦卒中5年復發率高達40%以上[17]。本研究結果顯示，觀察組患者復發率及病死率均低于對照組(P<0.05)。提示開展ADOPT模式護理干預，可通過提高腦卒中患者二級預防依從性，改善臨床預后，從而降低腦卒中復發率和病死率。

3.4 小結 本研究基于ADOPT理論框架對缺血性腦卒中患者實施二級預防，不僅契合了腦卒中患者尋求醫療支持、促進自我管理的初衷，也確保了護理服務的連續性和持續性。后續我們將增加樣本量、延長觀察時間，進一步分析該護理模式對缺血性腦卒中患者二級預防的干預效果，并將其推廣于臨床。