機械通氣患者腸內與腸外營養的臨床對比研究

關麗萍+尉志強+王艷華+俞芃

[摘要]目的 研究機器通氣患者的應用支持方法，并探究腸內營養與腸外營養的臨床使用效果。方法 選取2016年3月～2017年3月我院收治的80例機械通氣患者，因呼吸衰竭在我院ICU接受治療，采用隨機方法分為對照組和觀察組各40例。對照組實施腸外營養支持，觀察組實施腸內營養支持。對血液中的清蛋白、前清蛋白、血紅蛋白，分別在支持前后進行觀察，觀察兩組撤機時間。結果 撤機時間，觀察組短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者血液中清蛋白以及其他相關指標在支持前1 d顯差異無統計學意義（P>0.05），支持后28 d觀察組則改善更佳。對照組28 d內撤機成功率為70.0%，觀察組28 d內撤機成功率為92.5%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 機械通氣患者給予腸內營養相比于腸外營養，更有利于患者吸收利用，緩解機械通氣帶來的能量消耗，更符合患者的生理狀態，在減少患者通氣時間的同時，也可以顯著的減輕患者的痛苦，降低患者住院的費用，減輕患者和家屬的負擔，因此腸內營養值得臨床優先選擇使用。

[關鍵詞]機械通氣；腸內營養；腸外營養

[中圖分類號] R459.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（b）-0026-04

Clinical comparative study of enteral and parenteral nutrition in patients receiving mechanical ventilation

GUAN Li-ping1 WEI Zhi-qiang2 WANG Yan-hua3 YU Peng4

1.Department of Intensive Medicine，Beijing Hui Ethnicity Hospital，Beijing 100054，China；2.Department of Orthopedics，the Second Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China；3.Department of Spleen and Stomach，the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China；4.Department of Critical Care Medicine，Beijing Hui Ethnicity Hospital，Beijing 100053，China

[Abstract]Objective To study the application of support methods in patients receiving mechanical ventilation，and to explore the clinical application effect of enteral nutrition and parenteral nutrition.Methods 80 patients receiving mechanical ventilation from March 2016 to March 2017 were admitted.The patients were all affected with respiratory failure and received treatment in ICU of our hospital；the patients were divided into the control group and the observation group by randomization.The control group was treated with parenteral nutrition support，and the observation group was given enteral nutrition support.The albumin and prealbumin，hemoglobinin the blood were observed.1 d before intervention and 28 days after intervention.The machine withdrawal time was observed simultaneously in both groups.Results In terms of machine withdrawal time，the observation group was shorter than the control group，there were significant differences between the two groups（P<0.05）；there was no significant difference in serum albumin and other related indexes between the two groups before intervention （P>0.05）.28 d after intervention，the improvement in the observation group was better than the control group.The success rate of withdrawal in the control group was 70.0% within 28 days，and in the observation group was，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion In the patients with mechanical ventilation，compared with parenteral nutrition，the enteral nutrition is more beneficial to the patients′ absorption and utilization，alleviating the energy consumption caused by mechanical ventilation，which is more in accordance with the physiological state of the patients.In reducing the patient ventilation time，it can also significantly reduce the suffering of patients，reduce the cost of hospitalization，and reduce the burden on patients and their families.Therefore，enteral nutrition is worthy of prioritized clinical application.endprint

[Key words]Mechanical ventilation；Enteral nutrition；Parenteral nutrition

機械通氣屬于臨床常見的危重癥干預方法，干預后使患者的呼吸狀況得到改善，但對患者的營養狀況無法起到良好的治療效果，隨著臨床研究的深入，認為在機械通氣中營養支持具有重要意義。在探索中試圖改進營養支持技術，改善患者的營養狀況和自身機體狀況，減少患者住院天數，改善患者預后，減輕患者及家屬的負擔[1]。臨床營養支持在正常進食外的其他途徑為患者補充各種所需要的營養物質，滿足身體相關的營養物質要求，避免出現蛋白質缺乏相關的營養不良癥狀，提高患者的身體機能，促進康復[2]。但是常規的營養支持即使用腸外營養干預，對患者臨床情況的改善較為緩慢，與患者的生理特點存在不吻合之處。腸內營養在臨床中使用的價值逐漸得到認可，對那些不能足量進食的機械通氣患者，這種方式可有效地改善呼吸功能有著多方面的意義，本研究針對腸內營養和腸外營養的臨床使用情況進行分析，目的在于總結經驗，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年3月～2017年3月在我院綜合ICU收治的80例相關呼吸衰竭需行機械通氣的患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組40例。對照組提供腸外營養支持，觀察組則提供腸內營養支持。對照組男25例，女15例；年齡35～75歲，平均68.1歲。觀察組男21例，女19例；年齡41～74歲，平均64.9歲。觀察組呼吸衰竭20例，腦梗死4例，顱腦骨折10例，AECOPD 12例，心血管疾病8例，創傷性休克9例。對照組呼吸衰竭14例，其中心肌梗死6例，卒中10例，胸腹部外傷14例，腦血管疾病7例，有機磷農藥中毒1例，其他9例。兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者及家屬均知情同意

1.2方法

1.2.1診斷標準 呼吸衰竭需要機械通氣診斷標準參照中華醫學會呼吸病學分會確定的呼吸機相關性肺炎診斷標準：①利用呼吸機通氣時間>48 h；②胸片顯示肺部有局部浸潤陰影或有新的炎癥病灶；③體檢可聞及肺部濕啰音。以上3點是必要條件，同時應當符合以下條件其中一條：①血常規白細胞>109/L或者<109/L；②體溫>37.5℃；③呼吸道分泌膿性分泌物；④分泌物中分離出病原體，尤其在呼吸道的支氣管分泌物[3]。

1.2.2納入標準 需經口氣管插管或氣管切開，且經鼻胃管行腸內營養的患者；住院時間>28 d的患者[4]。

1.2.3排除標準 嚴重心臟、肝腎功能障礙及內分泌疾病的患者；合并惡性腫瘤、缺鐵性貧血、消化道出血患者。

1.2.4營養供給方法 觀察組上呼吸機后開始滴速為20 ml/h左右，密切監視患者的身體狀況，隨著患者耐受能力的增加而提高患者滴速，滴液溫度應在39℃左右，經過鼻胃管，要求在24 h內達到滴速為100～120 ml/h。對照組通過中心靜脈置管，提供一定濃度的脂肪乳劑、凡命葡萄糖組合而得到的營養液2000 ml/d，兩組的日消耗熱量依據104.5 kJ/kg計算，且輸入相應的熱量等。

1.3觀察指標

①呼吸相關性肺炎發生的概率；②呼吸機是否撤機及其撤機時間；③支持前1 d及支持28 d后兩組患者的總蛋白、清蛋白、前清蛋白、血肌酐水平；④住院天數以及住院費用。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組營養支持前后營養指標的比較

支持28 d 后觀察組總蛋白和清蛋白水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組養支持28 d 后患者的血肌酐水平均較對照組有所升高但無腎功能不全的發生，提示觀察組在穩定腎臟功能保護重要臟器具有優勢（表1）。

2.2兩組臨床指標的比較

觀察組28 d內呼吸機相關性肺炎發生觀察組發生率低于對照組，28 d內撤機成功率高于對照組，機械通氣時間、住院時間短于對照組，但28 d內費用低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

機械通氣通過提高氧輸送、肺保護、改善內環境等途徑成為治療多器官功能不全綜合征的重要手段之一[5]。20世紀末，科學家提出了代謝支持（metabolicsupport）概念，主要內容就是對器官結構和功能的保護，防止補給過多或過少對人體的傷害[6]。營養支持與撤機條件和縮短撤機時間密不可分。其機制可能是機體應激狀態下其呼吸做功的比例大大增加，如果能夠及時供給能量患者營養不良發生的概率也會大大減少[7-8]。本研究中，機械通氣患者可能由于機械通氣或其他病因明顯處于應激狀態，代謝高，營養不良，出現負氮平衡。同時糖和脂肪代謝受到影響，丘腦-垂體-靶腺功能紊亂，內分泌功能失調，甚至引起呼吸功能紊亂，機體疾病惡化[9]。而且嚴重應激狀態下，很容易因為胃腸黏膜的功能受到影響而出現一定的應激性消化道潰瘍癥狀，同時小腸通透性增加，很容易引發腸源性感染，如果沒有合適的處理則容易出現全身炎癥反應綜合征。相關原發病為慢性阻塞性肺疾病的機械通氣研究結果發現[10]，這類患者中大約55%營養不良、能量不足的可脫機，在一定的營養支持下，此比例會增加到93%。相關研究顯示[11]胃腸內營養支持有明顯的優勢，且可以產生更好的代謝效果，在維護相應胃腸道功能方面有著很好的效果，這種護理模式還可以減輕機體的分解代謝，在促進蛋白質合成方面有著很好的效果，有利于改善呼吸功能，對患者順利脫機有一定的促進作用，且操作簡便，并發癥少，腸內營養費用便宜，約為腸外營養1/3以上。總之，相比于腸外營養，腸內營養以其更符合生理學要求，對于腸道的保護以及營養物質的供給，對于患者病情控制以及病程的減少和機體免疫力提高，效果更為顯著[12]。所以對于使用機械通氣的危重患者，只要胃腸道功能受損較輕，那么最好可以選擇腸內營養供給，這樣既能提高治療效果，還能促進患者的愈后恢復。endprint

前清蛋白通常作為評價短期內機體營養狀況變化的指標。機體內前清蛋白主要由肝細胞合成，由于其半衰期短（2 d）。血肌酐是一種常見的磷酸肌酸代謝產物，其濃度和蛋白代謝不存在相關性[13]。因此，血肌酐的含量主要和其在肌肉中含量的多少有關，而營養欠缺患者一般表現出一定肌容量減少，通過腸內營養支持可以有效的應對，而且對于患者來說其營養的效果更為顯著，呼吸功能改善更為明顯，對于呼吸相關性肺炎發生率更低，而且住院天數與費用更少[14]。但在實驗中發現，注入營養液速度應該緩慢，溫度以38～40℃為宜，否者可能會引起腹脹、腹瀉，進一步加重患者營養不良癥狀[15]。

本研究同時顯示，盡管腸內營養支持本身具有眾多優勢，但對于不能完全滿足病情危重時期能量及其蛋白質供給，且危重癥患者血流可能重新分布，尤其對于大出血、休克、外傷患者內臟血流量減少時很可能因為血流量的減少而出現缺氧、腸動力下降等相關缺陷，且引發一定的并發癥，對此一般通過配伍腸外營養進行處理，不過應該依據患者的癥狀來選擇合適的營養支持方式[16-18]。

綜上所述，本研究提示腸內營養相比于腸外營養更有優勢，腸內營養能夠更好地在重癥狀態下的維持機體各個器官的功能及其代謝，促進細胞的正常代謝，降低機械相關性肺炎的發生率，進一步改善患者功能、糾正機體負氮平衡狀態、促進其恢復正常生理狀態，但對于某些患者并不適合完全的腸內營養對于，此時需要結合腸外營養才能取得更好的效果。

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（收稿日期：2017-06-28 本文編輯：崔建中）endprint