刁雪紅，郭 妤，陳 悅，金佳美，陳 璐，詹 嘉

（復旦大學附屬華東醫院，上海 200040）

?頭頸部影像學?

剪切波彈性成像技術在評價A型肉毒毒素注射咬肌中的應用

刁雪紅，郭 妤，陳 悅，金佳美，陳 璐，詹 嘉

（復旦大學附屬華東醫院，上海 200040）

目的：應用剪切波彈性成像技術（SWE）評估A型肉毒毒素注射咬肌瘦臉的治療效果。方法：20例咬肌肥大患者，共40側咬肌，接受A型肉毒毒素注射前后分別行二維超聲及剪切波彈性成像檢查，常規超聲測量松弛狀態和收縮狀態下咬肌的厚度，SWE于兩種狀態下評估咬肌硬度，通過隨訪記錄注射前、注射后1周、1月、3月、6月的各項指標，評價SWE在A型肉毒毒素注射咬肌中治療效果評估的價值。結果：A型肉毒毒素注射后1周開始，無論是松弛狀態還是收縮狀態下咬肌厚度均減小，硬度減低，3月隨訪測量變化最明顯，咬肌厚度明顯縮小，松弛狀態下平均縮小約22.2%±4.2%，收縮狀態下平均縮小約22.8%±5.3%，肌硬度也明顯下降，松弛狀態下楊氏模量值平均縮小約19.5%±3.4%，收縮狀態下平均縮小約60.4%±5.8%，6月時厚度及硬度開始恢復。結論：SWE用于動態觀察咬肌的肌張力，結合其厚度變化，定量評價A型肉毒毒素注射瘦臉的藥物療效，為二次注射提供最佳的時間與劑量參考。

肉毒毒素類；咬肌；超聲檢查

近年來A型肉毒毒素注射咬肌作為良性咬肌肥大的非手術治療方法，因損傷小、恢復快，起效明顯、操作方便等優勢在整形美容領域得到廣泛應用，成為目前常用的微整形技術之一[1]。但注射部位的不當或藥物過量會都會引起局部的肌肉凹陷、苦笑面容等并發癥。剪切波彈性成像（SWE）是一種新的彈性成像模式，其可測量反映組織彈性的數值——楊氏模量的絕對值[2]。本研究應用SWE觀察A型肉毒毒素注射后不同時段咬肌厚度與硬度的改變，評價其瘦臉效果，為A型肉毒毒素注射瘦臉提供較好的客觀指標，指導多次注射時間與劑量，避免不良反應的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年10月—2015年5月來我院要求咬肌注射者20例，女18例，男2例，年齡20～57歲，平均31.5歲，所有注射者之前均未進行過A型肉毒毒素注射。

1.2 A型肉毒毒素注射方法

A型肉毒毒素為國產的衡力A型肉毒毒素，100 U/支，貯藏溫-50℃。使用前以生理鹽水稀釋，將肉毒桿菌毒素A稀釋成50～100 U/mL，注射50 U/側，以耳屏切跡至口角連線與下頜角最低點至外眥連線的交點為中心，進針時囑患者咬緊牙關，將藥液均勻注入肌肉中層。

1.3 超聲檢測方法

應用法國SuperSonic Imagine Aixplore超聲診斷儀，檢查方法采用儀器預設置檢查肌骨的條件，采用L4-15線陣探頭，頻率12 MHz，患者仰臥位，暴露顏面部，以平行下頜骨體部下緣上方1 cm的平行線為測量部位,于患者放松及咬緊牙關時凍結圖像，分別測量松弛狀態及最大收縮狀態下咬肌的厚度,每種狀態各測量3次,取平均值，單位以毫米表示。然后加用SWE模式，取樣框即圓形感興趣區統一為7～10 mm，默認楊氏模量量程為 0～460 kPa，系統自動計算出Q-box區域內肌肉組織的所有楊氏模量值，選擇平均楊氏模量值的均值進行統計。所有測量分別于A型肉毒毒素注射前、注射后1周、1月、3月、6月檢測，以上操作均由一名醫師完成。

1.4 統計學方法

SPSS 19.0統計軟件包進行數據處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

所有注射者，咬肌未發生異常液化、壞死等不良反應。與A型肉毒毒素注射前比較，注射后1周、1月、3月、6月無論是松弛還是收縮狀態咬肌厚度與硬度均較注射前減小。3月時變化最明顯，咬肌厚度明顯縮小，松弛狀態下平均縮小約22.2%±4.2%，收縮狀態下平均縮小約22.8%±5.3%；肌硬度也明顯下降，松弛狀態下平均下降約19.5%±3.4%，收縮狀態下平均下降約60.4%±5.8%。6月時咬肌厚度及硬度開始恢復。SWE硬度值變化與二維超聲測量咬肌厚度趨勢一致（表 1，2，圖 1）。

表1 A型肉毒素注射后不同時間段咬肌厚度及硬度變化

表2 A型肉毒毒素注射后不同時間段咬肌厚度及硬度變化的減少率（%）

圖1 A型肉毒毒素注射后不同時間段咬肌厚度及硬度變化。Figure 1. The thickness and hardness changes of muscle at different time after A botulinum toxin injection.

3 討論

微整形已發展成一種流行趨勢，其中A型肉毒毒素在除皺和瘦臉注射人次最多，最受歡迎。A型肉毒毒素咬肌注射可使面下1/3輪廓變小，達到瘦臉效果。咬肌是影響面部下1/3外觀的重要因素，是咬合動作的主要執行肌肉，其與頰肌、顳肌、翼內肌、翼外肌、口輪匝肌等一起，協同作用，共同完成咀嚼動作。用力的咬牙時，面頰兩側比較硬的部位就是咬肌[3]。A型肉毒毒素是一種神經毒素，其與神經肌接頭的突觸前膜上的受體結合，阻斷乙酰神經膽堿的釋放，從而麻痹部分肥大的咬肌，導致廢用性萎縮發生，使得原本肥厚增生的肌肉松弛縮小，達到瘦臉美容的功效[4]。注射A型肉毒毒素瘦臉后是可恢復的，在6～8月后，A型肉毒毒素的阻斷作用逐漸消失，部分已經萎縮的咬肌再次增生，咬肌體積增大，即發生“反彈”，還需要再次注射才能維持效果。少數人可能對藥物不敏感而導致效果不明顯，通常大多人群注射2～3次后能長時間保持，但也有少數者需注射4～6次。此外，因為咀嚼習慣，兩側咬肌會有輕度的不對稱，明顯不對稱者A型肉毒毒素注射劑量也有不同。傳統的效果評估方法是通過觸摸、標尺測量，但誤差大，拍照對比觀察主觀性也較強。也有學者通過咬肌的CT重建觀察注射效果，雖精準但耗時有輻射，患者不易接受。

目前，超聲成像技術對肌肉骨骼運動系統研究的應用越來越受到關注，已有研究顯示超聲是一種準確、可靠、可重復的體外檢測肌肉形態功能的方法[5]。超聲測量咬肌厚度已被證實可以客觀評價A型肉毒毒素注射咬肌厚度的變化[6-7]，本研究應用常規超聲及SWE測量咬肌的厚度及硬度，評估A型肉毒毒素注射在咬肌中的應用。SWE的成像原理主要包括剪切波的產生、剪切波的捕捉、信息的收集及計算。此技術已經被證明不依賴操作者并且可重復性強于靜態彈性成像，除此之外還具有以下優勢：二維彩色硬度圖直觀；可測量的剪切波速度，量化彈性數值，避免主觀性；成像過程安全，重復性好。SWE結合傳統二維成像可實時觀察人體組織的彈性值，全面真實反映一個解剖病灶（周邊、中央、邊緣）內不同區域的彈性值，更敏感、更特異的輔助臨床鑒別診斷，客觀間接反映組織不同的生理狀態[8]。

本研究對A型肉毒毒素咬肌注射者行二維超聲與SWE，觀察注射前后咬肌厚度的變化與硬度的改變。A型肉毒毒素咬肌注射前，咬肌厚度在收縮狀態下較松弛時明顯增厚，肌力較高，平均楊氏模量值達（273.6±72.0）kPa，1 周后咬肌厚度及硬度均下降，3月時變化最為顯著，無論是松弛狀態下還是收縮狀態下咬肌厚度均較注射前顯著變薄萎縮，肌力明顯減弱，患者咬合無力，6月隨訪時咬肌開始增厚，SWE楊氏模量值升高，提示6月為二次注射的最佳時間。研究結果還提示，SWE值變化趨勢與二維超聲一致，無論咬肌厚度還是硬度觀察注射效果均是1周即開始起效，3月時達最佳。二者結合觀察對咬肌的狀態改變評估更加準確，有些咬肌厚度未變化時，硬度已有所改變，提示藥物已起效或已失效。

本研究應用SWE可以準確、可靠、簡便的體外檢測咬肌厚度與硬度，檢測術后咬肌厚度及硬度的動態變化，定量評價A型肉毒毒素注射瘦臉的藥物療效，為二次注射提供最佳時間與劑量，也對兩側咬肌明顯不對稱者的不同注射劑量提供依據，為其提供了良好的循證醫學證據。

SWE是一種準確、可靠、簡便的體外檢測咬肌硬度與厚度的方法,是評價A型肉毒毒素注射咬肌效果的較好的客觀指標。

[1]高秋妮，戴傳昌.A型肉毒毒素在治療咬肌肥大中的作用[J].組織工程與重建外科雜志，2015，11（3）：193-195.

[2]王知力，李楠，李曄.剪切波彈性成像在非腫塊型乳腺病變診斷中的應用[J].中華醫學超聲雜志：電子版， 2014，11（9）：56-59.

[3]魏寧，王忠杰，張玫，等.A型肉毒毒素注射治療咬肌肥大的療效觀察[J]. 中國美容整形外科雜志，2013，24（8）：494-496.

[4]孫瑛，孫玉萍，于波，等.A型肉毒毒素治療良性咬肌肥大[J].中華醫學美學美容雜志，2011，17（1）：59-60.

[5]Em Shoff R,Em Shoff I,Rudisch A,et al.Reliability and temporal variation of masseter muscle thickness measurements utilizing ultrasonography[J].J Oral Rehabil,2003,30(12):1168-1172.

[6]劉紅梅，王倩，馮傳波.高頻超聲在評價肉毒桿菌毒素A注射治療良性咬肌肥大療效中的意義[J]. 廣東醫學，2008，29（8）：1357.

[7]馬曉榮，張英，張路，等.不同方法治療后咬肌厚度減少的比較研究[J]. 中國美容整形外科雜志，2008，19（4）：296-298.

[8]范春芝，安力春，徐建紅，等.實時定量超聲彈性成像技術檢測肱二頭肌橫切面與縱切面彈性差異[J].中華醫學超聲雜志：電子版，2011，8（5）：1039-1046.

The application of shear wave elastography in the evaluation of type A botulinum toxin injection masseter for face-lift

DIAO Xue-hong,GUO Yu,CHEN Yue,JIN Jia-mei,CHEN Lu,ZHAN Jia
(Huadong Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,China)

Objective:To assess the value of shear wave elastography(SWE)in the evaluation of type A botulinum toxin injection masseter for face-lift.Methods:20 patients injected type A botulinum toxin in masseter.All the patients were examined by two-dimensional ultrasound and SWE.These two imagine methods measured the thickness and hardness of masseter under the relaxation state and forced occlusal status before injection,and after 1 week,1 month,3 months,6 months.Result:Started 1 week after injection of type A botulinum toxin,the thickness and hardness of masseter muscle were decreased under both relaxation and occlusal condition.Those changes were obvious at 3 months,the mean reduction of relaxation masseter muscle thickness were 22.2%±4.2%,contraction thickness were 22.8%±5.3%,muscle strength was also significantly decreased,the mean reduction of relaxation strength were 19.5%±3.4%,contraction strength were 60.4%±5.8%,the thickness and hardness began to recover on 6 month.Conclusion:SWE and B-ultrasound could effectively reflect the reduction of muscle thickness and herdness after type A botulinum toxin injection.It could provide the best time and dose reference for the second injection.

Botulinum toxins;Masseter muscle;Ultrasonography

R445.1

A

1008-1062（2017）05-0321-03

2016-09-08；

2016-09-26

刁雪紅（1983-），女，河南人，主治醫師。 E-mail：xuehong_d@126.com

陳悅，復旦大學附屬華東醫院超聲科，200040。E-mail：ultrasound_chen@126.com

上海市衛生局青年科研項目（No.20124y150）。