基于電子病歷的護理不良事件網絡直報管理系統設計與臨床應用

袁夏至，田小玲，孟肖紅，盧友傳

(杭州師范大學醫學院附屬蕭山第一醫院，浙江杭州 311201)

基于電子病歷的護理不良事件網絡直報管理系統設計與臨床應用

袁夏至，田小玲，孟肖紅，盧友傳

(杭州師范大學醫學院附屬蕭山第一醫院，浙江杭州 311201)

為提高護理不良事件直報依從性和管理安全性，利用醫院電子病歷版本升級的契機，設計開發了護理不良事件網絡直報管理系統，設置護理不良事件標準分類、逐級上報、實時反饋、實時查詢、統計分析等功能，患者基本信息可以從電子病歷中自動導入生成，表單填報以勾選與輸入相結合的方法。使用該網絡直報系統1年后，護士上報不良事件275起；臨床護士對使用網絡直報管理系統滿意度為99.0%，護理管理者對使用網絡直報管理系統的滿意度為96.7%。

電子病歷；護理；不良事件；網絡直報

護理不良事件是指在診療護理過程中任何可能影響患者的診療結果、增加患者痛苦和負擔并可能引發護理糾紛或事故的事件[1]。目前國內外許多醫院通過網絡開展不良事件上報[2-4]，但由于軟件的開發與使用必須與醫院自身的醫療信息系統相結合,無法照搬他家，故需要研發適合自身的信息系統[5]。本院非懲罰性不良事件上報制度已開展多年，各病區以電子文檔形式通過醫院辦公系統上傳護理不良事件，護理部寫好反饋意見再傳回到科室，絕大多數護士反映上報資料過于繁雜費時，護士有時找不到合適上報的表格，不能及時上報，影響上報的依從性，且不能進行實時查看、反饋，也不利于數據統計。為提高護理不良事件的直報依從性和管理安全性，本院利用醫院電子病歷版本升級的契機，設計開發了護理不良事件網絡直報管理系統，臨床應用1年來，取得一定的成績，現報告如下。

1 系統的設計與應用

1.1 設計思路 查閱相關文獻[5-9]，結合浙江省護理不良事件網絡上報系統[10]的資料信息，同時遵循便捷性和實用性原則，開發設計智能化護理不良事件網絡直報管理系統，確保護理安全[11]。網絡直報管理系統應具有護理不良事件類別、逐級上報、反饋、實時查詢、統計分析等功能。

1.2 系統的環境 系統的架構是基于BS(Browser Server)瀏覽器服務器模式。服務器環境：程序服務器系統的操作系統為Windows Server 2008，運行環境為WAS7+JDK1.5；數據庫服務器系統的操作系統為Red Hat Enterprise Linux Server release (2.6.18-308.el5)，運行環境為Oracle 11.2.0.4.0數據庫。客戶端運行環境：軟件所要求的硬件設備最小配置為處理器為PIV1.2 GHz，內存為2 024 M，硬盤空間為1G，操作系統為Windows XP。客戶端網絡瀏覽器要求為Internet Explorer 8.0 版本以上。

1.3 系統功能的實現 依托醫院新升級的電子病歷系統護士站界面植入護理不良事件上報模塊，該模塊的二級目錄有給藥錯誤、針刺傷、燙傷、壓瘡、跌倒/墜床、管道滑脫、特殊治療錯誤、標本采集錯誤等8個單獨上報通道，每個上報通道填報以單選、多選與文字描述相結合，不良事件發生的一些關鍵節點要求護士如實描述，患者的基本信息在填報時會自動生成，需要的病情可以在填報界面的病歷資料中選中相應的內容進行復制粘貼。

1.3.1 護理不良事件上報及處理 在電子病歷系統護士站的護士填報界面，根據護理不良事件的類別，點擊相應類別的護理不良事件上報通道，在該通道界面按提示進行填寫。護理不良事件上報內容：患者的一般信息，發生的時間、班次，當事人的工作年限、學歷、職稱、性別，發現者的工作年限、學歷、職稱、性別，同時系統列出有可能導致錯誤的環節供填報者選擇，沒有合適的選擇可自行添加，造成的后果按不良事件網絡上報系統[10]設無、輕度、中度、重度、死亡。輕度以上要求具體描述由于該不良事件對患者造成的傷害情況。填報者完成表單填寫后點擊提交交到相應病區管理的護理不良事件模塊中待護士長審核。護士長進入該模塊可以看到護士遞交的待審核的不良事件報表，根據護士填報的情況，進行實地調查，組織科內討論、查找發生的原因，提出整改措施，在護士填寫的內容下面有科室討論記錄模塊，可以輸入以上內容，完成后提交到護理部管理界面的護理不良事件模塊中。相應的大科護士長進入該管理界面的護理不良事件模塊的科護士長待審核中可以看到各科上報的不良事件，科護士長根據每個科上報的不良事件報表到實地了解，幫助尋找不良事件發生的真正原因，對整改措施進行補充和修改，在科室填寫的下面有一欄為科護士長填寫，科護士長填寫處理情況后提交到護理部管理界面的不良事件模塊中。護理部打開該模塊就可以看到全院經過科護士長審核后的護理部待審核的護理不良事件，進行最終分析定性，護理部審核通過后，護士長在相應的病區管理中可以在審核通過中看到護理部的分析定性。

1.3.2 系統權限的設定 根據本院護理管理三級體系，權限設計為逐級審簽上報流程。護士通過用戶名及密碼進入電子病歷系統護士站，在不良事件上報模塊中填報相應類別的護理不良事件，護士可以修改、查看自己填寫的不良事件表單，提交后僅本單元護士長可見。護士長在病區管理的不良事件上報模塊中可以審核、修改該表單，保存簽名提交后等待審核意見。科護士長在護理部管理界面的不良事件上報模塊中的科護士長審批中可以審核、修改、查詢所管科室的全部不良事件。護理部主任在護理部管理界面的不良事件上報模塊中的護理部審批中可查看審核全院各單元所有的表單和各類匯總表。

1.3.3 查詢功能 在每個病區管理界面的不良事件上報模塊中，護士長打開頁面可以看到本科室護士填報的護理不良事件報表，護士長未審核提交的報表按日期先后時間倒排。審核情況一欄分為全部、未提交、待審核、審核通過、審核未通過，可以對不同狀態進行查詢，也可以根據發生時間查詢。可以選中任意一條護理不良事件雙擊進入該事件所有上報內容，選中任意一條護理不良事件單擊右鍵會有查詢功能，點擊進入該患者的病歷資料，可以查看患者的所有信息。科護士長和護理部權限的界面和病區管理有同樣的查詢功能，也可按科室查詢。在科護士長和護理部權限默認界面是需要待審核的不良事件。

1.3.4 分析功能 在每個病區管理及護理部管理界面的其他模塊中，實現八大不良事件的分類報表，系統能自動統計上報的不良事件數，每類護理不良事件按照其關鍵環節，根據事件錄入字段實現自動統計、歸類，自定義導出報表，可以以科室、全院為單位，以不良事件類別為單位，按需進行統計分析。上報的所有不良事件可以以單個事件填報的表格以PDF格式導出、保存。

2 評價與結果

2.1 評價指標 使用網絡直報管理系統前后1年內護理不良事件上報情況；使用網絡直報管理系統1年后調查臨床護士及護理管理者對使用網絡直報管理系統滿意度。使用網絡直報管理系統滿意度調查表，包括便捷性和實用性兩個方面，對兩者均滿意者為總體滿意，其中有一方面覺得不滿意列為不滿意。滿意率=總體滿意人數/總調查人數×100%。

2.2 結果 2014年1月至12月，開放床位1 339張，全院護士760人，護理單元40個，收治患者49 276例；2015年1月至12月，開放床位1 364張，全院護士825人，護理單元41個，收治患者50 286例，使用網絡直報管理系統前后1年內護理不良事件上報情況見表1。調查200名臨床護士、30名護理管理者對使用網絡直報管理系統的滿意度見表2。

表1 使用網絡直報管理系統前后1年內護理不良事件上報情況

注：1)由于網絡直報管理系統沒有其他護理不良事件上報通道，仍采用原來方法上報

表2 臨床護士及護理管理者對使用網絡直報管理系統的滿意率

3 體 會

3.1 護理不良事件網絡直報管理系統實用性好 安全文化是近幾年被引入醫院安全管理的一種新理念，其中最重要的是主動上報文化，即系統內人人都具有主動報告不良事件的意愿，員工不因報告事件而受到懲罰，并從事件中進行學習[12]。本院經過近幾年的不斷學習與教育，主動上報的文化已基本形成，但由于以前采用以電子文檔形式通過醫院辦公系統上傳護理不良事件，護理部寫好反饋意見再傳回到科室，絕大多數護士反映填報費時、缺乏標準，不能及時上報。隨著信息技術不斷發展，以及浙江省護理不良事件網絡上報系統使用，筆者在此基礎上開發符合本院實際情況的網絡直報管理系統，并嵌入到本院新升級的電子病歷系統中，成為其中一個模塊，在該模塊中，護士可以在發生事件的第一時間填寫表單，患者的基本信息可以自動導入生成，還可以直接查詢所需要的患者信息，有需要的病情直接可以復制粘貼，并且每一類的不良事件都有明確需要填寫的項目，大部分只需要單選或多選即可，簡化了填報的流程，信息正確、及時、完整，從而提高了護士上報不良事件的及時性。

3.2 護士對使用網絡直報管理系統滿意率高 傳統護理不良事件上報以電子文檔方式傳輸不方便，有很多中間環節容易出錯，會出現科室統計數據與護理部統計不一致，不利于反饋信息的及時傳達；上報單據以電子文檔形式保存，在管理部門對每月、每年不良事件進行分析、匯總時需要人工進行統計分析，費時還有可能出錯。采用網絡直報管理系統后，護士通過網絡直報，只要有網絡、有電腦，可以按提示信息提交上報信息，傳遞非常快捷，護士長、科護士長看到信息后，經審核提交護理部，同時按護士職務設置權限，有利于不同級別護士實時了解整個事件的發生經過，針對事件提出有效的改進意見，并可以實時反饋；護理管理部門還可以對護理不良事件進行分類、分科室匯總，代替了以往的手工統計數據，增加了準確率、節約人力成本，提高了統計分析效率；網絡直報系統同時實現了護理部對護理安全的動態監控與管理，護理部每日通過網絡直報系統查看41個護理單元上報護理不良事件情況，以了解全院護理安全動態情況，由于本直報系統還設置了每類事件上報的一些關鍵節點，根據這些關鍵節點電腦會自動分類匯總后導出，方便后續護理管理人員尋找事件發生的原因，分析出事件發生的真因，針對真因落實整改措施，以達到事半功倍的效果。研究顯示，臨床護士對該系統的滿意率為99.0%，護理管理者對該系統的滿意率為96.7%。

3.3 網絡直報系統有待改進之處 在上報過程中發現系統現有的八大類類別不能包含所有的不良事件，有些與患者安全相關的和非正常的護理意外事件等不能在上述表單中上報，還需設計增加上述表單無法涵蓋時可以供上報的表單。還有一個問題是，該直報系統是嵌入在電子病歷系統中，只適用于住院患者上報用，對于門急診、輸液室等非住院科室無法進入該系統上報，還需在開發門急診電子病歷系統時解決該問題。

[1] 李包羅,李海陽．我國區域衛生信息化項目進展情況分析[J]．中國數字醫學，2009,4(11)：4-9．

[2] 王秀珍,陳曉琳.開放式信息上報系統聯合閉環式反饋控制模式對護理不良事件的管理[J].中國實用護理雜志,2015,31(6):457-458.

[3] NPSF.Advanced incident managment system (AIMS)[EB/OL].(2010-08-23)[2012-05-23]．http://www．apsf.net.au/products.php.

[4] NPSA.Seven steps to patisnt safety[EB/OL]．(2010-08-06)[2012-05-23]．http://www.nrls.npsa.nhs.uk/re-sources/collections/seven-steps-to-patisnt safety/?entry-id45=59787.

[5] 史婷奇,陳湘玉,陸勝美.護理安全事件信息化管理系統的設計與應用[J].護理學雜志,2012,27(21):6-8.

[6] 曹潔,陸小英,俞磊.醫院護理不良事件電子上報系統的開發與應用[J].護理研究,2011,25(4):1014-1015.

[7] 馬惠,王菊廷.網絡信息化直報系統在護理安全不良事件管理中的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報,2015,36(34):5298-5299.

[8] 徐東娥,錢援芳,許麗菲.基于信息化的護理不良事件管理[J].護理與康復,2013,12(10):983-984.

[9] 冷婧,關欣,王蕾.基于因素分析法的三級甲等醫院護理不良事件上報系統設計與應用[J].中國護理管理,2015,15(6):705-708.

[10] 徐林珍,黃麗華,胡斌春.浙江省護理不良事件網絡上報系統的構建與應用[J].中華護理雜志,2009,44(12):1101-1102.

[11] 陳黎明,卞麗芳,馮潔惠,等.數字化移動護理信息模塊的設計和應用[J].護理與康復，2013，12(5)：481-483.

[12] 謝惠蘭,羅敏,歐陽慶,等.累計考核管理模式在護理安全管理中應用的效果評價[J]．中國實用護理雜志,2014,30(18):27-32．

R197.323.1

C

1671-9875(2017)10-1101-03

袁夏至(1976-)，女，本科，副主任護師，護理部主任.

2017-04-16

田小玲，杭州師范大學醫學院附屬蕭山第一醫院

杭州市科技發展計劃項目，編號：20140633B49

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.026