輸尿管鏡并發癥的預防和處理

李林錦+朱建龍+黃來劍+鮑文朔

【中圖分類號】R693 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）10--01

輸尿管鏡碎石最嚴重的并發癥是輸尿管穿孔，嚴重的甚至可能發生完全撕脫或者全層斷裂的風險，尤其是在輸尿管上段的操作。主要的原因是術中操作過于魯莽，不夠輕柔，粗暴地通過輸尿管的扭曲狹窄段或強行用輸尿管異物鉗鉗取嵌頓的結石等。通常并不主張碎石后用取石鉗進行多次反復取石，一方面多余的操作增加了輸尿管損傷的風險。另一方面，能取出的結石亦基本能自行排出，過頻繁的用取石鉗夾取石只會延長手術的時間，增加術后感染的概率。陳濤等[1] 報道過兩組輸尿管結石的病例，一組術中單純碎石，沒有用取石鉗取石，另外一組碎石后聯合術中取石鉗取石。將兩組相比較后，得出術后4周后，結石殘留的概率并無明顯差別，但是單純碎石組的手術時間縮短，而且術后的并發癥發生率也顯著下降。術中可能發生穿孔的時間為（101±36）min[3] 。李迅等[4]認為輸尿管鏡手術應避免反復入鏡，而且手術時間最好控制在45min以內。輸尿管鏡最嚴重的并發癥是輸尿管長段撕脫，發生率0.2% ～0.3%[1，2] ；輸尿管口黏膜撕脫<3cm時，雙J管引流10～12周；小段的輸尿管撕脫，可以做輸尿管膀胱再植術；當輸尿管黏膜或全層撕脫超過8cm時，則只能采取自體腎移植。盡管以往有手術重新縫合后，修補成形最終獲得成功的病例[3] ，但是輸尿管成活的概率低，手術失敗率高，需再次手術的風險極高[4]。以下幾點可以預防手術并發癥的發生：（1）術前尿液及時送檢，常規行尿常規、尿培養等檢查，尿檢結果陽性的患者應在術前應用敏感的抗生素。（2）手術過程中盡量能保持將視野擺在輸尿管的最中心，尤其是進鏡和遇到拐彎、狹窄的時候，此時的視野最大，也最安全。遇到輸尿管扭曲的部位，操作一定要切忌粗暴，要細致而且輕柔，如多次嘗試仍未能通過，應該及時暫停手術，或者更改手術方式，切不可強行進鏡，以避免輸尿管穿孔、撕脫、斷裂等嚴重的并發癥發生。（3）術中盡量減小水泵的灌注壓力，尤其是處于輸尿管上段的結石，水泵壓力維持在視野可以直視下碎石即可。（4）碎石時激光設定為較低的能量，這樣相對安全，而且結石也可以被粉碎的更加徹底，避免多次鉗夾取石可能造成的輸尿管損傷。激光能量過大，即便沒有灼傷輸尿管壁，也可能通過熱傳導傳遞給輸尿管，造成以后的輸尿管狹窄可能。（5）如進退輸尿管鏡時感覺周圍組織包裹嚴密，活動受阻時，可適當給予肌松藥或者行全身麻醉，待輸尿管充分松馳后再行進行操作。

參考文獻

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何 斌.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術并發癥的防治探討.中國內鏡雜志，2009，15（3）：330-331.endprint