我院門診藥房調(diào)劑差錯(cuò)案例分析及防范措施

李凡+程紹遠(yuǎn)+張代明

【中圖分類號(hào)】R199.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）10--01

門診藥房是醫(yī)院的重要組成部分，是患者診療服務(wù)的終點(diǎn)站，其服務(wù)質(zhì)量的好與壞直接影響到醫(yī)院的整體形象和社會(huì)聲譽(yù)。因此，全面提高藥房服務(wù)質(zhì)量，減少或杜絕調(diào)劑差錯(cuò)，保證患者安全、合理用藥是值得每位藥師關(guān)注和思考的問題。本文根據(jù)我院門診藥房已發(fā)生藥品調(diào)劑差錯(cuò)的典型案例，結(jié)合工作實(shí)際分析差錯(cuò)發(fā)生的原因并提出防范措施。

1 資料來源

1.1 藥品外觀相似

藥師王某在調(diào)配藥品時(shí)，誤將醋酸甲羥孕酮片調(diào)配成醋酸潑尼松片，窗口藥師發(fā)藥時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予了調(diào)換。事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩種藥外觀相似，王某在調(diào)配時(shí)，粗略的看了一下醫(yī)囑單，沒有看清藥品標(biāo)簽字樣，就想當(dāng)然的拿藥，造成了此次差錯(cuò)的發(fā)生。

擺放位置不在一起的藥品，在補(bǔ)充藥品上架的時(shí)候，如果不注意藥品包裝外觀，很容易把藥品的擺放位置混淆，所以在藥品上架時(shí)，一定要求經(jīng)過一定訓(xùn)練的藥師擺放，避免差錯(cuò)發(fā)生。

1.2 藥品擺放位置靠近

藥師孫某值中午班時(shí)，誤將維生素B6當(dāng)作維生素B2發(fā)給了患者，患者在取藥后，發(fā)現(xiàn)藥品不對，要求給予更換。藥師經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，向患者道歉后，更換了藥品。

擺藥位置靠近的藥品，不僅在補(bǔ)充上藥時(shí)可能上錯(cuò)，而且在調(diào)劑藥品時(shí)也可能拿錯(cuò)；又如碳酸氫鈉注射液和10%氯化鈉注射液，除了規(guī)格標(biāo)示不同，外形完全相同，不仔細(xì)核對，很容易出錯(cuò)。所以擺藥位置靠近的藥品更要認(rèn)真對待。

1.3 有效成分相同的藥品差錯(cuò)

藥師李某調(diào)配藥品時(shí)，將規(guī)格為500mg的甲強(qiáng)龍注射液調(diào)配成規(guī)格為40mg的甲強(qiáng)龍注射液。發(fā)藥藥師在發(fā)藥核對時(shí)發(fā)現(xiàn)了錯(cuò)誤，及時(shí)更換了藥品。

40mg規(guī)格的甲強(qiáng)龍注射液在平時(shí)發(fā)的比較多，而當(dāng)醫(yī)師為患者開具500mg規(guī)格的藥品時(shí)，藥師往往由于慣性思維發(fā)生調(diào)配差錯(cuò)。除此以外，還有幾種情況需要注意：①名稱相似藥品差錯(cuò)：如布洛芬混懸液和布洛芬緩釋膠囊，前者是用于兒童的解熱鎮(zhèn)痛消炎藥，后者是用于成人的鎮(zhèn)痛抗炎藥。②同名但不同劑型藥品差錯(cuò)：湖北東信藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的雙氯芬酸鈉栓和中國藥科大學(xué)制藥有限公司生產(chǎn)的雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，一定要弄清楚患者需要的是哪種藥。③同名但生產(chǎn)廠家不同藥品差錯(cuò)：我院頭孢地尼分散片有兩個(gè)生產(chǎn)廠家，如果核對不仔細(xì)認(rèn)真，很容易出錯(cuò)。

1.4 藥品數(shù)量差錯(cuò)

患者戴某就診后，來藥房取藥。本來醫(yī)生給患者開了8盒糖脈康顆粒，但藥師王某發(fā)藥時(shí)，只給了患者6盒。患者回家后發(fā)現(xiàn)數(shù)量不對，遂給藥房打電話反映情況。藥師遂查看監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)情況屬實(shí)。下班后，藥師王某，將藥品送至患者家中，并誠懇表示歉意，患者未再予以追究。

事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于藥品包裝更換，原來糖脈康顆粒一大包裝8盒更換為6盒，而配藥藥師在配藥時(shí)沒有仔細(xì)查看藥品數(shù)量，導(dǎo)致此次差錯(cuò)的發(fā)生。因此，藥師在調(diào)配藥品時(shí)要認(rèn)真核對用藥醫(yī)囑單，仔細(xì)核對數(shù)量，避免差錯(cuò)再次發(fā)生。

2 防范措施

2.1 藥品存放

藥品質(zhì)量管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的重要部分[1]。各藥房的藥品存放應(yīng)有相對固定的貨位，貨位應(yīng)按藥理作用系統(tǒng)分類，每類藥可按藥品名稱漢語拼音首字母的順序存放，以利于調(diào)配；麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊藥品按規(guī)定單獨(dú)存放；高濃度電解質(zhì)、細(xì)胞毒藥物等高危險(xiǎn)藥品應(yīng)有明顯標(biāo)示；包裝相似或名稱相似的藥品應(yīng)間隔存放；相同藥品不同廠家、不同規(guī)格的應(yīng)間隔存放；藥品貨位和盛藥容器應(yīng)有標(biāo)簽注明藥品名稱和規(guī)格；按規(guī)定給藥架補(bǔ)充藥品，需調(diào)換藥品位置時(shí)，應(yīng)告知藥房所有人員；藥品上架時(shí)應(yīng)將近效期藥品放前面；退回藥品上架時(shí)應(yīng)仔細(xì)核對藥品名稱、規(guī)格、批號(hào)、效期。

2.2 藥品調(diào)配

藥師在處方調(diào)配時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”操作規(guī)程。即：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷[2]；調(diào)配工作區(qū)應(yīng)安靜、整潔，調(diào)配人員應(yīng)精力集中，調(diào)配藥品時(shí)應(yīng)保持連續(xù)，避免中斷，嚴(yán)格按程序調(diào)配處方；處方逐一調(diào)配，不可強(qiáng)調(diào)速度而忽視調(diào)配的準(zhǔn)確性；調(diào)配人員調(diào)劑完畢并核對后方可交發(fā)藥人，發(fā)藥人應(yīng)再次核查，交代清楚用法、用量、注意事項(xiàng)后發(fā)給患者；發(fā)藥人員如果發(fā)現(xiàn)處方調(diào)配錯(cuò)誤，應(yīng)將藥品退回調(diào)配人員重新調(diào)配；調(diào)配人在調(diào)配前發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤處方應(yīng)及時(shí)與處方醫(yī)師溝通，更正后再調(diào)配；調(diào)配拆零藥品時(shí)，藥袋標(biāo)簽逐項(xiàng)填寫，包括患者姓名、藥品名稱、用法、批號(hào)、效期等。

2.3 藥房管理

藥房負(fù)責(zé)人應(yīng)經(jīng)常強(qiáng)調(diào)調(diào)劑過程中的注意事項(xiàng)和工作要點(diǎn)；根據(jù)取藥人員多少合理安排相應(yīng)數(shù)量的藥師參加調(diào)劑工作，管理性工作應(yīng)安排在非工作高峰時(shí)間；保證值班人員的數(shù)量，禁止長時(shí)間連續(xù)工作，杜絕因疲勞而導(dǎo)致的配方差錯(cuò)；定期召開會(huì)議，及時(shí)讓藥房工作人員掌握新藥信息和知識(shí)，討論改進(jìn)意見和建議及進(jìn)行工作質(zhì)量評(píng)價(jià)；定期對調(diào)配藥品的工作流程進(jìn)行審核和修訂；對各種差錯(cuò)進(jìn)行登記、分析，定期在全體藥師中分享、總結(jié)，建立必要的獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制[3]。

3 結(jié)論

藥品是用于診斷、治療及預(yù)防疾病的特殊商品，有時(shí)小劑量即可引起較大的生理或病理反應(yīng)。藥房調(diào)劑工作差錯(cuò)直接影響著患者對醫(yī)院的誠信感，輕則引起患者的不滿，重則導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡。不僅影響醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)，也會(huì)給自身帶來挫敗感，給患者及家屬帶來嚴(yán)重的身心損害。減少用藥錯(cuò)誤，提高門診調(diào)劑工作質(zhì)量是藥房工作的重要環(huán)節(jié)。藥劑人員要做到以病人為中心，樹立高度的責(zé)任心，加強(qiáng)藥品效期、質(zhì)量監(jiān)管，提高藥學(xué)人員綜合素質(zhì)，才能有效的避免差錯(cuò)的發(fā)生，構(gòu)建和諧的藥患關(guān)系。

參考文獻(xiàn)

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