三叉神經痛周圍支改良撕脫術與單純周圍支撕脫術治療效果對比研究

王之恒，朱良明，陳 亮，姚 禹

（皖南醫學院弋磯山醫院口腔頜面外科，安徽 蕪湖 241001）

三叉神經痛周圍支改良撕脫術與單純周圍支撕脫術治療效果對比研究

王之恒，朱良明，陳 亮，姚 禹

（皖南醫學院弋磯山醫院口腔頜面外科，安徽 蕪湖 241001）

目的對比三叉神經痛周圍支改良撕脫術與單純周圍支撕脫術治療效果。方法 選擇2012年6月～2015年6月我科收治的三叉神經痛第Ⅱ支，或第Ⅲ支疼痛患者48例，按住院時間先后順序分組，每2例患者，先入選對象入選對照組，單純周圍支撕脫術治療，后入院對象入選觀察組，采用周圍支改良撕脫術治療，每組對象24例。隨訪24個月，評價療效。結果 術后2年觀察組治愈率高于對照組，整體療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 三叉神經痛周圍支改良撕脫術療效肯定，較單純周圍支撕脫術，疼痛控制時間更長，復發率較低，有一定的應用價值。

三叉神經痛；周圍支撕脫術；改良術；療效

三叉神經痛是指在三叉神經分布區域內出現陣發性、針刺樣、電擊樣劇烈疼痛，歷時數秒至數分鐘，疼痛呈周期性發作，間歇期無癥狀，國外發生率約為1.5～27/10萬，國內發病率約為60/10萬，好發于中老年人，女性多于男性[1]。臨床上對于藥物治療無效，年老體弱，不能耐受或不愿行開顱手術者，可選用三叉神經周圍支撕脫術。有學者研究發現，在切斷感覺神經后，會出現神經斷端再生，故常規撕脫術后不久三叉神經痛即可復發。我們擬改良周圍支撕脫術術式。本次研究選取2012年6月～2015年6月48例對象，對比分析不同手術方式對遠期治療效果的影響，探索三叉神經痛更理想的治療方式，指導以后的臨床工作。

1 資料及方法

1.1 一般資料

擬選擇以2012年6月～2015年6月我科收治的三叉神經痛第Ⅱ支、或第Ⅲ支疼痛患者作為研究對象。納入標準：①經臨床檢查“扳機點”及定分支檢查，明確診斷為眶下神經痛（三叉神經第Ⅱ支），或下牙槽神經痛（三叉神經第Ⅲ支）；②藥物治療無效或不愿藥物治療，也不愿接受微血管減壓或射頻熱凝等治療，同意行周圍支切斷撕脫患者；③知情配合治療及隨訪。排除標準：①繼發性三叉神經痛；②存在手術禁忌癥；③拒絕參與研究。退出標準：①未獲得隨訪；②采取其他干預治療方法。入選對象48例，按住院時間先后順序分組，每2例患者，先入選對象入選對照組，后入院對象入選觀察組。對照組：24例，其中男7例、女17例，年齡47～81歲，平均（69.3±10.2）歲；病程6月～15年；術前均有口服卡馬西平史；三叉神經第Ⅱ支痛14例，三叉神經第Ⅲ支痛10例。觀察組：24例，其中男8例、女16例，年齡50～81歲，平均（68.0±11.2）歲；病程8月～20年；術前均有口服卡馬西平史；三叉神經第Ⅱ支痛15例，三叉神經第Ⅲ支痛9例。兩組對象一般資料差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：常規術前準備包括：相關檢查，排除手術禁忌癥，手術風險評估與告知，談話簽字，術前禁食，術區備皮，藥物皮試，必要時術前藥物治療。

1.2.2 手術方式：（1）三叉神經第Ⅱ支痛：①觀察組：采用三叉神經痛眶下神經改良撕脫術。患者全麻后，于患側上頜前庭溝做切口，長約4.0 cm，切至骨面，順骨面剝離粘骨膜瓣，顯露眶下孔后，沿眶下孔走形方向用磨鉆磨除約3～5 mm厚骨質，去除一段眶下神經，結扎并電灼神經近心端，撕脫各遠心端分支，再于眶下孔附近制備一小片骨皮質（直徑約1.0 cm的圓形骨片）覆蓋于預備過的骨孔處，使骨斷面貼合，而供區必要時選用骨蠟止血。沖洗創腔后，縫合關閉創口，術后局部加壓包扎（單眼包扎）。②對照組：采用單純眶下神經撕脫術。同法切開，顯露眶下神經后，直接撕脫一段神經纖維，電灼近心端，眶下孔不做處理，最后關閉創口，術后加壓。（2）三叉神經第Ⅲ支痛：①觀察組：采用三叉神經痛下牙槽神經改良撕脫術。患者全麻后，沿翼下頜皺襞稍外做一長約3.5 cm切口，順骨面分開骨膜，顯露并找到下牙槽神經，結扎并電凝近心端。從下頜前庭溝做切口，顯露頦孔后，抽出下頜神經管內的神經，并撕脫各遠心端分支。再沿頦孔走形方向用磨鉆磨除約3～5 mm厚骨質，于鄰近制備一小片骨皮質覆蓋于預備過的骨孔處，使骨創面貼合，供區擇情使用骨蠟止血。沖洗創腔后，縫合骨膜及粘膜各層，必要時留置皮片引流條引流，術后頦孔區行四尾帶局部加壓包扎。②對照組：采用單純下牙槽神經撕脫術。同法切開翻瓣后，顯露并找到下牙槽神經，結扎并電凝近心端。從下頜前庭溝做切口，顯露頦孔后，抽出下頜神經管內的神經，并撕脫各遠心端分支。頦孔內不做處理，最后關閉骨膜及粘膜各層，必要時留置皮片引流條引流，術后頦孔區行四尾帶局部加壓包扎。

1.2.3 術后處理：術后止血藥、抗炎預防感染對癥處理。全麻后6小時進食流質，對于第Ⅲ支撕脫后留置皮片引流條的，2天即可拆除。術后第二天攝X線片，觀察小骨片情況。視患者情況逐漸調整飲食。

1.3 觀察指標

術后1、3、6、12、24月定期隨訪，記錄患者疼痛重新出現時間。術后三月后攝X線片觀察小骨片愈合情況。

1.4 療效判定

隨訪2年，根據Burchiel標準判斷療效。治愈：術后2年無疼痛發作，疼痛癥狀完全消失，無需藥物配合治療；好轉：疼痛癥狀明顯減輕，疼痛范圍縮小，不需藥物治療；無效（復發）：疼痛癥狀無明顯改善，需用藥物或其他方法治療。

移植骨片成活的判定：局部無壓痛，無縱向叩擊痛；局部無異?；顒?；三月后X線照片顯示骨片邊緣線模糊，有連續性骨痂形成，與術后第二天X線片對比骨質密度無降低。

1.5 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行統計學計算，療效指標采用率表示，采用x2檢驗比較，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

觀察組治愈率高于對照組（x2=5.371，P=0.020），整體療效優于對照組（x2=6.395，P=0.041），差異有統計學意義（P＜0.05）。移植骨片成活率達到100%。見表1。

表1 術后2年觀察組與對照組臨床療效對比 [n（%）]

3 討 論

三叉神經痛發生機制較復雜，病因不明，長期存在多種學說假設。認可度較高的有血管神經壓迫學說[2]。三叉神經根微血管減壓術近期療效可達80%以上，但需開顱，很多患者不能接受。藥物治療三叉神經痛首選卡馬西平，但長期服用副作用較多，比如眩暈、嗜睡、惡心、皮疹、消化障礙、白細胞減少、共濟失調、肝功能損害等。META分析針灸、藥物治療僅能夠控制癥狀，并不能有效預防復發[3-4]。射頻溫控熱凝術雖然止痛效果較好，但復發率較高，并發癥和不良反應較多。對于藥物治療無效或不愿藥物治療，既往治療無效或不愿開顱行微血管減壓術或射頻溫控熱凝術等治療，充分溝通后可行周圍支切斷撕脫術。

傳統的周圍支切斷撕脫術治療三叉神經痛，術后不久即可復發。孫樹平等研究發現三叉神經痛術后疼痛復發，可見被切斷的神經斷端再生，并沿神經孔再次穿出，形成多個大小不等的神經瘤，故復發的關鍵在于預防神經斷端的再生[5]。曾有學者使用種植體填塞神經孔，所選種植材料是表面經處理過的鈦合金，是一種良好的骨組織相容性種植材料，在與骨孔相結合時，材料表面的有效成分確保了物理性結合和化學性結合，以達到理想的骨結合，使骨孔完全阻塞。阻斷了被切斷的神經再次穿出神經孔外的通道，有效地阻止術后“扳機點”的誘發性劇痛，降低了復發率。但種植體價格比較昂貴，接受率低。我科采用鉆取或鑿取小骨片覆蓋于神經孔處，使骨板一期愈合，同樣能阻止感覺神經長出神經孔，達到治愈目的，從而降低術后復發率[8]。本研究顯示，移植骨片存活率達到100.0%，隨訪2年治愈率達到70.83%，高于對照組37.50%，療效肯定。鑒于觀察時間有限，更遠期療效尚不確定，有待進一步隨訪。

小結：三叉神經痛周圍支改良撕脫術療效肯定，較單純周圍支撕脫術，疼痛控制時間更長，復發率較低，有一定的應用價值。

[1] 周良輔.現代神經外科學[M].第二版.上海:復旦大學出版社,2015,1257-1271.

[2] 張志愿.口腔頜面外科學[M].人民衛生出版社,2012,406.

[3] 周杰,梁宜,陳勤,等.電針治療三叉神經痛隨機對照研究的Meta分析[J].上海針灸雜志,2017,36(4):478-483.

[4] 李升,向紅,黃玉珊,等.奧卡西平治療原發性三叉神經痛的Meta分析[J].中國老年學雜志,2015,35(24):7156-7158.

[5] 孫樹平,杜小銘,韓榮紅,等.三叉神經痛周圍支撕脫術后復發的原因分析及處理[J].口腔頜面外科雜志,2008,18(3):185-188.

[6] 魏建華,劉寶林,付濤,等.四種鈦種植體表面在模擬體液中誘導磷灰石沉積的研究[J].口腔醫學研究,2003,19(1):25-27.

[7] 李靜其,張錦清,李丹.采用種植體填塞神經孔治療三叉神經痛[J].口腔醫學.2003,23(6):377.

[8] 劉云鵬,姜俊杰,孫濤,等.游離骨折塊移位距離對骨折愈合影響的實驗研究[J].中華創傷雜志.2010,26(10):923-929.

R745.1+1

B

ISSN.2095-8242.2017.041.7970.02

皖南醫學院中青年科研項目（編號WK2013F27）：三叉神經痛周圍支改良撕脫術與單純周圍支撕脫術治療效果對比研究

本文編輯：李新剛