“一降一升”，看病不愁

暢婉潔

山西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策完善、農(nóng)村貧困人群醫(yī)療幫扶等政策已出臺(tái)并進(jìn)入實(shí)施階段，商業(yè)保險(xiǎn)公司將承擔(dān)起醫(yī)保多項(xiàng)目一站式一條龍服務(wù)。

幾場(chǎng)細(xì)雨過(guò)后，9月的黃土高原上難得天朗氣清，曹海峰如往常一般悠閑地放著牛。

雨后濕滑，一個(gè)不慎，曹海峰從高處摔下，顱腦損傷，全身多處骨折……50歲的曹海峰是平遙縣洪善鎮(zhèn)洪善村農(nóng)民，一輩子以放牛為生。意外發(fā)生后，曹海峰當(dāng)即被送往山西醫(yī)科大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院進(jìn)行治療，住院期間共花費(fèi)188771.33元。

曹海峰的這一摔，給這個(gè)上有老下有小的家庭造成了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，整個(gè)家庭陷入極端無(wú)助的陰霾中。

雪中送炭

內(nèi)有病患，外有高額醫(yī)藥費(fèi)。無(wú)奈之下，曹海峰的家人開(kāi)始到處借錢(qián)，甚至借了高利貸。

經(jīng)人提醒，家人得知曹海峰作為新農(nóng)合參保人，2016年1月1日由政府為之統(tǒng)一投保了新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)，當(dāng)時(shí)以37.6元保費(fèi)投保，保險(xiǎn)期限為2016年1月1日—2016年12月31日。曹海峰的親屬于是前往中國(guó)人壽晉中分公司報(bào)案，中國(guó)人壽晉中分公司了解情況后立即開(kāi)啟綠色理賠通道，一方面由調(diào)查人員對(duì)案件進(jìn)行核實(shí)，另一方面大病理算人員同步對(duì)案件進(jìn)行理算、審核處理。

“晉中市農(nóng)村居民（新農(nóng)合）大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，市醫(yī)保中心和市財(cái)政局負(fù)責(zé)本市大病保險(xiǎn)資金的劃撥和管理，中國(guó)人壽晉中分公司設(shè)立大病保險(xiǎn)專(zhuān)用賬戶，實(shí)行專(zhuān)戶管理。晉中市參合農(nóng)民均為農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象。保障對(duì)象在統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)農(nóng)村居民按規(guī)定支付后，仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)8000元以上部分納入大病保險(xiǎn)范圍，最高支付限額為40萬(wàn)元。”中國(guó)人壽晉中分公司副總經(jīng)理徐彥斌說(shuō)。

2016年12月26日，曹海峰收到中國(guó)人壽新農(nóng)合大病保險(xiǎn)理賠款后“不敢相信”眼前這一切：合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用118307.96元，新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)10000元，報(bào)銷(xiāo)比例5.3%；大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)61830.97元，報(bào)銷(xiāo)比例38.05%。報(bào)銷(xiāo)金額是基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的6.18倍。

曹海峰的案件從接案受理到支付理賠金，僅用了10個(gè)工作日。而中國(guó)人壽晉中分公司給付曹海峰的保險(xiǎn)金61830.97元，也比新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)比例提高了32.7%。

隨著這筆雪中送炭的理賠款的到位，曹海峰配合著及時(shí)的治療，逐漸開(kāi)始康復(fù)。一家人深受感動(dòng)，特地贈(zèng)送錦旗、感謝信。

使曹海峰受惠的大病醫(yī)保政策，恰如錦旗上的感謝語(yǔ)——“為民解憂愁”。

助力扶貧

根據(jù)《山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)健康扶貧工作的通知》（晉合醫(yī)函〔2016〕47號(hào)）文件精神，中國(guó)人壽晉中分公司積極與市扶貧辦、市新農(nóng)合溝通協(xié)商，通過(guò)政策傾斜，采取“一升一降”措施，對(duì)于建檔立卡貧困人口，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)在8000元的基礎(chǔ)上再降低至5000元，同時(shí)每段支付比例均提高3%。通過(guò)政策傾斜，助力精準(zhǔn)扶貧，為50912名貧困人口提供更為精準(zhǔn)的大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保障。為貧困人員提供綠色報(bào)銷(xiāo)通道，優(yōu)先服務(wù)，精準(zhǔn)大病扶貧補(bǔ)償204人，補(bǔ)償金額167.07萬(wàn)元。

據(jù)了解，為最大程度提升貧困人群的醫(yī)療保障水平、降低就醫(yī)費(fèi)用，有效減少因病致貧、返貧問(wèn)題，2016年底以來(lái)，山西保監(jiān)局積極溝通協(xié)調(diào)，會(huì)同省政府相關(guān)部門(mén)出臺(tái)山西大病保險(xiǎn)“一降一升”精準(zhǔn)扶貧政策（“降”，指的是貧困人口賠付起付線由1萬(wàn)元降至5000元；“升”，指的是各地結(jié)合實(shí)際，大病保險(xiǎn)支付比例提高2～5個(gè)百分點(diǎn)），并積極指導(dǎo)3家大病保險(xiǎn)承辦公司迅速行動(dòng)，主動(dòng)與各地市相關(guān)部門(mén)溝通，對(duì)項(xiàng)目逐個(gè)進(jìn)行督導(dǎo)，確保了全省11個(gè)地市的建檔立卡貧困戶大病保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧政策全部落地。

“一降一升”政策，使建檔立卡貧困戶大病保險(xiǎn)賠付比例明顯提高，截至目前為2964名建檔立卡貧困人口共計(jì)賠付2681.61萬(wàn)元，賠付比例提高約4.7個(gè)百分點(diǎn)；同時(shí)，中國(guó)人壽山西省分公司針對(duì)建檔立卡貧困戶的大病補(bǔ)充等扶貧保險(xiǎn)、破解因病致貧返貧問(wèn)題發(fā)揮著積極作用，截至今年8月，扶貧保險(xiǎn)已累計(jì)為山西98.73萬(wàn)名建檔立卡貧困人口提供共計(jì)1866.64億元的健康風(fēng)險(xiǎn)保障，累計(jì)理賠2180件，賠付金額（已決）1168.3萬(wàn)元，優(yōu)化配置了政府扶貧資源。

8月初，山西省委、省政府印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》（晉政發(fā)〔2017〕36號(hào)）《山西省農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障幫扶方案》（晉發(fā)〔2017〕44號(hào)）兩文件，根據(jù)文件要求，保險(xiǎn)業(yè)將積極擔(dān)當(dāng)醫(yī)療幫扶重任，承擔(dān)起“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”一站式服務(wù)，全省201萬(wàn)建檔立卡貧困人口將全部覆蓋，住院總費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)到90%以上。

措施有力

前述兩文件下發(fā)后，山西保監(jiān)局開(kāi)始全面落實(shí)保險(xiǎn)業(yè)介入山西醫(yī)療救助保障體系工作，在破解“支出型貧困”問(wèn)題上取得初步成效。

山西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策完善、農(nóng)村貧困人群醫(yī)療幫扶等政策已出臺(tái)并進(jìn)入實(shí)施階段，商業(yè)保險(xiǎn)公司將承擔(dān)起醫(yī)保多項(xiàng)目一站式一條龍服務(wù)。通過(guò)基本醫(yī)保（含門(mén)診慢性病、住院費(fèi)用審核支付等）、大病保險(xiǎn)、農(nóng)村貧困群體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等“三保險(xiǎn)”的全面保障，建檔立卡貧困人口可享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄內(nèi)外的全面醫(yī)療幫扶，其中目錄內(nèi)費(fèi)用采用基本醫(yī)保個(gè)人自付“1-3-6”（1000、3000、6000）封頂，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例提高到75%，目錄外費(fèi)用由保險(xiǎn)公司承保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按85%比例報(bào)銷(xiāo)。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和醫(yī)療幫扶政策落地后，保險(xiǎn)業(yè)將為全省城鄉(xiāng)居民每年提供10.3萬(wàn)億健康保障，同比增長(zhǎng)116.04%，農(nóng)村建檔立卡貧困人口至少新增約1000億元補(bǔ)充保障，人均新增補(bǔ)充保障4975元。

“三保險(xiǎn)”一站式服務(wù)下，保險(xiǎn)公司審核結(jié)算不斷提速，賠付范圍進(jìn)一步拓展。在收到由醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)結(jié)算資料的10日內(nèi)，保險(xiǎn)公司將完成對(duì)建檔立卡貧困人口的醫(yī)療費(fèi)用審核和結(jié)算，特殊情況不超過(guò)一個(gè)月。城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥品目錄也相應(yīng)擴(kuò)大，由1500種增加到2800種，增長(zhǎng)87%。門(mén)診慢性病納入報(bào)銷(xiāo)范圍：除患有35種慢性病的貧困人口門(mén)診醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用按病種支付限額100%報(bào)銷(xiāo)外，其他由統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合基金承受能力，測(cè)算核定年度報(bào)銷(xiāo)支付限額，按不低于60%的比例給予報(bào)銷(xiāo)。

在基本醫(yī)保經(jīng)辦和兜底貧困人口補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)上，群眾逐漸享受到更好的社會(huì)保障，脫貧攻堅(jiān)的關(guān)鍵一戰(zhàn)階段性成效也逐步彰顯。endprint