腹腔鏡技術(shù)用于治療126例泌尿系腫瘤的應(yīng)用效果觀察

張磊

摘 要 目的：觀察腹腔鏡技術(shù)用于治療泌尿系腫瘤的應(yīng)用效果。方法：對126例泌尿系腫瘤行腹腔鏡治療的患者資料進行回顧性分析，并與100例行常規(guī)手術(shù)治療的泌尿系腫瘤患者資料進行比較，分析腹腔鏡技術(shù)用于治療泌尿系腫瘤的應(yīng)用效果。結(jié)果：腹腔鏡組手術(shù)成功率96.8%，常規(guī)組手術(shù)成功率97.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均少于常規(guī)組（P<0.05）。腹腔鏡組術(shù)后1年、3年生存率均高于常規(guī)組（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡技術(shù)用于泌尿系腫瘤的治療，具有侵襲性小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，患者術(shù)后恢復(fù)較快，生存率較高。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡技術(shù) 泌尿系腫瘤 手術(shù)治療

中圖分類號：R730.56； R737.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）19-0046-03

Effect of laparoscopy in the treatment of 126 cases of urinary tumor

ZHANG Lei*

（Department of Urology， No. 92 Hospital of PLA， Fujian 353000， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effect of laparoscopy in the treatment of urinary tumor. Methods： Data from 126 cases of urinary tract tumor underwent laparoscopic surgery were retrospectively analyzed， which were compared with those underwent routine operation， and the effects of its application in the treatment of urinary tract tumor were analyzed. Results： The comparison of operation success rate showed no statistically significant differences between the laparoscopic group and the routine group （96.8% vs 97%， P>0.05）. The operation and hospitalization time， the volume of intraoperative bleeding and the incidence of postoperative complications were less but the survival rates of postoperative 1 year and 3 years were higher in the laparoscopic group than in the routine group （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopy for the treatment of urinary tumor possesses the advantages of less invasion and complications with quicker recovery and higher survival rate.

KEY WORDS laparoscopy； urologic neoplasm； operative treatment

近年來，作為微創(chuàng)手術(shù)的腹腔鏡技術(shù)逐漸在泌尿科推廣使用，并促進了泌尿外科手術(shù)方法的革新[1]。但是，腹腔鏡在泌尿系腫瘤中的應(yīng)用效果參差不齊，尤其是基層醫(yī)院應(yīng)用較少。為進一步探討腹腔鏡技術(shù)在泌尿系腫瘤中的應(yīng)用效果，本文對2012年1月至2017年3月間在我院接受腹腔鏡手術(shù)治療的126例泌尿系腫瘤患者進行回顧性分析，并對具體操作和臨床療效優(yōu)缺點進行總結(jié)探討，以期為腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2017年3月在我院采用腹腔鏡技術(shù)治療的126例泌尿系腫瘤患者作為腹腔鏡組，其中男性93例，女性33例；患者年齡36～72歲，平均年齡（54.47±13.65）歲；腫瘤類型：腎腫瘤13例、膀胱腫瘤43例、腎上腺腫瘤29例、腎盂輸尿管腫瘤14例、前列腺腫瘤27例。選擇同時期接受常規(guī)開腹手術(shù)的100例泌尿系腫瘤患者為常規(guī)組，其中男性69例，女性31例；患者年齡34～70歲，平均年齡（53.76±16.21）歲；腫瘤類型：腎腫瘤10例、膀胱腫瘤35例、腎上腺腫瘤22例、腎盂輸尿管腫瘤15例、前列腺腫瘤18例。兩組泌尿系腫瘤均為原發(fā)，排除手術(shù)禁忌者。兩組患者一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)

對于泌尿系腫瘤，根據(jù)病變器官部位、手術(shù)方式的不同，腹腔鏡手術(shù)切口位置也不同，例如腋中線髂嵴上2.5 cm處的1.5 cm橫切口+腋前腋后線肋緣下穿刺口等，一般步驟是先完善術(shù)前相關(guān)準備，如通過靜脈腎盂造影了解病變位置及尿路情況、了解腎功能、進行CT或B超檢查了解腫瘤情況等。手術(shù)時采取硬膜外阻滯麻醉或氣管插管全麻，擺放合適體位，選擇相應(yīng)的手術(shù)切口，分別置入腹腔鏡手術(shù)器械，找到病灶予以切除，縫合切口。現(xiàn)以腹腔鏡腎腫瘤切除術(shù)為例簡述腹腔鏡手術(shù)方法如下（其他腹腔鏡手術(shù)參照文獻[2]方法進行）：①術(shù)前準備：行靜脈腎盂造影了解腫瘤的位置和同側(cè)上尿路的大體情況，同時了解對側(cè)腎功能的情況；進行尿脫落細胞學(xué)檢查，行CT及B超檢查了解腫瘤對周圍組織的浸潤關(guān)系；完善一些術(shù)前常規(guī)檢查如血常規(guī)、血生化等；進行膀胱鏡檢查和逆行尿路造影，必要時進行輸尿管鏡檢查。②麻醉和體位：采取氣管插管全麻。患者先取平臥位，腹腔灌氣后改為側(cè)臥位。③手術(shù)操作：患者先采取平臥位，于腋中線髂嵴上2.5 cm處做1.5 cm切口，置入Trocar造CO2氣腹，壓力保持13 mmHg。再取腋前、腋后線肋緣下切口，刺入5～10 mm的Trocar。如有必要，在腋中線髂嵴上切口水平再做一橫行切口，放入5 mm的Trocar。患者改側(cè)臥位，放入腹腔鏡后首先對肝臟、膽囊、脾臟、腸道等進行檢查，了解其大體情況。切開結(jié)腸外側(cè)腹膜，往內(nèi)側(cè)游離結(jié)腸。保持腎臟外側(cè)與腹壁相連接，有利于腎門血管保持張力，便于游離，避免腎臟向內(nèi)側(cè)掉落，導(dǎo)致腎血管難以游離。若為左側(cè)手術(shù)，需防止損傷胰腺，右側(cè)手術(shù)需防止損傷十二指腸。在游離腎門的時候，首先往前方將腎靜脈分離出，再往下找到腎動脈并游離2～3 cm，使用血管夾將其近端、遠端分別夾閉，將腎動脈切斷，然后繼續(xù)游離腎靜脈，注意由于腎靜脈血管壁很薄，特別是右側(cè)的腎靜脈很短，因此在游離腎靜脈的時候需注意避免劇烈牽拉，以防損傷其與下腔靜脈的交匯處。腎靜脈完全游離之后使用自動吻合器進行切斷。將腎門血管處理完之后，再游離腎臟上極和肝臟（右）或脾臟（左），隨后將腎臟從上至下完全游離，將輸尿管進行分離并切斷，再將腎臟置入尼龍袋，打碎后取出。仔細檢查手術(shù)區(qū)域，觀察無其他腹部臟器損傷和出血之后，將腹壁套管切口進行縫合。endprint

1.2.2 常規(guī)手術(shù)

對于泌尿系腫瘤，根據(jù)病變器官部位、手術(shù)方式的不同，傳統(tǒng)手術(shù)切口位置也不同，例如行腰、下腹部雙切口，或腹直肌旁大切口等，一般步驟是先完善術(shù)前相關(guān)準備，如通過靜脈腎盂造影了解病變位置及尿路情況、了解腎功能、進行CT或B超檢查了解腫瘤情況等。手術(shù)時采取硬膜外阻滯麻醉，擺放合適體位，選擇相應(yīng)的手術(shù)切口，開腹找到病灶予以切除，逐層縫合傷口。現(xiàn)以腎盂癌根治性切除術(shù)為例簡述常規(guī)手術(shù)方法如下（其他常規(guī)手術(shù)參照文獻[3]方法進行）：①術(shù)前準備：同腹腔鏡組。②麻醉和體位：采取硬脊膜外腔阻滯麻醉，患者先取側(cè)臥位切除患側(cè)腎及上段輸尿管，然后取平臥位切除下段輸尿管及周圍膀胱壁。③手術(shù)操作：手術(shù)切口選取第11肋間或第12肋腰部斜切口行腎及輸尿管上段切除，患側(cè)下腹弧形切口行輸尿管下段及輸尿管口周圍膀胱壁切除。也可先采取電切鏡在患側(cè)輸尿管口周圍1.5 cm環(huán)形切開，然后取腰部切口切除患腎及全程輸尿管，不做下腹切口。經(jīng)腰部切口進入腹膜后腔，將腎周脂肪囊切開，先將腎下極和輸尿管上段進行游離，用紗布帶縛緊輸尿管，防止癌細胞遠端種植。沿腎周筋膜外游離腎上極與腎前、后側(cè)，使腎蒂暴露，切斷腎蒂并進行結(jié)扎，將腎臟完全游離，同時將腎蒂旁淋巴結(jié)切除。沿輸尿管上段將輸尿管鈍性分離至髂血管位置并切斷，摘除患側(cè)腎臟及其上段輸尿管，結(jié)扎遠端輸尿管殘端，將腰部切口縫合患者轉(zhuǎn)換體位為平臥位，進行下腹“L”形切口，將皮膚、皮下組織依次切開，將腹外斜肌腱膜打開，將肌層鈍性分離，再將腹橫筋膜切開，進入腹膜后盆腔間隙之后將腎臟及輸尿管拉出，再將輸尿管下段游離到膀胱壁，將輸尿管膀胱壁段膀胱肌肉鈍性分開，從膀胱內(nèi)拉出輸尿管開口，以電刀將輸尿管開口周圍2～3 cm膀胱黏膜進行環(huán)形切除，將腎與輸尿管全段完全切除。最后分別縫合膀胱黏膜、膀胱壁肌層，沖洗完畢后關(guān)閉腹壁切口，留置導(dǎo)尿管。術(shù)后兩組患者均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，定期進行膀胱鏡檢查和對側(cè)尿路造影，防止腫瘤復(fù)發(fā)。

1.3 觀察項目

1） 手術(shù)成功率 腹腔鏡手術(shù)不成功是指腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹，或圍術(shù)期各種原因?qū)е碌幕颊咚劳觯婚_腹手術(shù)不成功是指圍術(shù)期各種原因?qū)е碌幕颊咚劳觥Ｊ中g(shù)成功率=手術(shù)成功例數(shù)/手術(shù)總例數(shù)×100%。

2） 觀察記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥。

3） 統(tǒng)計患者術(shù)后生存人數(shù)，比較兩組術(shù)后1年、3年生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率

腹腔鏡組有2例轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，圍術(shù)期死亡2例，手術(shù)成功率為96.8%；常規(guī)組圍術(shù)期死亡3例，手術(shù)成功率為97.0%；兩組手術(shù)成功率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2= 0.096 9，P=0.755 6）。

2.2 手術(shù)指標

腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01，表1）。

2.3 預(yù)后

腹腔鏡組術(shù)后1年、3年生存率均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表2）。

3 討論

泌尿系器官多位于腹膜后或腹膜外，其位置較深，采用經(jīng)腹腔路徑具有氣腹空間大、定位較容易等優(yōu)點，但會引起較多的腸道干擾[4-6]；采取后腹腔路徑時對腹腔基本無干擾，對腸道影響小，術(shù)后腹痛輕，胃腸功能可很快恢復(fù)，但是氣腹空間較小，導(dǎo)致操作相對困難，豐富的手術(shù)經(jīng)驗和對解剖標志的熟練掌握，能夠在很大程度上彌補這一不足。在進行手術(shù)時，我們采用手指直接擴張來擴大腹膜后空間，將腹膜向內(nèi)下方推移可有效減少腹膜及腸道損傷。

通過腹腔和腹膜后腔進行泌尿外科手術(shù)，兩種方式都有自己的優(yōu)點。筆者在日常操作中的體會是：單側(cè)的腎上腺、腎臟或上段輸尿管的手術(shù)往往可直接經(jīng)腹膜后腔來進行手術(shù)操作；存在感染可能或體脂較厚者多選擇腹膜后腔路徑操作；中、下段輸尿管和盆腔腫瘤需經(jīng)腹腔路徑操作。腹膜后路徑操作的優(yōu)勢在于較少干擾腹腔，無需置胃管及導(dǎo)尿管，操作更簡便，恢復(fù)更快且并發(fā)癥更少，可避免某些有腹內(nèi)手術(shù)史、創(chuàng)傷史、感染史而不利于使用腹腔鏡手術(shù)的缺陷；腹膜后路徑還減少了二氧化碳的吸收[7-8]，但對術(shù)者經(jīng)驗和技巧的要求較高。

與傳統(tǒng)常規(guī)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點較多，在我國的泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用也越來越普遍，其高效、安全的特性尤為引人注目。一些具備條件的基層醫(yī)院，腹腔鏡泌尿系腫瘤手術(shù)的設(shè)備和技術(shù)也越來越成熟，使腹腔鏡手術(shù)適用范圍更加廣泛，患者在一些基層醫(yī)院也能得到很好的治療，明顯降低了病人的經(jīng)濟負擔，而且充分而合理地利用了醫(yī)療資源。

通過分析本研究結(jié)果可知，腹腔鏡組手術(shù)成功率與常規(guī)組基本相當，無明顯差異，但腹腔鏡手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥均少于常規(guī)手術(shù)，且術(shù)后近期生存率較常規(guī)手術(shù)更高。說明腹腔鏡技術(shù)用于泌尿系腫瘤的治療，造成損傷小、并發(fā)癥更少，患者術(shù)后恢復(fù)較快，生存率較高。

綜上所述，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于泌尿外科腫瘤手術(shù)，具有療效顯著、安全性高等優(yōu)點，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，對腹腔的干擾下降，避免了放置胃管和尿管，因此操作相對簡單，且視野清晰，手術(shù)精度高，對患者損傷小，因此患者恢復(fù)快。但是，腹腔鏡技術(shù)對操作者技術(shù)要求較高，需要由操作嫻熟、技術(shù)高超的醫(yī)師專門進行；此外，需要專門的儀器設(shè)備，相對比較占空間，對醫(yī)院的綜合實力有一定的要求。

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